lesions vesiculeuses bulleuses

Lésions vésiculeuses et bulleuses de la muqueuse buccale

Cours pour étudiants de 4 eme annéePathologie bucco-dentaire

2014/2015

Définitions

La bulle : soulèvement circonscrit de l’épithélium, + de 5mm et contenant un liquide clair, ou séro- hématique. très rapidement rompues

Erosions ou Ulcérations.

Bulle Intra-épithéliale

Vésicule

Bulle sous épithéliale

Vésicule:

soulèvement circonscrit de l’épithélium buccal; taille (1 à 2mm).

Les Stomatites Vésiculeuses

• L’existence de lésions vésiculeuses oriente vers une maladie virale. Le diagnostic est difficile à un stade tardif où il existe des érosions avec des enduits fibrineux. La difficulté est majorée par la douleur à l’examen buccal qui souvent impossible à ce stade.

• Le virus responsable s'appelle Herpès Simplex Virus (HSV).Il en existe 2 types:

• Le virus de type 1 (HSV1) responsable de la majorité des herpès situés au dessus de la taille. Il correspond généralement à l'herpès labial, c'est à dire le classique bouton de fièvre.

• Le virus de type 2 (HSV2) correspond le plus souvent à l'herpès génital

La primo infection herpétique : Infection primaire par l’Herpes simplex

il s’agit le plus souvent d’une pathologie pédiatrique (elle domine entre1et 3ans)

La maladie est généralement précédée de prodromes :• Syndrome fébrile modéré à élevé• Céphalées, nausées et vomissements• Douleurs buccales

SémiologieLa primo-infection peut prendre 3 aspects : • Etre totalement asymptomatique

• Forme classique localisée (bouton de fièvre) : Bouquet de lésions vésiculaires souvent ombiliquées, rapidement érosives puis croûteuses. Le regroupement des lésions réalise le « bouquet herpétique ».

• La gingivostomatite aiguë de l'enfant : dans 5 à 10 %, apparition d'une gingivostomatite, douloureuse et fébrile pouvant empêcher toute alimentation.

A l'examen:

• Toute la muqueuse buccale et en particulier les gencives sont érythémateuses, œdématiées, douloureuses et présentent de nombreuses vésicules plus ou moins groupées. de petites érosions fibrineuses

• Hyper sialorrhée et halitose• La présence d’adénopathies satellites douloureuses est constante.• la guérison se fait sans séquelle au bout de 10 à 15 jours

Traitement :

• Aciclovir ( 5 à 10 jours)• Les antalgiques de classe 2 (paracétamol-codéine ) • Antibiothérapie en cas de surinfection (amoxicilline)

– Alimentation liquide ou semi-liquide ou de substitution (Renutryl, Fortimel…)– Xylocaïne gel ou Dynexan 2% en applications endo-buccales ;– Bains de bouche composés, améliorés par l’adjonction d’un flacon de

Xylocaïne à 5%.

Autres

VaricelleLe zonaL’herpangineLe syndrome Min Pieds Bouche

LES STOMATITES BULLEUSES

LES STOMATITES BULLEUSES

Les stomatites bulleuses aigues: 8.1. Stomatites bulleuses non auto-immunes 8.1.1. Érythème polymorphe

8.1.2. Syndrome de Stevens-Johnson 8.1.3. Syndrome de Lyell

8.2. Les Stomatites bulleuses Auto – Immunes 8.2.1. Pemphigus vulgaire 8.2.2. Pemphigoïde cicatricielle

Les épidermolyses bulleuses héréditaires (EB)

ETUDES CLINIQUE

lésions orales et cutanées caractéristiques. Des causes diverses : allergies, prise de médicaments, infection virale,

vaccination mais fréquemment idiopathique et volontiers saisonnier.Ce désordre touche préférentiellement le jeune adulte.

Stomatites bulleuses non auto-immunesÉrythème polymorphe

Les lésions maculeuses ou papuleuses se distribuent de façon symétrique, au niveau des pieds surtout des mains

Ces lésions en « bague » sont pathognomoniques. arrondies de 1 à 2cm de diamètre

centre rouge cyanotique (ou bulleux)une bordure saillante rouge vif

• Ces lésions non prurigineuses durent environs 7jours. Les lésions orales sont de nature bullo ulcéreuses, extensives et diffuses.

Clinique• L’examen endo-buccal retrouve des ulcération post-bulleuses de grande taille, recouvertes

de fibrine, très étendues, à la partie antérieure mais également sur la face interne des joues, le voile et la langue, entravant l’alimentation.

• Une chéilite croûteuse et hémorragique est très fréquente. La rémission spontanée et sans séquelle se fait en 2 à 3 semaines.

Conduite à tenir• Une alimentation liquide ou semi-liquide ou de substitution . • Une hygiène buccodentaire correcte • Traitement local symptomatique:Dans toutes les formes, le

traitement local comprend : – de la Xylocaïne gel en applications sur les érosions ;– des bains de bouche composés ;

• aciclovir• corticoides.

• Syndrome de Stevens-JohnsonC’est une toxidermie bulleuse d’origine médicamenteuse qui donne les

mêmes lésions buccales que l’érythème polymorphe mais plus extensives, plus hémorragiques et pluri-orificielles.

• Syndrome de LyellForme grave du Stevens Johnson, c’est une urgence dermatologique,

responsable d’une détresse cutanée aiguë et d’atteintes viscérales .

Les Stomatites bulleuses Auto-Immunes

• Maladies chroniques survenant en général après 30ans, sans guérison spontanée, évoluant par des poussées aiguës qui réalisent des stomatites invalidantes.

Le pemphigus vulgaire débute chez la plupart des patients par des lésions buccales : bulles donnant rapidement des érosions irrégulières, déchiquetées, rouge foncé, très

douloureuses. La localisation postérieure est classique (palais, voile, sillons gingivo-jugaux postérieurs), mais les gencives, les joues et les lèvres (surtout la lèvre inférieure) peuvent également être atteintes, simulant un érythème polymorphe.

l’atteinte cutanée survient 3à 6 mois après les lésions buccales.

• épithélium nécrotique qui se détache facilement (signe de la pince). Equivalent du signe de Nikolsky

• Le signe de NIKOLSKY consiste en l’apparition d’une bulle au frottage de la muqueuse avec un abaisse langue.

Diagnostic positif : • L'examen cytologique (cytodiagnostic de Tzanck) permet d'obtenir des cellules acantholytiques• La biopsie révèle la présence de bulles intra-épithéliales• L’immunofluorescence directe (IFD) objective des dépôts d’IgG et de C3 au pourtour des

kératinocytes sur toute la hauteur de l’épithélium (donnant un aspect en résille )

Traitement des pemphigus auto-immuns Le traitement se fait en milieu hospitalier repose sur la corticothérapie générale

Traitement des pemphigus auto-immuns Le traitement se fait en milieu hospitalier repose sur la corticothérapie

générale après élimination des contres indications.Traitement d'attaque : prédnisone à la dose de 1,5 à 2 mg/kg/j jusqu'à

blanchiment complet (8-10 semaines). Dans les formes très actives et étendues, on peut utiliser le bolus de corticoïde intraveineux (500 mg à 1 g/j x 3 à 5 jours) puis relais par la corticothérapie per os à la dose de 1 mg/ kg/j.

Traitement d'entretien : une diminution progressive sur plusieurs mois est préconisée, pour aboutir à la dose minimale efficace.

Association d'immunosuppresseurs : azathioprine (Imurel) 100-150mg/j, cyclophosphamide (Endoxan) 50-200 mg/j, Méthotrexate, dans les formes résistantes au traitement corticoïde.

Traitement local : bains antiseptiques quotidiens, antiseptiques locaux, crèmes antibiotiques, dermocorticoïdes, bains de bouche.

Pemphigoïde cicatricielle

• Dermatose atteignant un sujet entre 50 et 70 ans . • Les lésions bulleuses apparaissent autour des organes génitaux et des

orifices faciaux (narinaire, buccal et occulaire)– la muqueuse oculaire est sérieusement atteinte et peut entraîner une cécité.– la muqueuse buccale : elle donne des érosions post-bulleuses de la gencive

attachée, réalisant une gingivite desquamative érosive .Dans certaines formes, il existe une extension à la muqueuse libre.

• L’histologie montre le décollement de l’épithélium sans acantholyse ; le fluide de la bulle ne contient pas de cellules de Tzanck.

Pemphigoïde bulleuse

• C’est la forme la plus fréquente des dermatoses bulleuses auto- immunes cutanées de l’adulte. Elle donne essentiellement des lésions cutanées avec des bulles bien tendues sur peau érythémateuse, associées à un prurit. Il s’agit d’une maladie de la personne âgée de plus de 70 ans. Les lésions buccales sont rarement révélatrices de la pemphigoïde bulleuse. Il s’agit de érosions siégeant principalement sur les joues, le palais mou et la langue ; l’atteinte gingivale est plus rare. Le signe de la pince est négatif.

• Le diagnostic est confirmé par la présence d’IgG ou de C3 le long de la membrane basale à l’étude en IFD d’un fragment biopsique en zone périlésionnelle.

• Il existe des anticorps antimembrane basale circulants.• Le traitement des lésions buccales est celui de la pemphigoïde bulleuse :

corticoides1mg/Kg/j et corticoïdes en topique.