les troubles dys À l’Âge adulte · 2019. 12. 3. · les troubles dys À l’Âge adulte...

LES TROUBLES DYS À L’ÂGE ADULTE

COMPRENDRE ET ACCOMPAGNER

Stéphanie Iannuzzi, psychologue spécialisée en neuropsychologie, CRTLA Toulouse

Isabelle Barry, orthophoniste, CRTLA Toulouse

Lundi 2 et mardi 3 décembre 2019

Journée 1

• Tour de table

• Les troubles neurodéveloppementaux DSM V

• L’évaluation - la démarche neuropsychologique

1.l’efficience intellectuelle

2.Les troubles du langage oral

3.Les troubles psychomoteurs

4.Les troubles du langage écrit

Journée 2

• Etudes de cas

• L’évaluation - la démarche neurospychologique

1. L’efficience intellectuelle

2. Les troubles du langage oral

3. Les troubles psychomoteurs

4. Les troubles du langage écrit

LES TROUBLES

NEURODÉVELOPPEMENTAUX

Les troubles de la communication

Le

bégaiement

Troubles de la

parole

Trouble de la

communication

sociale ou

pragmatique

Troubles du

langage

Troubles de la

communication

Le bégaiement

• Définition:

Trouble de la parole affectant le débit de la parole caractérisé par des répétitions et prolongations

involontaires des sons, syllabes, mots ou phrases, et par des pauses silencieuses involontaires dans

lequel le bègue est incapable de produire un son.

• Symptômes:

✓ le bégaiement clonique

✓Le bégaiement tonique

✓Le bégaiement tonico-clonique

Les troubles (spécifiques) du langage oral

Définition:

‘Troubles dans lesquels les modalités normales d'acquisition du langage sont

altérées dès les premiers stades du développement. Ces troubles ne sont

pas attribuables à des anomalies neurologiques, des anomalies

anatomiques de l'appareil phonatoire, des altérations sensorielles, un retard

mental ou des facteurs de l'environnement’, CIM-10

Prévalence :

✓Tomblin et al. (1997): 3 à 7%

✓Revue de Law et al. (1998): 5,95% 6%

✓Rapport Ringard (2000): 5%

✓Chevrie Muller (2007): 6,7 % des enfants de 3 à 4 ans ont des difficultés en LO

Sex ratio: 3 ♂ pour 1 ♀

Le trouble de la parole

• Prévalence: 2%

• La compréhension verbale est préservée

• Sur le versant expressif, les compétences syntaxiques sont préservées.

• L’enfant présente une incapacité à manipuler les phonèmes normalement acquis à son âge: trouble phonologique avec :

✓Des omissions de phonèmes

✓Des ajouts

✓Des inversions

✓Des assimilations de points d’articulation

✓Des complexifications…

Trouble de la communication sociale

A, Le trouble de la communication sociale est une altération de la pragmatique et est diagnostiqué d'après les difficultés éprouvées avec l'utilisation sociale des communications verbales et non verbales dans des contextes naturalistes; il affecte le développement des relations sociales et la compréhension du discours et ne peut s'expliquer par de piètres aptitudes dans les domaines de la structure des mots et de la grammaire ou le manque de capacité cognitive générale.

B. Les piètres aptitudes pour la communication sociale entraînent des limites fonctionnelles aux communications efficaces, à la participation sociale, à la réalisation scolaire ou au rendement professionnel, pris seuls ou ensemble.

C. Élimination du trouble du spectre de l'autisme (TSA). Le trouble du spectre de l'autisme, par définition, suppose des problèmes de communication pragmatique, mais inclut aussi des modèles de comportement, des activités ou des intérêts restreints et répétitifs qui sont propres au spectre de l'autisme. Par conséquent, la possibilité de TSA doit être écartée pour que le trouble de la communication sociale soit diagnostiqué.

D. Les symptômes doivent être présents depuis la petite enfance (mais il est possible qu'ils se manifestent pleinement seulement au moment où les demandes sociales dépassent les capacités limitées).

Les troubles des apprentissages

dysorthographie

Troubles des

apprentissages

Dyslexie dyscalculie

Les critères diagnostiquesA. Le patient a eu des difficultés persistantes dans l’acquisition de la lecture, l’écriture, l’arithmétique ou les capacités de raisonnement mathématiques au cours de la scolarité. Le patient doit présenter au moins un des huit éléments suivants:- une lecture incorrecte, lente ou nécessitant des efforts importants

- Une difficulté à comprendre ce qui est lu

- Une mauvaise orthographe

- Une mauvaise expression écrite (erreurs grammaticales, et de ponctuation, manque de clarté…)

- Des difficultés à se souvenir des faits arithmétiques

- Calculs arithmétiques inexacts ou lents

- Raisonnement mathématique inefficace ou inexact

- Évitement des activités nécessitant d’écrire, de lire, d’épeler ou de calculer

B. Les compétences actuelles dans un ou plusieurs de ces domaines académiques sont bien en dessous de la moyenne des enfants du même âge (< - 1,5 DS/moyenne) sur la base de tests standardisés.

C. Les difficultés d’apprentissage ne sont pas explicables par un trouble du développement intellectuel, par un retard global du développement, par des troubles neurologiques sensoriels ou par des troubles moteurs.

D. En l’absence d’outils, ou d’aides qui permettent à l’individu de compenser ses difficultés, ses troubles interfèrent de façon significative avec la réussite scolaire, la performance au travail et les activités de la vie quotidienne.

La dyscalculie

Définition:

« Trouble des compétences numériques et des habiletés arithmétiques qui se manifeste chez des enfants d ’intelligence normale qui ne présentent pas de déficits neurologiques acquis » Temple 1992

- Difficultés dans la maîtrise du sens du nombre (représentation de la quantité)

- Difficultés d’acquisition des faits mathématiques (tables d’opération) ou du calcul élémentaire (stratégies immatures : Objets > Doigts > verbal > mental)

- Difficultés à manipuler le code arabe et le code verbal

- Difficultés de raisonnement mathématiques (concepts, problèmes)

Sex ratio: 1/1 Prévalence: 3, 6 à 7, 7%

La dyslexie-dysorthographie

Définition

« La dyslexie est un trouble manifesté par une difficulté à apprendre à lire,

malgré un enseignement conventionnel, une intelligence adéquate et un bon

environnement socioculturel. Elle est dépendante de troubles cognitifs

fondamentaux qui sont souvent d’origine constitutionnelle. »

World Federation of Neurology (1968)

sex ratio: 4 ♂ pour 1 ♀

Prévalence: 6 à 8 % population

Les dyslexies développementales

La dyslexie dysphonétique, phonologique (70%)• Atteinte de la voie d’assemblage

• Voie d’adressage préservée

• Incapacité à lire des mots nouveaux, des non mots

• accès au sens relativement préservé

La dyslexie de surface, dyséïdétique (rare)• Atteinte de la voie d’adressage, incapacité à lire des mots irréguliers

• Voie d’assemblage préservée

• Lenteur de déchiffrage ++++

• Non accès au sens

La dyslexie mixte

Les troubles moteurs

T.D.CMouvements stéréotypés

Tics

Le trouble de l'acquisition de la coordination

A. L’acquisition et l’exécution d’habiletés motrices coordonnées sont nettement au-dessous du

niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet et en dépit d’occasions

d’apprentissage et d’utilisation de ces habiletés. Les difficultés se traduisent par de la

maladresse (p. ex. laisser tomber ou heurter des objets) ainsi que de la lenteur et de l’imprécision

dans l’exécution des habiletés motrices (p. ex. attraper un objet, utiliser des ciseaux ou des couverts,

écrire, faire du vélo, pratiquer une activité sportive)

B. Le déficit en habiletés motrices du critère A interfère de façon significative et persistante avec

les activités de la vie courante appropriées à l’âge chronologique (p. ex. soins et entretien de soi)

et a des conséquences sur la réussite scolaire, les activités préprofessionnelles et

professionnelles, les loisirs et les jeux

Le trouble développemental de la coordination

C. Le début des symptômes se situe dans la première enfance

D. Le déficit en habiletés motrices n’est pas mieux expliqué par une déficience intellectuelle ou

un déficit visuel et n’est pas dû à affection neurologique affectant les mouvements (p. ex.

paralysie cérébrale, dystrophie musculaire, trouble dégénératif)

LE TROUBLE D’ATTENTION/

AVEC HYPERACTIVITÉ

(TDA/H)

L’inattention

1. Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités

2. A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux

3. Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement

4. Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles

5. A souvent du mal à organiser son travail ou ses activités

6. Souvent, évite, a en aversion ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu

7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités

8. Souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus extérieurs

9. A des oublis fréquents dans la vie quotidienne

Hyperactivité-impulsivité

1. Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège

2. Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis

3. Souvent, court ou grimpe partout dans des situations où cela est inapproprié

4. A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir

5. Est souvent sur la “brèche” ou agit souvent comme s’il était “monté sur ressorts”

6. Parle souvent trop

Impulsivité

7. Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée

8. A souvent du mal à attendre son tour

9. Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).

Critères diagnostiques

A. Présence de (1) ou de (2)(1) 6 items/9 de la série Inattention

(2) 6 items/9 de la série Hyperactivité/impulsivité

5 pour les grands adolescents ou les adultes

B. Plusieurs symptômes I ou HI présents avant 12 ans

C, Symptômes présents dans au moins deux types d’environnement différents (maison, école ou travail, amis ou proches, etc.)

D. Altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel

E. Diagnostic différentiel avec Schizophrénie ou autre trouble psychotique, pas mieux expliqué par autre trouble mental (thymique, anxieux, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication par une drogue ou sevrage)

Types TDA/H

• TDA/H mixte : Critères A1 et A2 sur les six derniers mois

• TDA/H type inattention prédominante : Critères A1 sur les six derniers mois mais pas les critères A2

• TDA/H type hyperactivité/impulsivité prédominante : Critères A2 sur les six derniers mois mais pas les critères A1

• En rémission partielle quand l’ensemble des critères existaient précédemment mais ne sont plus présents en totalité et que l’altération existe

• Sévérité : légère, modérée, sévère

EVALUATION DES TROUBLES

SPÉCIFIQUES DU LANGAGE ET DES

APPRENTISSAGES

Entretien initial• Indispensable

• Aborde l’histoire du trouble:

• Âge des premiers symptômes

• Parcours scolaire et professionnel (niveau d’études, redoublement,

aménagements, vécu scolaire, …)

• Symptômes actuels (poser des questions précises)

• Sommeil

• Alimentation

• Relations aux autres

• Antécédents médicaux

• Grossesse et accouchement

• Antécédents familiaux

• Centres d’intérêts

• ….

Questionnaires

• Utilisation de questionnaires spécifiques normés

• Attention/ Fonctions exécutives

• Motricité

• Dépression

• Anxiété

• Qualité de vie

• ….

TESTS NORMÉS ET VALIDÉS

EVALUATION INTELLECTUELLE:

POURQUOI, POUR QUI,

COMMENT?

Intérêts de l’évaluation intellectuelle

4 grandes fonctions remplies par l'évaluation intellectuelle

(J. Grégoire 2009)

1. Le diagnostic de certains troubles

= critère de diagnostic différentiel

• Déficience intellectuelle (QIT < 70)

• Troubles des apprentissages (exclusion d'une déficience intellectuelle)

Intérêts de l’évaluation intellectuelle

2. Prédire les performances futures, et donc la réussite scolaire/

professionnelle

Identifier les difficultés du patient et les compétences préservées = profil du patient

Obtention d’un indicateur global du fonctionnement mental

• Efficience cognitive actuelle => prédictions

• corrélations (Zimmerman et Woo-Sam, 1997)

➢ QIT et lecture = 0,54

➢ QIT et mathématiques = 0,64

• compréhension écrite liée au niveau intellectuel (Caroll, 1993)

Intérêts de l’évaluation intellectuelle

3. Fournir des informations cliniques

• mise en œuvre de processus cognitifs, de comportements et de

réactions émotionnelles

• Patient réservé / à son aise

• Regard fuyant ou bon contact oculaire

• Jugement sur le niveau de langage (expression - compréhension)

• Qualité de la concentration (contrôle, fatigue)

• Réactions face aux réussites et aux échecs (émotionnelles, motrices)

• Utilisation de stratégies compensatoires

• Intérêt et motivation pour la tâche

• …

Intérêts de l’évaluation intellectuelle

4. Répondre à un besoin administratif

• déterminer le degré du handicap et les aides à envisager

• ex. dossier MDPH, demande AVS, orientation scolaire, aménagements pédagogiques ou

professionnels, …

Intelligence: définitions

• "L'intelligence est la capacité complexe ou globale d'un

individu d'agir en fonction d'un but, de penser

rationnellement et d'avoir des rapports efficaces avec son

environnement." Weschler, 1944

• "La flexibilité, l'adaptation à des conditions changeantes

dans l'environnement sont sans doute des finalités de

l'intelligence. […] Plus banalement, l'intelligence est la

faculté de comprendre". M. Habib, 2014

Stabilité de l’intelligenceNiveau intellectuel = caractéristique stable au cours du temps

=> valeur prédictive du QI

• Stabilisation progressive au cours du temps

• Corrélations entre mesures durant l'enfance et mesure à 18 ans (Bayley, 1949)

atteignent un plafond vers 8-9 ans

corrélations entre mesures à

1 et 18 ans = 0,25

4 et 18 ans = 0,66

7 et 18 ans = 0,81

9+ et 18 ans = [0,87 ; 0,93]

(Résultats confirmés par d'autres études ultérieures)

Facteurs d’influences

• Facteurs génétiques -> influence démontrée par plusieurs

études

• Corrélation chez jumeaux monozygotes

• Vivant ensemble = +0,86

• Vivant séparément et milieux différents = +0,73

• Corrélation entre frères et sœurs ou dizygotes

• Vivant ensemble = +0,45

• Vivants séparément = +0,40

• Corrélation entre ½ frères ou sœurs vivant ensemble = +0,20 à

+0,30

Facteurs d’influences

• Facteurs environnementaux

• Comparaison enfants ghettos urbains vs périphérie périurbaine

• Régression de 5 points en moyenne indépendante du poids de

naissance, du QI de la mère, de son statut marital ou son niveau

scolaire

Breslau et coll. 2001

Facteurs d’influences

• Influence conjointe des deux facteurs

• Étude chez enfants adoptés en tenant compte du statut socio-

économique des parents biologiques et des parents adoptifs

Les échelles d’intelligence

• Les tests de QI permettent :

• de mettre le patient dans certaines situations qu'il serait difficile

d'observer en milieu écologique.

• d'obtenir une évaluation objectivée du fait de la standardisation du

test. Les résultats du patient sont comparés à ceux des individus

de sa classe d'âge.

• Nombreuses épreuves qui mesurent une diversité

d'aptitudes et de processus impliqués dans l'activité

intellectuelle.

Les échelles d’intelligence

• Par définition, la répartition du QI dans la population est homogène et

continue.

• Répartition suit la courbe en cloche

Les échelles d’intelligence

• Important d’utiliser la dernière version d’une échelle

• Risque de sur-évaluation avec une version plus ancienne (effet Flynn)

• Flynn 1984 -> entre 1932 et 1978, QI moyen des étasuniens a augmenté de 13,8 points

• Progression plus marquée sur les épreuves de raisonnement inductif non verbal (type

matrices de Raven)

Quid aujourd’hui??

Les échelles d’intelligence

• Offrent une standardisation des procédures de passation et de cotation ->

diminuent les biais de jugement

• Importance du respect

• des énoncés des questions

• du matériel

• des limites de temps

• des critères de cotation

• Et de fournir de bonnes conditions de passation

Les échelles de Wechsler

WPPSI IV

2a6m- 7a7m

WISC V

6a – 16a11m

WAIS IV

16a – 89a

WNV

4a – 21a11m

WAIS IV

• Version française 2011

• 10 subtests principaux et 5 supplémentaires

• 4 indices + une échelle totale

WAIS IV: normalisation

• Scores standardisés: moyenne = 100 et ET=15 pour les indices

< 70 => Inférieur à la norme (déficitaire)

70 à 79 => Limite faible

80 à 89 => Moyenne inférieure

90 à 109 => Moyenne

110 à 119 => Moyenne supérieure

120 à 129 => Limite supérieure

> 130 => Supérieur à la norme

WAIS IV: normalisation

• Notes standards de 1 à 19 (moyenne = 10, ET=3)

1 à 6 => déficitaire

7 => faible

8 à 12 => moyenne

13 => fort

14 à 19 => supérieur

Interprétation: 4 étapes

• Evaluer la validité du protocole

• Interpréter le QI total

• Interpréter les indices

• Interpréter les notes standard aux subtests

WAIS IV

Echelle Totale

Indice de compréhension verbale

Subtests principaux

Similitudes

Vocabulaire

Information

Subtest supplémentaire

Compréhension

Indice de Raisonnement Perceptif

Subtests principaux

Cubes

Matrices

Puzzles visuels

Subtests supplémentaires

Balances (16 – 69 ans)

Complètement d’images

Indice de Mémoire de travail

Subtests principaux

Mémoire des chiffres

Arithmétique

Subtest supplémentaire

Séquence Lettres-Chiffres (16-69 a)

Indice de Vitesse de Traitement

Subtests principaux

Symboles

Code

Subtest supplémentaire

Barrage (16 -69 ans)

Indice de Compréhension Verbale

Similitudes: « En quoi sédentaire et nomade se ressemblent? »

Vocabulaire

Information: « Comment appelle-t-on des animaux qui pondent des œufs? »

(Compréhension): « Pourquoi est-il important que les médecins soient tenus au

secret professionnel? »

Indice de Raisonnement Perceptif

Cubes

Matrices

Puzzles visuels

(Balances)

(Complètement d’images)

Indice de mémoire de travail

Mémoire des chiffres

Arithmétique: « Line court chaque jour, du lundi au

vendredi, pendant 22 minutes. Le samedi, elle court

pendant 30 minutes. Pendant combien de temps court-elle

en tout?

(Séquences lettres-chiffres)

Indice de Vitesse de Traitement

Symboles

Code

(Barrage)

LES TROUBLES SPÉCIFIQUES

DU LANGAGE ORAL

Les dysphasies

La communication

La communication

Verbale

(langage)

réceptive

expressive

Non verbale

(regard, gestes, postures…)

réceptive

expressive

Les troubles spécifiques du langage oral

Le versant réceptif

• Un trouble de la discrimination

• Un trouble de la compréhension lexicale

• Un trouble de la compréhension syntaxique

• Un trouble de la compréhension du langage élaboré

(ampoule ? Il tombe des cordes ?

Merci d’être arrivé à l’heure ? )

Le versant expressif

• Hypospontanéité verbale

• Trouble phonologique

• Trouble de l’évocation lexicale

• Agrammatisme – dysyntaxie

• Dissociation automatico-volontaire

L’évaluation du langage oral

Le versant réceptif

• La discrimination perceptive

• Le stock lexical passif

• La compréhension syntaxique pure

• La compréhension du langage élaboré

Le versant expressif

• La phonologie

• Le stock lexical actif et sa disponibilité

• L’encodage syntaxique

• L’organisation du discours

Le lexique• Une évaluation quantitative

▪ Désignation (compréhension

▪ Dénomination (expression)

• Une évaluation qualitative

▪ Fluence phonétique

▪ Fluence sémantique

Le langage élaboré• Homonymes: Assurancetourix est le … du village

Le boucher met une … autour du rôti.

• Langage figuratif : passer à travers les mailles du filet

Se coucher avec les poules

• Incongruités: ‘les français dépensent toujours plus pour leurs animaux à quatre pattes:

chiens chats, oiseaux, poissons’

• Inférences:

PELEA

La phonologie

La répétition de non-mots La dénomination rapide

L’encodage syntaxique

Reformulation de phrasesComplétude de phrases

Compréhension/expression

Le récit

Tble du dvpmt du langage oral

Affections

neurologiques

acquises (aphasies)

Surdité

Troubles du spectre

autistique

Carences

affectives

Retards globaux

du développementTroubles spécifiques

du développementdu langage oral

La question de la persistance

TSLO

• Manchester Longitudinal Study(Conti-Ramsden & Durkin,

2010)• 242 enfants accueillis dans des « unités de langage » (UK)• Age de 7 ans • Suivi longitudinal avec évaluation à 8 ans (234), 11ans (200), 14 ans

(130) et 16 ans (139)

Rice, 2012

Conséquences Académiques –Professionnelles

TSLO

Conti-Ramsden & Durkin, 2010

A l’adolescence (Adolescence) Difficultés de lecture

chez l’enfant TSLO à 16ans

Variables prédictives : le langage oral

puis le QI non verbal

• À l’âge Adulte (Adulthood)(Johnson et al., 2010)

– 112 avec Speech/LanguageImpairment, 20 ans

– Suivi longitudinal avec diagnostic à 5ans et réévaluation à 12a, 19a et 25a

• 76% seulement études secondaires contre 92 % population contrôle

• Niveau socioéconomique plus faible par rapport au groupe contrôle

– Emplois majoritairement dans des domaines exigeant un niveau de maitrise de langue ou d’alphabétisation moins élevé

Conséquences Socio-émotionnelles

• A l’adolescence (Adolescence) (Conti-Ramsden & Durkin, 2010) : • 32 % des adolescents ont des

difficultés pour relations amicales isolées

• 4 % des adolescents ont des troubles émotionnels isolés

• 7% des adolescents ont des difficultés pour relations amicales et troubles émotionnels

• 57 % des adolescents: aucun des 2 troubles

TSLO

• À l’âge Adulte (Adulthood) (Clegg et al., 2005)

– 17 SLI suivi longitudinal 10a, 13a, 24 a 30a

– Déficit théorie de l’esprit

– Faiblesse dans les relations amicales ou amoureuses

– Dépendance vis à vis des parents

– % plus important de chômage et de période plus de 2ans sans emploi

– Augmentation risque pathologies psychiatriques

Conti-Ramsden & Durkin, 2010

LE TROUBLE

DÉVELOPPEMENTAL DES

COORDINATIONS

Définitions

❖ Trouble du neurodéveloppement

❖ Caractérisé par des déficits dans l’acquisition et l’exécution de bonnes

compétences de coordination motrices

❖ Il se manifeste par :

▪ de la maladresse

▪ de la lenteur dans les tâches motrices

▪ de l’imprécision dans les tâches motrices

❖ interfèrence avec les activités de la vie quotidienne

Définitions

• « Ces troubles ne s’accompagnent pas de retard intellectuel, de

maladie neurologique acquise ou congénitale. S’il existe un retard

mental, les difficultés motrices dépassent alors celles

habituellement associées à celui-ci »

Terminologie

2 approches

• Une approche générale, centrée sur la notion de coordination: maladresse à

la réalisation des gestes (retard psychomoteur, maladresse à la manipulation

d’objet, difficultés en sport, en écriture….)

• Une approche cognitive qui prend en compte non seulement l’exécution du

mouvement mais aussi la maîtrise de son objectif. Le trouble de la réalisation

gestuelle est secondaire alors à des difficultés dans la programmation,

l’agencement, l’assemblage, et l’organisation spatio-temporelle des

gestes volontaires

Manifestations au quotidien

Difficultés pour:

❖ Habillage (boutonner, fermetures éclairs, endroit/envers, …)

❖ se brosser les dents

❖ se moucher

❖ se peigner les cheveux

❖ attacher ses chaussures

❖ utiliser les couverts

Manifestations dans les apprentissages

Difficulté pour

❖ le graphisme

❖ l’utilisation des outils scolaires qui sollicitent la motricité fine (ciseau, règle,

gomme, compas)

❖ organiser son cartable, son casier et ses cahiers

❖ Travailler au même rythme que les autres

❖ Organiser le calcul écrit

❖ la gestion du temps

Manifestations dans les loisirs

Difficulté pour apprendre toute nouvelle activité qui a une composante motrice

❖ vélo

❖ Natation

❖ Corde à sauter

❖ Danse

❖ Balançoire

Nécessité de beaucoup d’entraînement, de répétitions et de comprendre la

tâche une étape à la fois afin de la maîtriser.

Manifestations globales

❖ Maladresse: trébuche, fait tomber des objets, se cogne, etc.

❖ Fatigabilité

❖ Evitement des tâches motrices

❖ Tendance à s’isoler

❖ Mode de vie sédentaire

❖ Lenteur

❖ Estime de soi

❖ Obésité

Chez l’adulte

Difficultés pour:

❖ La conduite

❖ La cuisine

❖ L’utilisation des outils, des objets du quotidien

❖ L’organisation du quotidien (gestion des comptes, etc. )

❖ La gestion du temps

❖ Dépression

❖ Anxiété

La question de la persistance ?

• A l’adolescence (Adolescence)

(Losse et al., 1991)

• 17 enfants entre 15 & 17a

• Suivi longitudinal de 10

ans (6a à 16a)

• Faibles coordinations

motrices

• À l’âge Adulte (Adulthood)

(Cousins & Smyth, 2003)

– 19 adultes, 18 à 65 ans

• Lenteur et variabilité dans

l’exécution des gestes

• Difficultés dans l’exécution >

planification

• Motricité globale plus affectée

que la motricité fine

• L’importance des difficultés

motrices prédit la capacité à

conduire une voiture

TDC

Conséquences Académiques –Professionnelles ?

• A l’adolescence (Adolescence)

(Kirby et al., 2008) • 79 de 16 à 25a: dont 24 DCD

& 32 DCD + DD

• Groupe DCD :

• Plus de difficultés pour l’écriture

• Plus de difficultés au niveau organisationnel

• Plus grande dépendance vis à vis des parents

• Moins orientation vers sciences humaines, physiques et santé

• À l’âge Adulte (Adulthood)

(Kirby et al., 2013)

– 57 DCD adultes de 16 à 65a

• Comparaison DCD avec et sans travail

• Groupe DCD sans travail : score Adult DCD Check listplus élevé

• Groupe sans travail: Niveau plus faible de satisfaction autodéclarée de qualité de vie

TDC

Conséquences Socio-émotionnelles ?

• À l’âge Adulte (Adulthood)

(Hill & Brown, 2013):

– A l’âge adulte (18 à 59a) à partir de questionnaires (STAI & BDI)

– 2 groupes : 36 DCD & 49 TA

– Plus de signes d’anxiété et/ou de dépression par rapport à la population générale

– Tout en tenant compte du niveau d’activité physique de la semaine

TDC

Skinner & Piek, 2001

Egalement des conséquences Médicales ?

TDC

Revue systématique

de 40 études: • Plus de risque surpoids et obésité (Zhu et al., 2011)

• Capacité cardio-respiratoire moindre (Faught et al., 2005)

• Diminution force musculaire et endurance (Cantell et al.,

2008)

• Capacité anaérobique moindre et moins de puissance explosive (Hands 2008; Hands & Larkin, 2006)

• Niveau plus faible d’activité physique (Bouffard et al., 1996;

Castelli & Valley, 2007, Baerg, 2011)

Bilan motricité

• Motricité générale

• Motricité manuelle

• Graphisme et écriture

MABC 2• Enfants de 3 à 16 ans (3 versions)

• + Questionnaire pour les 5 – 12 ans

• 3 domaines évalués:

Bilan repères spatio-temporels

• Domaine spatial

• Repères spatiaux :devant/derrière, dessus/dessous, entre…

• visuo-spatial : orientation et direction

• visuo-construction : en 2 et 3 dimensions

• Domaine temporel

• Connaissance et manipulation des repères temporels

Journée 2

• L’évaluation - la démarche neurospychologique

1. l’efficience intellectuelle

2.Les troubles du langage oral

3.Les troubles psychomoteurs

4.Les troubles du langage écrit

• Les études de cas

LES TROUBLES SPÉCIFIQUES DE LA

LECTURE ET DE L’ORTHOGRAPHE

Les dyslexies-dysorthographies

Que se passe-t-il quand ?

Un enfant :

- normalement intelligent

- Scolarisé et stimulé

- Entouré familialement

- Sans trouble sensoriel

- Sans affection neurologique

- Sans trouble psychologique

n’apprend pas à lire ?

Normo lecteur dyslexique

Les signes d’appel

▪ Un trouble de la conscience

phonologique

▪ Un trouble de la dénomination

rapide

▪ Un trouble de la mémoire de

travail verbale

▪ Souvent un lexique insuffisant, un défaut

d’élaboration syntaxique

EVALAD

outil d’évaluation lycée-adultes

Troubles associés

Langage oral

• Conscience phonologique

• Mémoire verbale

• Dénomination rapide

Attention

Langage écrit

Lecture

• Mots irréguliers

• Non-mots

• Mots réguliers

• Définition d’homophones

• Lecture de texte

dictée

• Mots irréguliers

• Non-mots

• Mots réguliers

• Dictée de texte

La dénomination rapide d’images

La mémoire verbale

Mémoire de travail verbale

Empan endroit Empan envers

3729 9238

1658 7517

25361 63184

47829 85163

983572 493257

815839 973514

4527132

5398674

Mémoire à long terme sémantique

Apprentissage/rappel

Mots Récit

Étoile

Téléphone

Stylo

Immeuble

Sucre

Coton

Casquette

Rivière

Clé

Bouquet

Moineau

tabouret

L’attention

L’attention auditivo-verbale L’attention visuelle

Les stratégies de lecture

▪Indice de correction

▪Indice de précision

▪Indice de vitesse

leximétrie

Les homophones lexicaux

Thym/teint

Plinthe/plainte

Dessin/dessein

Foi/foie

Penser/panser

Mythe/mite

La compréhension écrite

Transcription

Mots réguliers Mots irréguliers Pseudo-mots

Bienveillance moelle raptule

Aiguiser estomac brocrin

Correspondance chorale charple

Bruyamment automne spongarde

Prestige oignon grosille

Capsule dixième cassodi

Insecte dixième mordure

Témoignage alcool frantolise

Obscurcir solennel piontage

Naturellement examen forpichon

Transcription

La question de la persistance ?

DD

Shaywitz 2003

• À l’âge Adulte (Adulhood) (Undheim, 2009):

– 21 adultes de 23 ans

– Suivi longitudinal depuis

l’âge de 10 ans -

Evaluation à 16a puis 23a

– Persistance d’un déficit au

niveau de la lecture, de

l’orthographe , de la

lecture de non mots

– Précision > Vitesse

Conséquences Académiques –Professionnelles

DD

• À l’âge Adulte(Adulthood)(Olafsson et al., 2015)

– 50 dyslexiques entre 19a et 49a

– La majorité des dyslexiques compensent leurs difficultés

– 2 domaines plus en difficultés : prise de notes en cours et la lecture dans une langue étrangère

– Plus de la moitié atteignent un niveau d’études normal par rapport à la moyenne nationale

– 1/5 nécessite un période d’apprentissage plus longue

• De l’Adolescence à l’âge Adulte

(Maughan et al., 2009)

– 42 adolescents entre 14a et 15a

– Réévaluation entre 44a et 45a

– Corrélation étroite entre les compétences en orthographe à 14a et à 44a : Stabilité du déficit

– Prédiction du niveau d’orthographe : niveau à l’adolescence, niveau social de la famille, l’exposition à la lecture.

Conséquences Socio-émotionnelles

DD

• À l’âge Adulte (Adulthood)

(Wilson et al., 2009)

- 2 à 5 fois plus de problèmes de

santé mentale lorsqu’on compare

adultes de 15 à 44a avec ou sans

difficultés d’apprentissages

- Notamment : anxiété, dépression

, idées suicidaires et consultation

d’un professionnel pour santé

mentale ou dépendance (alcool,

drogues)

• A l’adolescence (Adolescence) (Goldstonet al., 2007)• Comparaison de 2 groupes de

94 adolescents de 15a avec bon ou faible niveau de lecture

• Présence d’une fréquence plus élevée de troubles anxieux ++ et dépressifs

• Persiste après contrôle pour symptômes de TDAH

Réunion Société Européenne de Neurologie Pédiatrie

Vaivre-Douret, 1999

3- Les troubles ont ils des conséquences Socio-

émotionnelles?

• Réponse : OUI

100

ETUDE DE CAS

TSLO-TACLouis Navid – 18 ans

Scolarité et soins

Maternelle:

- difficulté à démarrer repérée dès la PSM

- rééducation orthophonique 3 x/Sem (MSM)

- Rééducation en psychomotricité 1x/sem

Primaire:

- CP redoublé, demande de l’enseignante d’une orientation IME

- CE1 et CE2 + classe de langage à Purpan (4 x RO; 2 x RPM)

Suivi neurospychologique

1ère Consultation neuropédiatrique pour manifestations absences + tble du

développement en juillet 2002 à 4 ans 8 mois

• EEG ( Juil 02): RAS

• 1ère évaluation neuropsy (nov 02)

✓ QIV: 95, QIP: 64

✓ Tble du LO, expression< compréhension - dyspraxie verbale ?

✓ Retard psychomoteur homogène

• EEG sommeil (dec 02): RAS

• Cycle glycémique (mars 03): RAS

• : TSLO expressif

2nde évaluation en juillet 2004 6 ans 8 mois

Bilan orthophonique

Capacités réceptives

- Lexique conceptuel passif: - 5 DS

- Morphosyntaxe: 9/19

Capacités expressives

- Praxies bucco-faciales: - -

- Phonologie: < - 3 DS

- Lexique: - 2 DS, temps de latence ++

- Syntaxe: 9/19 en dirigé

Des éléments dysyntaxiques dans le spontané: féminin et pluriel morphologiques, prépositions spatiales, pronoms compléments, voix passive, flexions verbales irrégulières du présent…

Bilan psychomoteur

• trouble de l’attention

• des difficultés de graphisme

• Trouble de la coordination

• Trouble de l’équilibre

Bilan du langage oral- écritentrée sur la classe à 7 ans 9 mois, CP redoublé

Langage oral

Capacités réceptives

- Discrimination perceptive +

- Lexique passif: 7/19

- Morphosyntaxe: p.10-25

Capacités expressives

- Praxies bucco-faciales –

- Phonologie: – 3 DS

- Lexique: 6/19, temps de latence ++

- Syntaxe: 9/19 en dirigé

Les ruptures de structures sont fréquentes avec de nombreuses conduites de recherche. Les éléments dysyntaxiques, discrets dans un échange spontané, s’intensifient dans le récit.

Langage écrit

Métaphonologie

- Inversion syllabes impossible

- Perception 1er phonème : - 1 DS

Lecture

- Syllabes simples : 3/10 (uniquement CV)

- Syllabes complexes: impossible

- En adressage: papa, maman, maison, chat, et, avec,

dans, est, des, un, le, la, une, école

Bilan du langage oral- écrit2 années/classe - 9 ans 7 mois, fin CE2

Langage oral

Capacités réceptives

- Discrimination perceptive +

- Lexique passif: +

- Morphosyntaxe: +

Capacités expressives

- Praxies bucco-faciales: +

- Phonologie: +

- Lexique: - 1/ - 2 DS, temps de latence +

- FLP: - 2 DS FLS: +

- Syntaxe: 11/19 en dirigé

Les reformulations et les ruptures de structures sont moins fréquentes mais Louis-Navid a toujours du mal à démarrer son récit. On ne note plus de réelles déviances dans le discours spontané.

Langage écrit

Métaphonologie

- Suppression phonème initial : +

- Fusion de phonèmes: +

Lecture

- Assemblage: - 2 DS

- Adressage: - 1/ - 2 DS

- Leximétrie: - 2 DS

- Compréhension: - 1 DS/CE1

Transcription

- Assemblage: - 2DS

- Adressage: - 2 DS

Bilan psychomoteur initial

• 6 ans 8 mois

• CP

• Ambidextre (questionnaire d’Oldfield)

• Motricité: (Batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant, ABC

movement)

• Score de dégradation = 25 (soit – 4,4 DS)

• Motricité manuelle=7 (inf centile 5)

• Coordination oculomanuelle=6 (inf centile 5)

• Coordination générale et équilibre=12 (inf centile 5)

•

Bilan psychomoteur initial

Dextérité manuelle (Purdue pegboard)

Main droite = 7, soit – 1,9 DS

Main gauche = 7, soit – 1,9 DS

Deux mains = 5, soit – 2,4 DS

Ecriture

« La prise du stylo est réalisée à gauche, avec une prise tripodique

(index cassé) qui paraît stable.

On remarque des difficultés dans la maîtrise de l’instrument.

La qualité de l’écriture est très mauvaise car certaines formes de

lettres ne sont pas automatisées»

Bilan psychomoteur initial

Attention soutenue (test de barrage du Thomas)

Score total = 51, soit – 1,6 DS

progression pas structurée (picorage) mais enfant très appliqué

beaucoup d’oublis

Attention sélective (test Jour/Nuit de Diamond)

Non interprétable : automatisme jour/nuit sans tenir compte de la consigne.

Attention sélective (test du Tapping)

« Les résultats sont mauvais mais on peut les attribuer soit à de l’impulsivité soit à l’oubli de la consigne »

Bilan psychomoteur 27 ans et 10 mois

Niveau moteur (Batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant, ABC movement)

Score de dégradation = 24 (inférieur au centile 5)

Motricité manuelle=10

Coordination oculomanuelle=4,5

Coordination générale et équilibre=9,5

« On retrouve des difficultés au niveau de la motricité manuelle, avec une

incapacité dans les séquences motrices et une absence d’amélioration avec

les essais. Dans l’interception de balle, on remarque un retard de fermeture

de la main, l’objet étant souvent intercepté avec le corps. L’enfant est plus

habile avec la main droite pour rattraper une balle. On remarque une

importante variabilité dans le lancer. L’équilibre statique est stable, ce qui

n’est pas le cas de l’équilibre dynamique. Le saut est incoordonné, immature

et mal contrôlé »

Bilan psychomoteur 2

Dextérité manuelle (Purdue Pegboard)

Main droite : 11 (-0,5 ET)

Main gauche: 12 (-0,7 ET)

2 mains : 13 (+2,4 ET)

Ecriture

« La prise du stylo est réalisée à gauche, avec une prise intermédiaire, ce qui est gênant car le modèle est caché.

L’écriture est de très mauvaise qualité, la trace est fluctuante, les espaces inter-mots mal respectés, les lettres hypertrophiées, la formation de certaines lettres ne semble pas bien intégrées. La fréquence d’inscription est de 11 lettres par minutes (<1er quartile) »

Bilan psychomoteur 2

• Visuoconstruction (Figure de Rey)

Score total = 15,5, inférieur au centile 10

Temps total = 50s

• « La figure comporte des déformations (le triangle est cabossé et mal

reproduit), les intrications mal perçues et le traits très imprécis »

Bilan psychomoteur 38 ans et 5 mois

Traité par ritaline (pris lors du bilan)

Niveau moteur (Batterie d’évaluation du mouvement chez l’enfant, ABC movement)

Score de dégradation = 13,5, soit – 1,5 DS

Motricité manuelle=8 (inf au centile 5)

Coordination oculomanuelle=0,5

Coordination générale et équilibre=5 (entre centile 5 et 15)

« On retrouve encore des difficultés dans la réalisation de séquences motrices orientées. Les gestes de motricité fine sont lents, et on retrouve une dégradation avec les essais. On remarque une progression dans les capacités de contrôle graphique, et dans les habiletés de balles (notamment pour l’interception), et pour l’équilibre statique. Il reste quelques difficultés au niveau de l’équilibre dynamique et des coordinations (saut peu ample, pieds mal synchronisés). A noter quelques difficultés pour le saut à cloche pied à gauche »

Bilan Psychomoteur 3

Bilan d’évolution de l’écriture

La vitesse est faible soit 60 lettres en 5 minutes, ce qui correspond à –

2 DS.

Le score qualitatif est de 21 points, soit – 1,3 DS

« Toutes les lettres sont maintenant bien formées, non ambiguës et reconnaissables.

Il existe encore des difficultés spatiales avec un maintien de la ligne un peu difficile, une

marge inclinée. Par ailleurs on trouve une variabilité encore importante au niveau

des lettres, des liens interrompus entre chacune de celles-ci »

Suivi et scolarisationOrientation au CESDDA

- Primaire en classe annexée

- Entrée au collège en classe annexée avec deux ans de retard

CFG (brevet simplifié) obtenu à 16 ans.

- Entrée au lycée agricole La Cadène + suivi au CESDDA car anxieux, difficultés de mémorisation

La Cadène + CESDDA

CAP horticole en 2 ans.

Cette année CAP paysagiste en cours

- A pris confiance en lui, a acquis la LSF

- contact ++ avec les adultes, sert de médiateur avec les jeunes; participe aux activités de l’internat sans y être inscrit.

- a acquis anglais/espagnol en compréhension mais ne le parle pas.

- Intégré au projet Handisport en athlétisme car a souvent besoin d’un 2nd démarrage.

A 18 ans

Des difficultés persistantes

• Les quantités, l’espace et le temps, l’argent

ne sont pas maîtrisés

• Les changements sont source d’anxiété

(terminer une activité, en commencer une

autre)

• La mémorisation

• L’organisation (ex: trajet en bus à prévoir)

Les projets

• Demande RQTH en cours

• Projet d’emploi à la mairie de Toulouse

(paysagiste)

• Projet: indépendance (domicile, travail) qui

sera travaillée avec le CESDDA

ETUDE DE CAS TSLEPaul – 23 ans

Anamnèse

• Né à terme, pas de complications particulières dans la petite enfance

• Acquisition correcte de la motricité générale et du langage oral

• Bon déroulement de la scolarité maternelle

• Échec de l’apprentissage de la lecture au CP, redoublement

• Scolarité primaire marquée par des rééducations orthophoniques successives, des changements

d’établissements, le CNED, la présence d’une AVS à partir du CM2

• Suivi psychologique dès le 2nd CP

• Combat des parents au quotidien, rencontre avec l’association APEDYS, le Dr Démonet

La scolarité (1)

• maternelle: RAS

• CP redoublé

Début de suivi ortho (s) et psy

• CE1 individualisé

• CE2 : demande d’orientation en janvier

• Entrée en école privée en janvier CE2

• CM1: dossier AVS refusé par la CCPE puis accepté par la CDES

cours du CNED réalisés avec AVS en classe

En // rv avec JF DEMONET,

• CM2 + étude PROGRES

• Entrée au collège sur les classes DYS.

• Proposition d’orientation en 4ème refusée par les parents.

• Brevet: aménagements lecteur/scripteur, temps, dictée aménagée en salle indiv.

• Orientation en CAP paysagiste (2 mois, trop facile)

• BAC PRO horticole au lycée agricole Lacadène (AVS + aménagements)

La scolarité (2)

• BTS sciences et technologie agro-alimentaire lycée agricole La ROQUE (12)

AVS en 1ère année, puis aménagements

+ logiciel medialexie

notes basses, BTS obtenu grâce à la pratique

• Licence commerce et vente en centre de formation IFRIA.

+ stage en abattoirs

Volonté de l’obtenir seul sans aménagements.

Beaucoup d’épreuves obtenues à l’oral, licence obtenue au rattrapage.

Le parcours de soins

• En CM1, l’écart se creuse → APEDYS → rencontre avec le Dr Démonet, inclusion dans le projet PROGRES en septembre 04

CM2 avec trois ½ journées + AVS + cours CNED + Protocole

Bilan Inserm

• Questionnaire de Conners: anxiété élevée

• D2, lenteur attentionnelle

Langage oral

• compréhension syntaxique + (p.25) , lexique +, expression syntaxique déficitaire (3/19)

• Métaphonologie: soustraction syllabique 13/16, en soustraction du phonème initial 5/16 en CVC, 0/10 en CCV

• Lecture: mots réguliers 4/25), irréguliers (5/25), pseudo-mots (2/25)

trouble du langage oral + trouble du langage écrit,

Paul est non lecteur en CM2

• Octobre 04, Protocole Inserm + début de la rééducation orthophonique ‘classique’

Les évaluations neuropsychologiques

• 2003, WISC III QIV: 80 QIP: 93 QIG: 85

• Avis de la psychologue en 2005:

- Présente un fond moins douloureux, parle du collège avec plaisir

- s’autorise des choses, a un temps d’adaptation moins long

- S’identifie aux adolescents, commence à s’opposer

passage en 5ème

WISC III QIV: 86 QIP: 105 QIG: 94

• Bilan neuropsychologique 2008

WISC IV ICV : 101 IRP : 96 IVT = 81

Similitudes : 8 Cubes : 13 Code : 6

Vocabulaire : 10 IDC : 9 Symboles : 7

Compréhension: 13 Matrices : 7

Mémoire des chiffres : 3

Premiers effets, bilans de mars 2005

Langage oral

• Trouble phonologique persistant

• Stock lexical actif +, pas de trouble de

l’évocation

• Expression syntaxique + (10/19)

• Compréhension syntaxique + (p.75)

Langage écrit

• Utilisation des règles de conversion grapho-phonémique

• Mémorisation des mots outils et qques mots ‘par cœur’

• Lecture de textes CE2 possible avec accès au sens

• Pas de stratégie de relecture, persévère dans ses erreurs

• Emergence d’une transcription phonétique simple

• Début d’acquisition des graphies complexes (eur, ail) et prépositions

Le point de vue de l’enseignante

Janvier :

• Intérêt pour la connaissance

• Bonne moyenne sur les interrogations orales

• Progrès sur la mémorisation des poésies

• Mathématiques: réalise des additions à retenue, début de multiplications

• Pas d’organisation matérielle, ne fait pas seul

Février:

• Régression, plus de participation en classe

• Pas d’initiative, moindres performances à l’oral

• Découragement

Mai :

• Plus motivé et volontaire, volonté de travailler, gain en autonomie

• Des progrès dans les apprentissages

• Difficulté d’abstraction, vocabulaire approximatif dans la restitution des devoirs

passage en 6ème + 15h/AVS

Février 2007, 13 ans 8 mois

Langage oral

• Trouble phonologique persistant

• Trouble de l’évocation phonémique et

sémantique

• Capacités mnésiques déficitaires

(endroit: 5/19; envers: 1/19)

• Progrès en métaphonologie,

Omission 1er phonème: 6/10 en CVC, 8/10 en

CCV

Langage écrit

• Des erreurs visuelles ou articulatoires (m/n),

des erreurs séquentielles io/oi, des élisions de

phonèmes , des substitutions aberrantes…

• Alouette: mars CP – 69 mots/3 min

• Transcription : quelques mots phonétiques,

fautes de segmentation, pas de lexique

orthographique

Juin 2008, 14 ans 11 mois

• Trouble phonologique persistant

• Trouble de l’évocation normalisé

• Capacités mnésiques déficitaires

(endroit: 3/19; envers: 2/19)

• Progrès en métaphonologie, accède aux acronymes (12/16)

-------------------------------------------------------

• Voie d’assemblage en progrès (LOG: 15/20, MR: 19/20 )

• Voie d’adressage émergente (MIR: 7/20)

• Alouette: juillet CP – 93 mots/3 min

• Accède au sens global d’un texte collège

• Dictée incotable (‘des sides’/ décide)

Février 10, 16 ans 8 mois

• Compréhension verbale +

• Trouble phonologique

• Capacités mnésiques déficitaires

(endroit: 5/19; envers: 4/19)

• Progrès en métaphonologie, réussit les acronymes (16/16)

-------------------------------------------------------

• Voie d’adressage, mots fréquents +

• Voie d’assemblage lente mais +

• Alouette: déc. CE1– 129 mots/3 min

• Accède à la compréhension fine d’une Fable de La Fontaine

• Transcription : peu de progrès, pas de transfert des acquis en rééducation

En Bac Pro

• Le nom des fleurs à connaître est difficile en français, impossible en latin

• Nécessité des photocopies des cours

• Espagnol difficile ++

• 2012, la responsable des Bac Pro propose de lui laisser les fiches de vocabulaire en espagnol

lors des contrôles, accepte de renoncer au latin, de diminuer le nombre de questions (…)

L’Alouette, leximétrie:

17 ans 7: février CE1– 138 mots/3 min

18 ans 7: fin CE1, 159 mots/3 min

23 ans: 216 mots

Leximétrie: L’Alouette

Transcription

Chronodictées – 01.02.12

19 ans

Chronodictées – 17.02.16

23 ans

A 23 ans

• Lecture non automatisée, difficultés à lire les documents professionnels mais lit des

articles, des documents sur le net

• Orthographe encore difficile avec des difficultés à rédiger les comptes-rendus, les

bons de commandes, les fiches clients

• Difficultés à mémoriser les différents noms des morceaux de viande pour la découpe

- Permis B du 1er coup

- Difficulté à trouver un emploi: demande RQTH

- CV, lettres de motivation → APC (aide pour l’emploi des cadres) + petite amie.