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Les priorités de la recherche clinique en gériatrie : plaies et cicatrisations
Dr Sylvie MeaumeGériatre - Dermatologue
Hôpital Charles Foix, Ivry sur SeinePrésidente Société française et Francophone de Plaies et Cicatrisations
Les plaies des personnes âgées en EHPAD
• Surtout des plaies chroniques– Escarres
• Sacrum• Talon
– Ulcères de jambe– Plaies du pied diabétique– Plaies cancéreuses
• Quelques plaies aiguës– Traumatique – Chirurgicale
Épidémiologie
• Peu de données en France• Enquêtes épidémiologiques sur
certaines catégories de plaies– Escarre essentiellement, dans les
établissements de santé et d’hébergement des PA
Journée nationale de la plaie . Opération Vulnus
• Une enquête épidémiologique demandée par la SFFPC, développé par CRESGE/VERTICAL sponsorisée par la SFFPC et les industriels, sous le patronage de la CNAM
• Méthodologie vérifiée HAS type enquête de prévalence. Questionnaire adressé à 25 000 professionnels (Médecins, IDE) et échantillons d’hôpitaux (CHU, CHG, CH, cliniques, EHPAD) 250
• Juin-septembre 2008 - résultat décembre 2008
http://journeedelaplaie2008.blogspot.com
www.sffpc.org
Journée nationale de la plaie . Vulnus
• Des manifestations dans différentes grandes cités, villes, villages, etc…
• Mobilisation des experts • Médiatisation autour de patients porteurs de
plaies, sur la perte d’intégrité cutanée, la douleur, la faible qualité de vie, audit de patients, implication des politiques locaux et nationaux
http://journeedelaplaie2008.blogspot.com
www.sffpc.org
La plaie en gériatrie : l’escarre - morbidité et surcoûts -
• Étude américaine, 286 patients hospitalisés (50 ans)
• escarres augmente les coûts (37,288 vs 13,924$ P =
0,0001) et durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, P = 0,0001)
• patients avec escarres : plus d ’infections nosocomiales 45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], P = 0.001)
• plus de complications pendant leur hospitalisation (86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001)
Allman. Adv Wound Care 1999
Enquêtes
• Épidémiologiques– Prévalence– Incidence
• Connaissances– Audit/formation/audit
• De pratiques– Observationnelles– Audit/Formation/audit
Enquête de prévalence
• Facile à réaliser• Un jour donné• Combien d’escarre et de quel stade y a-
t-il dans une population donnée ? (exemple APHP un jour par an / juin)– Approche de l’incidence dans les enquêtes
de prévalence : nombre d’escarre acquise dans l’établissement
Comparaison des enquêtes de prévalence ou d’incidence
• Attention aux comparaison hâtives, d’une année sur l’autre, d’un établissement à l’autre…!
• La prévalence renseigne sur l’intérêt qu’on porte au problème et les besoins en matériel…
• L’incidence renseigne sur la qualité de la prise en charge si le nombre de malade à risque reste identique
Audit sur les connaissances/ les pratiques
• Des soignants (médecins, IDE)• Questionnaire ciblé
– Les escarres, les FDR….– La prévention, l’évaluation du risque …– Le traitement en fonction de l’aspect de la
plaie, les grands principes du traitement…
• Bilan/Formation• Nouvelle audit
Réaliser une enquête de prévalence en pratique
• Audit interne : assez simple– groupe de pilotage établit le recueil de données– Il faut savoir
• reconnaître l’escarre• reconnaître les différents stades de l’escarre• EDUCATION DES MEDECINS ET INFIRMIÈRES
• Audit externe : possibilité d’avoir le soutien/partenariat avec industriel (Hill-Rom)– Prévoir financement
Stade 0 : hyperhémie réactionnelle
• Rougeur qui blanchit à la pression du doigt
• Réapparition de la peau normale < 24 h
Stade 1 : rougeur persistante
• Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt
• Persiste après 24 h
Attention toutes les rougeurs du siège ne sont pas des escarres !
Stade 2
• Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion, une ulcération superficielle
Stade 3
• Perte de substance impliquant le tissus sous cutané avec ou sans décollement périphérique
avec davec déécollementcollement sans dsans déécollementcollement
Stade 4 • Perte de substance atteignant ou
dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscle ou tendon
ososmusclemuscle articulationarticulation
Réaliser une enquête d’incidence
• Plus long, plus difficile• Identifier les patients à risque (choisir
une échelle) • Surveiller les patients pendant une
période assez longue (3 mois)• Noter l’apparition d’escarre (st 1 et 2)• Noter les éléments de la prévention mis
en place
Caractériser la population des EHPAD/SLD
par rapport au risque d’escarre
• Utiliser une échelle d’évaluation du risque (Norton, Braden) pour tous les malades
• Utile si on veut mettre en place des études sur la prévention de l’escarre
• Avoir des patients à risque d’en développer pour évaluer l’impact d’une mesure préventive : support, nutrition, hygiène, positionnement…
Évaluation du risque• Évaluation clinique + Échelle de risque
perception sensorielle
mobilité
nutrition
friction et cisaillement
activité
humidité
complètement
limité
constamment
mouillé
alité
complètement
immobile
très pauvre
problème problème
potentiel
aucun
problème
apparent
probablement
inadéquatadéquat excellente
très limité légèrement
limité
aucune
limitation
au fauteuilMarche
occasionnellemarche
fréquemment
humidehumidité
occasionnelle
rarement
humide
légèrement
diminué
très limité aucune
diminution1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
Bra
den
Bra
den
PRESSURE ULCERS IN THE ELDERLYINCIDENCE AND PREVENTIVE MEASURES.
THE GIPPS OBSERVATIONAL STUDY(Geriatric Incidence
and Prevention of Pressure Sores)
S. Meaume & al. J Wound Care 2005;14(2):78-82
Exemple d’étude en gériatrie : partenariat industriel
THE GIPPS STUDY
• Observational study of incidence
• National, multicenter study (36 geriatric wards)
• Longitudinal, prospective study (2-month follow-up per
patient, on a weekly basis)
• Validation by a Scientific Committee
• Cohort of 1121 patients
USE OF TOPICAL AGENTS
Other topical agents25.1 %
Ointments10.3 %
Sanyrene34.5%
Creams14.8 %
No topical agents40.4 %
(n = 176)
10,6%
7,0%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Sacral Heel
No84.3 %
Yes15.7 %
PRESSURE ULCER INCIDENCE PRESSURE ULCER INCIDENCE
Factors that do not influence the development of a pressure ulcer
Cohort of 1121 patients/176 pressure ulcers
• Gender : m:18.7 % vs f: 14.9 % p:ns
• BMI : 22.6 + 4.7 vs 22.7 + 4.8 p:ns
• Age : 84.7 + 8.1 vs 85.1 + 8.4 p:ns
• CV disease : 13.5 % vs 17.1 % p:ns
• Neuro-psychiatric: 13.5 % vs 16.0 % p:ns
• Diabetes : 15.2 % vs 20.0 % p:ns
• Discharge : 14.9 % vs 19.6 % p:ns
15.3%
26.7%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Development of pressure ulcer
Chair stay No chair stay
p = 004
13,2%
20,6%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Development of pressure ulcer
High R. Very high R.
9.9%
17.0%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Development of pressure ulcer
Urinary I. Mixed I.
p = 0.001
p < 0,02
Factors that do influence the development of a pressure ulcer
Cohort of 1121 patients/176 pressure ulcers
p = 0.02
16,3%15,6%
7,3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
No topic Creams,
ointments…
Sanyrène
Occurrence rate of sacral pressure ulcer in
high risk of PU population/topics
P<0.05
LOGISTIC REGRESSION ANALYSIS• The variable to be explained is the development of a pressure
ulcer • The parameters affecting the development of pressure ulcers are
introduced in the model
Signification Odds ratioStandard deviation
Sanyrene/No topical agents
0.04 0.61 0.38 – 0.98
Other topical agents/No topical agents
0.59 0.86 0.54 – 1.37
« Guidelines » et législation
• Étude américaine de 49 plaintes à propos d ’escarres ayant donné lieu à des compensations financières
• les guidelines ont servi à la défense des soignants, ils ont moins été condamnés que ceux qui ne les utilisaient pas ou respectaient pas
• les guidelines sont ainsi utiles pour les patients mais aussi pour les soignants
Goebel. Wound Ostomy Continence 1999; 26(4) : 175-84www.nice.org.uk/CG029
www.has.fr
Réaliser et mettre en place des protocoles
• De prévention, de suivi, de traitement– Groupe de pilotage pluridisciplinaire– Conforme aux recommandations de l’HAS– Adaptés aux malades et au moyens
disponibles
• Validés • Mis en place, accompagnés • Réévalués régulièrement
Les éléments de la prévention à mettre dans un protocole
• Évaluation du risque (clinique, échelle)– Patient à risque d’escarre– Patient ayant une ou des escarres
• Intervention– Les supports (lit et fauteuil)– Les positions – La mobilisation (changement de positions)– La nutrition – L ’hygiène– Les massages ?
Indicateurs de qualité pour l’HAS /structures accueillant
des PA� L'établissement s’engage à mettre en place des moyens dans la
prévention des escarres. (projet d'établissement, groupe de travail, personne référente, formation, EPP)
� Des mesures de prévalence et d'incidence sont effectuées régulièrement
� Il existe un protocole d'évaluation du risque d'escarre conforme aux recommandations
� Il existe des protocoles de prévention du risque d'escarre, d'évaluation et de suivi de l'escarre et de traitement des escarresconformes aux recommandations
� Les protocoles sont appliqués - Tirage au sort de dossiers de patients porteurs d'escarres
Exemple de recherche sur la prévention des escarres
• Essai contrôlé randomisé comparant les matelas et surmatelas à air alterné dans la prévention des escarres
• 1972 personnes (982/990) dans 11 hôpitaux
• Objectifs• nombre de nouvelles escarres stade 2 ou plus• temps d’apparition de l’escarre• acceptabilité du patient
Nixon, BMJ 2006
Exemple de recherche sur la prévention des escarres
• Résultats– Pas de différence dans la proportion de
patient qui développe une escarre– Plus de satisfaction sur les matelas que
sur les surmatelas (p= 0,02)
Commentaires : une telle étude est-elle transposable dans les EHPAD ?
Nixon, BMJ 2006
Exemple de recherche en EHPAD sur les escarres
• Essai contrôlé randomisé sur le rythme des changements de position
• 235 patients avec une escarre de stade I, EHPAD • Objectif
– 2h DL / 4h DD vs 4h DD est-il plus efficace sur l’aggravation des lésions
• Résultats– Pas de différence significative
Vanderwee, J Adv Nurs 2007
Exemple de recherche en EHPAD sur les escarres st 2
• Etude rétrospective de cohorte à partir de données informatisées
• 102 MDR USA, • Résultats
– 774 patients stade 2 suivi 2 mois, 1241 escarres , 563 ont cicatrisé, temps moyen de cicatrisation 46 jours
– Les escarres de petite taille, ou chez des patients agités et ayant un problème d’alimentation cicatrisent plus vite
– que les escarres de grande tailles, les escarres des extrémités, ceux des patients ayant un iADL élévé, ou présentant ayant présenté un état aigu ou ayant étéhospitalisés
Bergstrom, JAGS 2008
Cas clinique d’escarre du talon• IPS : 0,9• Aspect après détersion• 3 semaines de TPN ( VAC™)
– Cicatrisation spontanée
– Greffe ou substitut cutané
• Gestion de l’hyperbourgeonnement- Corticoïdes
• Évolution favorable• Cicatrisation complète à 9 mois
Les escarres du talon en gériatrie - recherche clinique
• Prévalence de l’AOMI méconnue
• Enquête de prévalence– Recherche des pouls – IPS systématique
Chercher les pouls…
Artère pédieusePas facile en cas d’oedème
Artère tibiale postérieurePenser à faire compression plantaire pour visualiser la veine, l’artère est à côté !
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