les plaies - cmub · 2017. 11. 26. · hémodynamique , neurologique associée à la plaie, de...

Les plaies

Dr TOUIHAR Ayoub

Urgences/SAMU/SMUR Auxerre

Assistant spécialisé

JBMU 2017

Introduction

Motif d’admission fréquent

Nouvel référentiel de bonnes pratiques

Le soin en support de la cicatrisation naturelle

Principaux enjeux :

Evaluer le risque vital

Puis le devenir fonctionnel et esthétique

Exclues : suites de soin, les brulures, les plaies chroniques

Evaluation initiale

Dépend des lésions associées et du niveau de gravité de la plaie:

Rechercher et stopper un saignement actif

Localiser une atteinte des structures sous jacentes

Évaluer le risque infectieux

Anamnèse

Préciser l’heure du traumatisme

Agent vulnérant

Statut vaccinal

Triage( régulation )

Indication d’une prise en charge médicalisée pré-hospitalière

Défaillance d’organe (hémodynamique, respiratoire ou neurologique)

Douleur intense

Déformation avec menace cutanée

Amputation d’un segment de membre

Déficit vasculaire ou nerveux

ARM et médecin régulateur

Triage (IAO)

Niveau Situation Orientation Délai

Niveau 1 Urgence vitale, hémorragique, respiratoire,

hémodynamique , neurologique associée à la plaie, de

facto critères majeurs de prise en charge

SAUV Médecin

<1min

Niveau 2 Très urgent pour les plaies délabrantes, plaies avec

saignement actif; SAUV Médecin

<20min

Niveau 3 Urgent pour les plaies larges, complexes et souillées, plaies

de main

Box ou salle

d’attente

Médecin

<90min

Niveau 4 Peu urgent, pour les plaies superficielles(hors main) Box ou salle

d’attente

Médecin

<120min

Niveau 5 Sans urgence, pour les dermabrasions Box ou salle

d’attente

Médecin

<240min

Une douleur intense doit faire appliquer un niveau de tri

supérieur permettant une prise en charge plus rapide

Analgésie et sédation

But : améliorer la qualité et le confort de prise en charge

Prescription anticipée ou rapide après avis médical est recommandé

Rechercher systématiquement un déficit neurologique avant l’anesthésie

Plusieurs techniques peuvent être associés ( AL , ALR, inhalées, topiques)

AL des berges en zone saine

Lidocaïne non adrénalinée à 1 et 2 %

ALR à privilégier si possible ( plaie des extrémités)

MEOPA systématiquement envisagé

Prise en charge du

risque infectieux Nettoyage –détersion :

1er étape indispensable : Lavage abondant ( à pression constante et contrôlée)

Maitrise du risque de contamination exogène

Exploration :

Plaie à maintenir en milieu humide

Poser l’indication d’un parage

Antiseptique

Différencier antisepsie d’une plaie de l’asepsie de la peau saine avant un geste invasif

Indiqué sur les plaies à risque infectieux élevé

Décontamination des plaies souillés : de la zone la plus propre vers la zone la plus sale

Antibiothérapie

Probabiliste, Non systématique mais envisagé dans les cas suivants:

Signe clinique d’infection régionale ou systémique

Prise en charge tardive ( au–delà de 24h)

Inoculum bactérien important ou profond

Difficulté d’accès à un lavage efficace

Localisation particulière

Terrain à risque

Parage non satisfaisant

Morsure :

Antibiothérapie systématique

Pas d’indication

Antibiothérapie locale

de prélèvements superficiels, sauf ponction d’une collection profonde

Antibiothérapie de 1er intention :

Augmentin 1g/8h ( 80 mg/kg/j)

Si allergie :

Pristinamycine 1 à 2 g/j

(50 à100 mg/kg/j)

Protocole 1: Augmentin 1g/8h

Protocole 2 : Doxycycline 100mg/12h

Protocole 3 :

Cotrimoxazole 800mg/160mg /12h

ou

Clindamycine 600 mg/8h

Antibiothérapie de 1er intention :

Augmentin 1g/8h ( 80 mg/kg/j)

Si allergie :

Pristinamycine 1 à 2 g/j

(50 à100 mg/kg/j)

Protocole 1: Augmentin 1g/8h

Protocole 2 : Doxycycline 100mg/12h

Protocole 3 :

Cotrimoxazole 800mg/160mg /12h

ou

Clindamycine 600 mg/8h

Tétanos

Prévention par le vaccin doit être systématiquement rechercher

Détection des anticorps antitétaniques

tests immunochromatographiques

Sensibilité de 70 à 83% / Spécificité de 97 à 98 %

Stratégie vaccinale dépend du statut vaccinal et du type de plaie

Cicatrisation

Pas de délai standardisé pour une cicatrisation de premier intention

Technique de cicatrisation

choix des techniques et de la taille du fil dépend de la localisation et de la

demande fonctionnelle de la zone

Taille et type de fil de suture Localisation

3-0 ou 4-0 Tronc

4-0 ou 5-0 Membres, extrémités et crâne

5-0 ou 6-0( fil non résorbable) Face

3-0 ou 4-0 ( fil résorbable ) Muscle , selon saignement et

profondeur

Cicatrisation dirigée

Indications

Perte de substance cutanée

Morsure (sans préjudice esthétique et sans complication )

Plaies souillés à haut risque infectieux

Dermabrasions

Trois phases

Détersion =>pansement gras

Bourgeonnement => pansement semi-occlusif ou occlusif

L’épithélialisation

Surveillance et ablation

Plaies propres : pas de nécessité de contrôle

Plaie majeurs : contrôle à 48-72h

Délai avant retrait des sutures est fonction de la localisation et des

contraintes fonctionnelles

Alternative possible : retrait précoce avec relai par sutures cutanées

adhésives

Localisation de la plaie Durée proposée

Visage 5 j ( sauf paupières 3 j)

Enfant : un peu plus long pour des plaies

profondes (limite le risque de désunion)

Cou 10 à 14 j

Oreille 10 à 14 j

Scalp 6 à 8 j

Tronc 15 à 21 j

Main (face dorsale) 10 à 14 j

Main (face palmaire ) 14 j

Réinsertion unguéale 21

Membre inférieur 15 à 21 j

Pied 12 à 14 j

Pénis 8 à 10 j

Membre supérieur 12 à 14 j

Surveillance et ablation

Plaies propres : pas de nécessité de contrôle

Plaie majeurs : contrôle à 48-72h

Délai avant retrait est fonction de la localisation et des contraintes

fonctionnelles

Alternative possible : retrait précoce avec relai par suture cutanées

adhésives

Remettre au patient les consignes concernant les soins et la surveillance

Spécificité: agent vulnérant

Traumatisme pénétrant

10 à 15 % des traumatismes en France

Orientation vers le déchoquage pour les patients instables

Confirmer le caractère pénétrant et les lésions associées

Scanner injecté est l’examen de référence

Bilan de plaie sous AL ou ALR pour évaluation

Plaie sous pression par injection

Souvent très grave

Les mains

Accident de travail

Lavage chirurgical au bloc

Spécificité: agent vulnérant

Morsures

Plaie à risque infectieux élevé

Animal, localisation, antécédent de la victime , soins locaux

Chat et chien +++

Morsure humaine : risque de transmission viral (VIH, VHB, VHC)

Lavage abondant , parage soigneux et économe

Nécessité d’un suivi

Evaluation de la transmission de la rage

Spécificité: Localisation

Main

Exploration avec testing tendineux et nerveux =>Médico-légal

Si traumatisme associé : bilan d’imagerie

Si rupture du derme ->exploration avec attention et avis spécialisé

Organisation d’une filière ou d’un parcours de soins dans chaque service

Spécificité: Localisation

Main(2)

Indication chirurgicale systématique :

Fractures/luxations ouvertes

Plaies infectées

Lésions tendineuses

Amputations

Plaies punctiformes

Plaie par injection

Plaies articulaires

Déficit sensitivomoteur

Spécificité: Localisation

Thorax /abdomen et pelvis

La gravité :

atteinte viscérale sous jacente

Trajet élément pénétrant

Prise en charge spécifique

Spécificité: terrain

L’enfant

Tête et face

Identifier et traiter rapidement la douleur / Relation de confiance

Penser aux solutions sucrée en succion

Produit iodé et Chlorhexidine :

Pas utilisé avant un mois

Entre 1 et 30 mois : application brève et peu étendu

Contre indication de la lidocaïne adrénalinée

Colles dermoadhésives

Ne pas oublier de rechercher une suspicion de maltraitance

Spécificité: terrain

La personne âgée

Prise en charge globale

Problèmes spécifiques : vieillissement cutanée , comorbidités,

médicaments

Risque de chronicité

Cicatrisation en milieux humide est à privilégier

Surveillance quotidienne du pansement la première semaine

Vaccination tétanique

Take Home Message

Nettoyage de la plaie abondant à l’eau contrôlée

Couverture humide entre les différentes étapes de prise en charge

Détersion mécanique initiale gage de bonne cicatrisation

Analgésie et sédation précoce selon protocole dès l’accueil aux urgences

Pas de justification à l’utilisation des antiseptiques en dehors des plaies

difficilement accessibles à un lavage

Disparition du délai de fermeture d’une plaie

Merci de votre attention