les marqueurs de la distension ventriculaire : mise au point dr el jahiri

Les marqueurs de la distension ventriculaire : Mise au point

Dr EL JAHIRI

Famille des PN : structure en boucle

le BNP hormonal (BNP-32, BNP (1-32) ou encore BNP (77-108))

Nakao K. et al. Molecular biology and biochemistry of the natriuretic peptide system. II: Natriuretic peptide receptors. J Hypertens. 1992; 10(10) : 1111–4.

Le cœur : organe sécrétoire

Forme activeForme inactive

BNP

NtProBNP

Action physiologique : BNP = hormone active

NPR : Natriuretic peptid receptor

Diminution de la PA

-

EPN

NPR-C

Clearance :

T1/2=20min

T1/2=120min

Clearance :

Surcharge cardiaqueEtirement (stretch)cardiomyocyte

+

NatriurèseDiurèseBlocage SRAA

NPR-A/B

NPR-A

VD périphérique

Aspect analytique :• Nature des tubes de prélèvement :

• BNP : EDTA• NtProBNP :Tube sec ou héparinate

• Stabilité :• BNP : 4h• NtProBNP : 72h

• Techniques de dosage :• Automatisé (30min)• Immunométrie type sandwich• BNP : Non standardisée

• Interférence analytiques :• Hémolyse, Bilirubine,Lipémie• Vitamine B8

•2042 SUJET DONT 767 EXAMEN ECHOCARDIO NORMAL

•AGE > 44 ANS

•DEUX TECHNIQUES

Les facteurs influençant les taux des PN : Age -Sexe

Les facteurs influençant les taux des PN : L’obésité

Sandeep R. Das and al. Impact of body mass and body composition on circulating levels NP : Results from the Dallas Hearth Study

Alibay Y, et al. Ann Biol Clin 2005 ; 63(1) : 43–9.

Variables(variable dépendante =

log10NT-proBNP)

r : coefficient de corrélation

log10 BNP 0.929

log10BNP, âge 0.930

log10BNP, âge, IMC 0.931

log10BNP, âge, IMC, sexe 0.932

corrélation très satisfaisant(5-6400pg/ml pour le BNP et 20-62252pg/ml pour le NT-proBNP)

Corrélation clinique :BNP vs NtProBNP

log10(NTproBNP) = 1.1 x log10(BNP) + 0.75

Les facteurs influençant les taux des PN : Les facteurs pathologiques

599 patients dyspnéiques

Les facteurs influençant les taux des PN : L’IR

Intérêt clinique des PN

Dans l’insuffisance cardiaque

McLean AS et al. Crit Care Med 2003; 31 : 2611–8

Marqueur de l’état fonctionnel dans l’insuffisance cardiaque chronique

Vanderheyden M,et al. Clin Biochem 2006; 39 : 640–5.

PN et FEVG

Variations des taux des PN selon la FEVG chez les patients souffrants d’IC

Januzzi JL, et al. PRIDE Study. J Card Failure 2005, 11(5) : S9–S14.

FEVG <50% = une altération de la fonction systolique VG

214 patients214 patients

105 patients avec écho 105 patients avec écho normalenormale

109 patients avec écho anormale109 patients avec écho anormale

BNP = 29 +/- 62 pg/mlBNP = 29 +/- 62 pg/ml

IC systoliqueIC systolique

N= 53N= 53

BNP = 567 +- 113BNP = 567 +- 113

IC diastoliqueIC diastolique

N= 42N= 42

BNP = 391 +- 89BNP = 391 +- 89

BNP > 100 pg/mlBNP > 100 pg/ml, 99 % des patients ont une Fraction d’éjection ventriculaire anormale, 99 % des patients ont une Fraction d’éjection ventriculaire anormale

IC systolique + IC systolique + diastoliquediastolique

N= 14N= 14

BNP = 1077 +- 272 pg/mlBNP = 1077 +- 272 pg/ml

Utility of BNP as a Rapid POCT for screening Patients Undergoing Echocardiography to Determine Left Ventricular Dysfunction

Alna Maisel Alna Maisel et al. AHJ., 2001, 367 - 374

UK Natriuretic Peptide Study : QL=2

Reference test

Cut Offpg/ml

Sen Spe PPV NPV

Cardiologyst (history, clinical,

echo, X-ray

BNP : 100proBNP : 125

BNP :0.79proBNP :0.98

BNP :0.72proBNP :0.35

BNP :0.59proBNP :0.44

BNP :0.87proBNP :0.97

Index test : BNP (Biosite) ProBNP (Elecsys Roche)

Setting : Patients with suspected HF (new), referred from primary care

N : 306

Med age :74 years

Intérêt clinique des PN

Au niveau des urgences :

Etude prospective en double aveugle pour l’évaluation du test de

diagnostic BNP : Avril 1999 – Dec. 2000

7 hôpitaux : 5 aux USA et 2 en Europe

1586 patients aux SAU, complainte principale: dyspnée,

Critères d’ exclusion

IR

IDM

Dyspnée de cause extra cardiaque évidente (trauma thoracique, tamponade)

Suivi hospitalier et à 30 jours

Étude BNP Internationale MulticentriqueÉtude BNP Internationale MulticentriqueA. Maisel, MD, Peter A. McCullough, MD, MPH,

The New England Journal of medecine, Vol 347, N°3, 161-167 2002

Principe de l’ étudePrincipe de l’ étude

Diagnostic d’ IC confirmé par 2 cardiologues disposant

du dossier médical, examens complémentaires

nécessaires et évolution du malade à l’ hôpital.

Les 2 cardiologues ignoraient le résultat de BNP et le

diagnostic de l’urgentiste

BNP à l’arrivée aux urgencesBNP à l’arrivée aux urgences

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

BN

P C

once

ntr

atio

n (

pg/

mL

)

Pas d’ IC Insuffisance cardiaqueATCD de DVG(Dyspnée Non-

Cardiaque.)n = 770 n = 744n = 72

N = 1586

Diagnostic finalDiagnostic final

Statistiques de décisionStatistiques de décision

BNP (pg/mL)

Sensibilité. (%) Spécificité (%) VPP (%) VPN(%)

50

80

100125

150

97 (96-98)

93 (91-95)

90 (88-92)87 (85-90)

85 (82-88)

62 (59-66)

74 (70-77)

76 (73-79)

79 (76-82)

83 (80-85)

71 (68-74)

77 (75-80)

79 (76-81)80 (78-83)

83 (80-85)

96 (94-97)

92 (89-94)

89 (87-91)87 (84-89)

85 (83-88)

Pride study : QL = 2 Pride study : QL = 2

Reference test

Cut Offpg/ml

Sen Spe PPV NPV

Study cardiologyst

Knowing all clinical data

except proBNP, up to 60 days

after admission

300(rule out)

0.99 0.68 0.62 0.99

Index test : ProBNP (Elecsys Roche)

Setting : Patients with dyspnea presenting in ED N : 600

Med age : HF 72.8, NoHF 56.9 years

Suspicion d’insuffisance cardiaque par les signes & symptômes

Évaluation de la présence d’une cardiopathie par ECG, Radiographie du thorax ou

peptides natriurétiquesNormal

IC peu probable

Résultats anormaux

Échographie ou autres imageries

Tests diagnostiques complémentaires

Résultats anormaux

Normal

IC peu probable

Choisir la thérapeuthique

Nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (Eur. Heart. J. 2001 ;22,1527-60)

Patient dyspnéiquePatient dyspnéique

Examen cliniqueExamen clinique

Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique

ECG et BNPECG et BNP

Valeurs intermédiairesValeurs intermédiaires

Dysfonction ventriculaire basaleDysfonction ventriculaire basale

Cœur pulmonaire aigu ou Cœur pulmonaire aigu ou chronique ou EP ?chronique ou EP ?

BNP < 100 pg/mlBNP < 100 pg/ml

ouou

NT ProBNP <300pg/ml NT ProBNP <300pg/ml

BNP > 400 pg/mlBNP > 400 pg/ml

ouou

NT ProBNP >1200 pg/mlNT ProBNP >1200 pg/ml

ICA très probable ICA très probable (95 %)(95 %)

ICA peu probable ICA peu probable (2%)(2%)

Possible Possible exacerbation de exacerbation de cœur pulmonairecœur pulmonaire

(25 %)(25 %)

IC probable IC probable

(75%)(75%)

OuiOui NonNon

Critical Pathways in cardiology. Vol 1 N° 2 June 2002Critical Pathways in cardiology. Vol 1 N° 2 June 2002

Recommandations et consensus

Recommandations et consensus

Intérêt clinique des PN

Marqueurs pronostic dans l’insuffisance cardiaque

Taux de survie chez les patients insuffisants cardiaques stratifiés en 2 groupes.Basé sur une concentration médiane de 73 pg/ml

100

40

20

Tau

x de

sur

vie

( %

)

Tau

x de

sur

vie

( %

)

0 10 20 30 40 50 mois

80

60

BNP < 73 pg/mlBNP < 73 pg/ml

BNP > 73 pg/mlBNP > 73 pg/ml

Tsutamoto T. et al; Attenuation of compensation of endogenous cardiac NP in CHF, Circulation,1997,96/2, 509-516.

( P < 0,0001)

4 Groupes de risque (CtnT et BNP 2mois

après le début du traitement

G1 : cTnT≤0.01µg/L and BNP≤160ng/ml

G2 : cTnT<0.01µg/L and BNP>160ng/ml

G3 : cTnT>0.01µg/L and BNP<160ng/ml

G4 : cTnT>0.01µg/L and BNP>160ng/ml

BNP associé à cTnT: marqueurs pronostic dans l’IC

Intérêt clinique des PN

Marqueurs pronostic dans le SCA

0

4

8

12

16

Q1 Q2 Q3 Q4

Elevation ST Non-ST Elevation Angor instable Infarctus Myocarde Infarctus Myocarde

n = 825 n = 565 n = 1133

Mo

rtal

ité

10 m

ois

(%

)

P=0.02 P<0.001 P<0.001

% Mortalité des SCA par Quartile BNP% Mortalité des SCA par Quartile BNP::

de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345.

N=2525

Pro

babili

té d

e M

ort

alit

é à

un a

n

N=6809Non ST SCA

Intérêt clinique des PN

Stratification systématique associé à l’EP

S. Provencher et al.le clinicien Mars 2008

>500pg/ml

>0.04µg/L

Intérêt des PN dans : Diagnostic d’exclusion de l’IC Diagnostic différentiel de dyspnée Pronostic dans le SCA Pronostic dans l’EP Suivi thérapeutique : ? Dépistage dans l’IC asymptomatique : ?

BNP ou Nt ProBNP? Équivalence sur le plan clinique Équivalence sur le plan technique???

Interprétation tenir compte de : Probabilité pretest Seuils décisionnels Age sexe,IMC et Fonction rénale

Conclusion

Étroite collaboration cliniciens - Biologistes

Les biomarqueurs de la souffrance myocardique : Mise au point

Le marqueur idéal de « la souffrance myocardique »

SensibilitéSensibilité• Grande quantité dans le myocarde

• Apparition rapide – Diagnostic précoce• Normalisation lente

– Diagnostic tardif

CardiospécificitéCardiospécificité• Absent des autres tissus

• Non détectable chez le sujet sain

CliniqueClinique• Diagnostic

• Suivi

• Stratification du risque

DosageDosage Simple, Rapide, Fiable

Standardisé!!!

Les marqueurs de la SMAvant

Les enzymes cardiaques: ASAT CPK CKMB LDH

Les protéines du myocyte: Myoglobine

Actuellement

Les enzymes cardiaques : CKMB

Les protéines du myocyte : Myoglobine Les Troponines CKMB massique

Avenir

MPOFABP

Albumine cobaltmétalloprotéinases

vWFPAI 1CD40

…

Meilleure efficacité diagnostique

La cinétique de libération

Les Troponines

La myoglobine

CKMB

Montée Pic Retour

Myoglobine 2-3 h 8-12 h 24-36 h

Troponines 3-6 h 12-24 h 5-10

CK-MB 4-6 h 18-22 h 60-72 h

Les Troponines : Tc et Ic

TnCTnI TnT

Tropomyosine

Actine

MyofibrineIsoformes cardiaques des Tn : Ic et Tc :

Cardiospécfiques Intérêt clinique Dosables Techniques non standardisées (Tic)

Les seuils des Troponines

Le seuil analytique Les valeurs de référence :99èmepercentile Le seuil décisionnel :

Sensibilité-Spécificité Seuil souffrance : TnT : 0.03-0.1ng/ml

Seuil IDM : TnT>0.1ng/ml

les valeurs de référence des Tn sont quasiment

nulles.

Intérêts cliniques Dans le SCA et IDM :

Diagnostic (ECG non contributif)

Aide à la prise de décision thérapeutique (angioplastie / médicaments)

Surveillance de la thérapeutique (reperfusion myocardique)

Stratification du risque Pronostic

Intérêt pronostic dans : L’Embolie pulmonaire L’Insuffisance Cardiaque

Autres…

Troponines = marqueurs de la souffrance myocardique