les hauts et les bas de la thyroÏde20... · 2013-10-31 · • 1) traitement avec t4 supérieur à...

LES HAUTS ET LES BAS DE LA THYROÏDE

Denis Chauret MD FRCPC FACP Interniste, Hôpital Montfort

Professeur agrégé de médecine Université d’Ottawa

L’HISTOIRE DE MILLIE BUSH

ÉTRANGE…ÉTRANGE…

OBJECTIFS

A la suite de cette présentation, vous serez en mesure de:

- Diagnostiquer avec facilité une dysthyroïdie - Choisir le traitement approprié pour chaque condition - Discuter de l’impact des conditions sub-cliniques

DÉMARCHE

• Présentation de cas

• Perles cliniques

• Impact sur la pratique (3 messages clés)

PLAN

1) La thyroïde normale

2) Désordres physiologiques - l’hypothyroïdie - les hyperthyroïdies - les états sub-cliniques

Anatomie normale

Physiologie

• Rôle essentiel pour l’équilibre métabolique • Régulation thermogénique • Développement de l’enfant • Sécrète 2 hormones - thyroxine (T4) - triiodothyroxine (T3)

Axe hypothalamo-hypophysaire

Les bas de la thyroïde:

L’HYPOTHYROÏDIE

M Lajoie

• TSH: 67.3 mU/L • T4 libre: 3.7 pmol/L

HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE: ÉTIOLOGIE

• Transitoire (thyroïdite post-partum)

• Permanente (auto-immune)

• Médicamenteuse (lithium, amiodarone)

HASHIMOTO

• Thyroïdite chronique auto-immune • Affecte 1-2% de la population

• Affecte surtout les femmes (5-8:1)

TRAITEMENT

• Thyroxine = T4

• Dose habituelle: 1.6 ug par kg • (112 ug chez patient de 70 kg)

• Dose mieux corrélée avec masse corporelle maigre

AJUSTEMENT DU TRAITEMENT

• AUGMENTER T4

• Malabsorption • Syndrome néphrotique • Grossesse

• DIMINUER T4

• Âge • Perte de poids • Androgènes

• Thyroïdite?

SITUATIONS SPÉCIALES

• Patients âgés: 50 ug die

• Maladie coronarienne: 25 ug die

GROSSESSE

• Besoins en T4 augmentent de 30%

• Plateau autour de 16 semaines

• Grossesse confirmée: prendre 1 comprimé supplémentaire 2X/semaine

M Lajeunesse

• TSH: 8.13 mU/L

• T4: normale

HYPOTHYROIDIE SUB-CLINIQUE

• TSH élevée, T3 et T4 normaux

• Symptômes moins spécifiques

• État pré-hypothyroïdien (4.3% par année)

TRAITER OU NON?

• INCONVÉNIENTS

• Coûts • Rx permanente • Exacerbation d’angine • Arythmies

• BÉNÉFICES

• Lipides LDL ? • Athérosclérose? • Psycho-moteur?

TRAITER OU NON?

• PAS DE CONSENSUS

• Recommandation la plus acceptée:

•Traiter si TSH > 10 mU/L

< 70 ans

Traitement entre 4.5 et 10 mU/L - Symptômes d’hypothyroïdie - Anti-TPO présents

Anticorps anti-thyroïdiens

• Uniquement dans un contexte d’hypothyroïdie sub-clinique

• Anti-TPO

> 70 ans

• Entre 4.5 et 8 mU/L: ne pas traiter

BMJ 2001

Mme Beauregard

• TSH < 0.01 mU/L

• T4 libre: 68 pmol/L

DOCTEUR, EST-CE GRAVES??

Les hauts de la thyroïde….

LES HYPERTHYROÏDIES

ÉTIOLOGIES

• CAPTATION NORMALE

• Inflammation et relâche de T4 formé

• Thyroïdite sub-aigûes • Prise excessive T4

• CAPTATION AUGMENTÉE

• Synthèse de novo de T4

• Nodules • Goîtres toxiques

BASEDOW GRAVES

MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Anxiété, labilité émotionnelle • Faiblesse, tremblements • Palpitations • Chaleurs, diaphorèse • Perte de poids et appétit stimulé • Parfois manifestations cardiaques chez personnes âgées

(FA, CHF)

INDICES À L’EXAMEN PHYSIQUE

• Triade de Graves • Absence de goître (souvent nodule ou thyroïdite) • Nodule palpable (toxique) • Thyroïde douloureuse (thyroïdite sub-aiguë)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Scintigraphie et captation de 24 heures AVANT le traitement (sauf beta-bloqueur)

• Pas d’utilité pour l’échographie de la thyroïde

• Captation augmentée ou normale

TRAITEMENTS

• Médication (propylthiouracil ou methimazole)

• Iode radio-actif 131

• Chirurgie (extrêmement rare maintenant)

MÉDICATION

• Beta-bloqueurs (propranolol ou atenolol)

• Diminuent symptômes adrénergiques

• Diminuent la conversion de T4 en T3

THIONAMIDES

• Metimazole ou PTU

• Metimazole préféré (10- 30 mg die) • - longue durée d’action • - utilisation die • - moins d’effets secondaires

MÉDICATION

Avantages - pas de risques d’hypothyroïdie Désavantages - utilisation prolongée (1-2 ans) - succès de 30% seulement

IODE RADIOACTIF

• Traitement de choix • Sécuritaire sauf en grossesse • Solution permanente

• Risque de 2e traitement (10-20%) • Risque d’hypothyroidie (80%) • Aggravation de l’exophtalmie (prednisone)

M Letendre

•

• 74 ans

• FA de novo rapide

• TSH 0.12 mU/L

• T4 normale

Hyperthyroïdie sub-clinique

• TSH basse • T3 et T4 normales

• Fréquente: environ 10% de la population • 40% de façon transitoire • Souvent asymptomatique

Étiologies

• Iatrogénique +++ (suppléments)

• Thyroïdites • Goitres toxique • Graves

Importance clinique

• Résorption osseuse: ostéopénie et fractures • Atteinte cardio-vasculaire: - fibrillation auriculaire - tachycardies nocturnes - extrasystoles - mortalité cardiaque (?)

Recommandations

• PAS de consensus actuellement

• 1) Pour le patient sous LT4, ajuster la dose pour TSH normale

• 2) Si TSH < 0.1μU/ml: TRAITEMENT de suppression

Zone grise…

• Si TSH entre 0.1 et 0.5 μU/L…..

• Patient âgé avec facteurs de risques: ostéoporose ou atteinte cardiaque TRAITEMENT

• Patient sans facteurs de risques et jeunes: référé pour SCINTIGRAPHIE et traitement si anormale. Sinon suivi q6 mois et réévaluer dans 1 an.

En résumé…

PERLES CLINIQUES

HYPOTHYROIDIE

• 1) Traitement avec T4 supérieur à T3, pas de place pour le traitement combiné T3-T4

• 2) Dose 1.6 ug/kg masse maigre • 3) Traiter l’état sub-clinique si TSH > 10

PERLES CLINIQUES

HYPERTHYROIDIE

• 1) Demander la scintigraphie-captation avant le traitement

• 2) Metimazole supérieur à PTU • 3) Iode 131 demeure le traitement le plus efficace

PERLES CLINIQUES

HYPERTHYROÏDIE SUB-CLINIQUE

1) Traitement à cibler selon les facteurs de risque 2) Si TSH < 0.1mU/ml: TRAITEMENT 3) Si TSH entre 0.1 et 0.5mU/ml: TRAITEMENT si

facteurs de risque ou scintigraphie anormale

CONCLUSION

L’homme qui n’a pas d’imagination ne possède pas d’ailes…

Muhammed Ali

Le projet d’un monde meilleur est à l’image du courage de ceux qui en acceptent le défi…

Carl Lewis

MERCI BEAUCOUP!!!