les enjeux du parcours patient sous immunothÉrapieau cours de ces 5 dernières années, j’ai...

LES ENJEUX DU PARCOURS PATIENTSOUS IMMUNOTHÉRAPIE :

DES BIOMARQUEURS À LA GESTION DES SOINS.

Christos Chouaid

CHI Créteil, Paris XII

LIENS D’INTÉRETS

Au cours de ces 5 dernières années, j’ai perçu des honoraires ou des financements de la part

AZ, BI, GSK, Roche, MSD, BMS, Lilly, Pfizer, PFO, Novartis, Amgen pour

participation à des congrès, communications, actions de formation, travaux de recherche, participation à des groupes d’experts, rédaction d’articles ou documents, conseils et expertises.

CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018

CBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansCBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ans

CBNPCnon-épidermoïdeCBNPCnon-épidermoïde CBNPCépidermoïdeCBNPCépidermoïde

EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1

EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1

PD-L1<50%PD-L1<50% PD-L1≥50%PD-L1≥50% PD-L1<50%PD-L1<50%

Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie

Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie

ComorbiditésEligibilitéimmunothérapie

ComorbiditésEligibilitéimmunothérapie

Cisplatineoucarboplatine+pemetrexed, gemcitabine,

vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel± bevacizumab

Cisplatineoucarboplatine+pemetrexed, gemcitabine,

vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel± bevacizumab PembrolizumabPembrolizumab

Cisplatineoucarboplatine+gemcitabine,vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel

Cisplatineoucarboplatine+gemcitabine,vinorelbine,paclitaxeloudocetaxel

BevacizumabPemetrexedBevacizumabPemetrexed

Histologie

Biomarqueurs

PD-L1

Eligibilité

Induction

Maintenance

Diagnostic- TNM

CBNPC AVANCÉS EN 2018

• Organiser la biopsie• La quantité de tissu tumoral disponible : un enjeu quotidien• Diagnostic, immunohistochimie• Biologie moléculaire• Essai clinique• Préparer l’avenir NGS, charge mutationnelle

Fibroscopie, EBUS, aiguille de Wang, ponction sous scanner, biopsie pleurale, biopsie d’un ganglion cervical, médiastinoscopie; pleuroscopie

Clinicien – Endoscopiste – Radiologue- Chirurgie- Anapath et bio mol

CBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansCBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansDiagnostic

CBNPC AVANCÉS EN 2018

• Définir localement le bilan initial • Imagerie cérébrale systématique ?

• IRM ou scanner cérébral ?

• Pet scanner initial ?

• EFR ?

• Echographie cardiaque ?

• Biopsie liquide ?

• Homogénéiser le suivi• rythme les bilans : 2, 3 ou 4 mois en fonction séquences thérapeutiques

• Quels examens ?

CBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansCBNPCStadeIV,PS0-1,âge<75ansTNM

CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018

CBNPCnon-épidermoïdeCBNPCnon-épidermoïde CBNPCépidermoïdeCBNPCépidermoïde

EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1

EGFRsauvage,BRAF nonV600AbsencederéarrangementALK ouROS1

PD-L1PD-L1

Histologie

Biomarqueurs

PD-L1

Organiser la circulation de l’information Stade suspecté de la tumeur Statut tabagiqueAntécédents (autres cancers, sein, prostate,..)

Organiser le rendu des résultats Lisibilité du renduDélais,

CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018

• Evaluation de l’état général = PS, autonomie

• Comorbidités : Diabète, COPD, Cardio vasculaire

• Evaluation gériatrique = peu de données pour les plus de 80 ans

• Sociale et familiale

• Population particulières

• Maladies auto immunes

• VIH

• Transplantés

• Sous corticoïdes à fortes doses

Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie

Comorbidités,éligibilitéanti-angiogéniquesEligibilitéimmunothérapie

Eligibilité

CBNPC AVANCÉS ALGORITHME 2018

• Gérer au mieux des complications rares mais qui peuvent être grave

• Minimiser le temps passé à l’hôpital

• Mieux identifier l’impact sur la vie quotidienne

• Professionnelle

• Familiale

• Personnelle : nutrition, activité physique, sexualité,…..

25 à 30% des patients : Pembrolizumab en 1er ligne

LES PATIENTS QUI RESPONDENT ONT UNE VIE NORMALE

40

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

MID

MID

Bet

ter

Wor

se

Week12 24 30 36 42 48 54 600

DocetaxelNivolumab

.

50 32 32 21 18 13 13 8Nivolumab (n = 97)31 8 5 5 4 4 2 1Docetaxel (n = 89)

EQ

-5D

VA

SC

hang

e fr

om B

asel

ine

Organiser la gestion des complications

Travailler en réseau – impliquer les acteurs locaux

En présence des gériatres, des urgentistes, des réanimateurs, des pneumologues non impliqués dans l’oncologie thoracique

mais aussi des pharmaciens, des radiologues et des anatomopathologistes

Organiser la gestion des complications

Organiser la gestion des complications

• Avoir un réseau régional pour les complications plus rares• Atteintes cardiaques

• Certaines atteintes neurologiques

• Régulièrement informer les différentes intervenants• Médecins généralistes

• Para médicaux – rôle de l’IDE de coordination

Organiser la gestion des complications

• Publier pour partager les expériences• Tuberculose1

• Insuffisance surrénalienne 16 mois après arrêt du Pembrolizumab2

• Patients ayant un antécédent de PR3

• Complications coliques4

Picchi H, Clin Microbiol Infect. 2017, Boudjemaa A, JTO 2018, Querré G, WLCC 2017, Collins M, Ann Oncol 2017

Important des registres locaux et de colliger ces complications et leur évolution

Organiser la gestion des complications

• Le rôle central du patient et de son entourage avec en fonction des moyens disponibles • Information• Education thérapeutique• Education pour la santé

Organiser la « chronicité » de la maladie

• Minimiser le temps passé à l’HDJ• Prescriptions à J-1 ?• Consultations para médicales une fois sur 2 ?

• Nouvelles modalités de surveillance : • après 6 mois quel rythme pour l’imagerie, pour le bilan biologique…

• Nouvelle expertise socio-professionnelle Retour au travailActivités sociales – voyages – sexualité ….

Conclusion : un parcours organisé

Etapes Processus

Diagnostic initial Biopsie – pathologie - bioMol

Evaluation initiale Etat général, co-morbidités, immunité

Gérer les complications Réseau localRéseau territorialInformationImpliqué le patient

Chronicité Le temps à l’hôpitalLa vie sociale, familiale et professionnelle