les cancers de la thyroïde par dr diego bellabarba prof. titulaire service dendocrinologie...
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Les cancers de la Les cancers de la thyroïdethyroïde
parparDr Diego BellabarbaDr Diego BellabarbaProf. Titulaire Prof. Titulaire Service d’endocrinologieService d’endocrinologieDépartement de médecineDépartement de médecineFaculté de médecine et des sciences de Faculté de médecine et des sciences de la santé et CHUSla santé et CHUSSherbrookeSherbrooke
Caractéristiques d’un Caractéristiques d’un cancer de la thyroïdecancer de la thyroïde
Tumeur qui se présente comme un Tumeur qui se présente comme un nodule dans le corps de la thyroïdenodule dans le corps de la thyroïde
Seule tumeur endocrinienne qui peut Seule tumeur endocrinienne qui peut être facilement palpéeêtre facilement palpée
Facile d’accès pour le diagnostique et le Facile d’accès pour le diagnostique et le traitementtraitement
Croissance lente et indoloreCroissance lente et indolore
Prévalence des nodules Prévalence des nodules thyroïdiensthyroïdiens
Palpation : 4-7% - Minimum 1.5 cmPalpation : 4-7% - Minimum 1.5 cm Échographie : 50% - Quelque millimètreÉchographie : 50% - Quelque millimètre Autopsie : 50% - 0,5 – 1 cmAutopsie : 50% - 0,5 – 1 cm 50% des patients avec un seule nodule 50% des patients avec un seule nodule
palpable ont, à l’échographie, un autre ou palpable ont, à l’échographie, un autre ou plusieurs nodulesplusieurs nodules
Maladie de la thyroïde se Maladie de la thyroïde se présentant par un nodule présentant par un nodule thyroïdienthyroïdien
Nodules et kystes colloïdesNodules et kystes colloïdes Goitres multinodulairesGoitres multinodulaires Thyroïdites auto-immuneThyroïdites auto-immune Thyroïdite subaiguëThyroïdite subaiguë Hémiagénésie de la glandeHémiagénésie de la glande Adénome ou kyste de la parathyroïdeAdénome ou kyste de la parathyroïde Ces maladies causent 95% des Ces maladies causent 95% des
nodulesnodules
TerminologieTerminologie FolliculeFollicule : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de
cellules dites folliculaires disposées en cerclecellules dites folliculaires disposées en cercle ColloïdeColloïde : Substance qui est à l’intérieur du follicule : Substance qui est à l’intérieur du follicule GoitreGoitre: Augmentation diffuse du volume de la thyroïde : Augmentation diffuse du volume de la thyroïde
Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou plusieurs nodules (Multinodulaire)plusieurs nodules (Multinodulaire)
ThyroïditeThyroïdite : maladie inflammatoire qui cause souvent une : maladie inflammatoire qui cause souvent une hypothyroïdie. Peut être d’origine auto-immune, virale ou hypothyroïdie. Peut être d’origine auto-immune, virale ou bactériennebactérienne
HémiagénésieHémiagénésie: Développement d’une seule moitié de la : Développement d’une seule moitié de la thyroïdethyroïde
AdénomeAdénome : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires CarcinomeCarcinome : Cancer qui origine des cellules épithéliales : Cancer qui origine des cellules épithéliales
TerminologieTerminologie Types de cancers Types de cancers PapillairePapillaire : Formé par des papilles – amas de cellules : Formé par des papilles – amas de cellules
disposées en ligne avec des excroissancesdisposées en ligne avec des excroissances FolliculaireFolliculaire : Formé des follicules et des cellules : Formé des follicules et des cellules
folliculairesfolliculaires MédullaireMédullaire : Formé des cellules C, un autre type de : Formé des cellules C, un autre type de
cellules de la thyroïdecellules de la thyroïde AnaplasiqueAnaplasique : Formé des cellules anormales qui : Formé des cellules anormales qui
remplacent la structure de la thyroïderemplacent la structure de la thyroïde LymphomeLymphome : Formé des cellules du système : Formé des cellules du système
lymphatiquelymphatique
Tumeurs de la thyroïdeTumeurs de la thyroïde
BénignesBénignes Adénomes folliculairesAdénomes folliculaires MalignesMalignes Carcinome papillaire (Différencié) 85%Carcinome papillaire (Différencié) 85% Carcinome folliculaire (Différencié) 11%Carcinome folliculaire (Différencié) 11% Carcinome médullaire(Cellule C) 2%Carcinome médullaire(Cellule C) 2% Carcinome anaplasique (Indifférencié) Carcinome anaplasique (Indifférencié)
0.8% 0.8% Haute mortalitéHaute mortalité Lymphome et autres tumeurs 1.2%Lymphome et autres tumeurs 1.2% Incidence : 5% de tous les nodulesIncidence : 5% de tous les nodules
Éléments cliniques d’un Éléments cliniques d’un nodule suggérant un nodule suggérant un carcinome de la thyroïdecarcinome de la thyroïde Accroissement rapideAccroissement rapide Antécédents familiaux d’un cancer thyroïdienAntécédents familiaux d’un cancer thyroïdien Antécédents d’irradiation cervicaleAntécédents d’irradiation cervicale Age (<20 ans ou >70 ans)Age (<20 ans ou >70 ans) Présence de ganglions cervicaux hypertrophiésPrésence de ganglions cervicaux hypertrophiés Symptômes de compression cervicale Symptômes de compression cervicale
(Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux, stridor)(Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux, stridor) Nodule très dur et adhérant aux tissus voisinsNodule très dur et adhérant aux tissus voisins
Exploration biologique Exploration biologique des nodules thyroïdiensdes nodules thyroïdiens
Tests de la fonction thyroïdienne. Tests de la fonction thyroïdienne. Dosages hormonaux qui servent pour Dosages hormonaux qui servent pour dépister une dysfonction glandulairedépister une dysfonction glandulaire
Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui servent pour diagnostiquer les cas de servent pour diagnostiquer les cas de thyroïdite auto-immunethyroïdite auto-immune
Ces tests sont normaux dans la grande Ces tests sont normaux dans la grande majorité des carcinomes thyroïdiensmajorité des carcinomes thyroïdiens
Ils sont la responsabilité du MD de familleIls sont la responsabilité du MD de famille
Techniques d’imagerieTechniques d’imagerie ÉchographieÉchographie : : Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut
révéler certains aspects (Marge irrégulière, révéler certains aspects (Marge irrégulière, augmentation de la vascularisation, calcifications) augmentation de la vascularisation, calcifications) qui font augmenter la suspicion de malignité ou la qui font augmenter la suspicion de malignité ou la diminuer (Kyste)diminuer (Kyste)
Échographie pour guider la cytoponctionÉchographie pour guider la cytoponction À faire quand le nodule est trop petit ou situé À faire quand le nodule est trop petit ou situé
dans une position qui rend la technique habituelle dans une position qui rend la technique habituelle difficile ou impossibledifficile ou impossible
ScintigraphieScintigraphie Utile seulement dans les cas des nodules Utile seulement dans les cas des nodules
hyperfonctionnels qui sont rarement malinshyperfonctionnels qui sont rarement malins
Échographie d’un nodule Échographie d’un nodule solidesolide
Échographie d’un nodule Échographie d’un nodule kystiquekystique
Échographie au doppler en couleurÉchographie au doppler en couleur
Cytoponction du noduleCytoponction du nodule
La technique principale utilisée pour faire un La technique principale utilisée pour faire un diagnostique préopératoire du nodule et éviter diagnostique préopératoire du nodule et éviter des chirurgies inutiles dans 95% des casdes chirurgies inutiles dans 95% des cas
Permet de diagnostiquer la structure d’un Permet de diagnostiquer la structure d’un nodule avec une sensibilité, spécificité et nodule avec une sensibilité, spécificité et précision qui varient entre 70 et 100%. Faux précision qui varient entre 70 et 100%. Faux négatif ou positif sont raresnégatif ou positif sont rares
Ces résultats dépendent de l’expérience de Ces résultats dépendent de l’expérience de l’opérateur et surtout de celle du cytologiste qui l’opérateur et surtout de celle du cytologiste qui doit décider de la qualité du prélèvementdoit décider de la qualité du prélèvement
Préparation des lames Préparation des lames pour la cytologiepour la cytologie
Description des résultatsDescription des résultats
Echantillon inadéquatEchantillon inadéquat : Absence ou nombre : Absence ou nombre insuffisant des cellules pour faire un diagnostiqueinsuffisant des cellules pour faire un diagnostique
Nodule béninNodule bénin: Nodule colloïde ou kyste: Nodule colloïde ou kyste Lésion folliculaireLésion folliculaire : diagnostique indéterminé. Peut : diagnostique indéterminé. Peut
être un adénome ou un carcinome folliculaire. être un adénome ou un carcinome folliculaire. Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie, Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie,
carcar environ 15% sont des carcinomesenviron 15% sont des carcinomes Suspicion de malignitéSuspicion de malignité Echantillon nettement malinEchantillon nettement malin
TSH
Cytoponction
Investigation du nodule thyroïdienNormale
Scintigraphie 99mTcCaptation 24hr 131I
Diminuée ou supprimée
Chirurgie
malin
inadéquat bénin
Répétercytoponction
inadéquat
ÉchographieSuivi annuel
ÉchographieSuivi q 6 moisRépéter cyto
Traitement à l’131I
Hypofonctionnel(‘froid’)
Hyperfonctionnel(‘chaud’)
IndéterminéNéo. Foll.
? * Echo/scan
* La conduite en présence d’une lésion de nature indéterminée
Adénome folliculaireAdénome folliculaire
Cytologie (G) et histologie Cytologie (G) et histologie (D) d’un carcinome (D) d’un carcinome folliculairefolliculaire
Cytologie (G) et Histologie Cytologie (G) et Histologie (D) d’un carcinome (D) d’un carcinome papillairepapillaire
Thérapie des carcinomes Thérapie des carcinomes thyroïdiensthyroïdiens
Thyroïdectomie totale d’emblé ou en deux Thyroïdectomie totale d’emblé ou en deux temps si le diagnostique est fait après temps si le diagnostique est fait après l’examen histologique de la tumeurl’examen histologique de la tumeur
Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel et éventuellement des métastases déjà et éventuellement des métastases déjà présentes par l’administration d’iode radioactif présentes par l’administration d’iode radioactif ((131131I) en dose de 150-200 mCiI) en dose de 150-200 mCi
Le Le 131131I n’est pas administré dans le cas de I n’est pas administré dans le cas de carcinome médullaire ou anaplasiquecarcinome médullaire ou anaplasique. Ces . Ces tumeurs sont résistantes à cette thérapietumeurs sont résistantes à cette thérapie
Préparation à la thérapie Préparation à la thérapie au au 131131II
Doit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomieDoit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomie Informer le patient d’éviter des médicaments contenant Informer le patient d’éviter des médicaments contenant
de l’iode et des aliments riches en iode.de l’iode et des aliments riches en iode. S’assurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit S’assurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit
assez élevé à 30-40 mUi/L (N= 0.3-3.5)assez élevé à 30-40 mUi/L (N= 0.3-3.5) Éviter que le patient devient franchement Éviter que le patient devient franchement
hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et traiter une fois la cible rejointetraiter une fois la cible rejointe
Utiliser chaque fois qu’il est possible L’administration Utiliser chaque fois qu’il est possible L’administration du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine recombinant, préparée par génie génétique.recombinant, préparée par génie génétique.
Complication de la Complication de la thérapie au thérapie au 131131II
SialoadéniteSialoadénite : Inflammation des glandes salivaires car : Inflammation des glandes salivaires car elles captent le elles captent le 131131I I
Syndromes cérébrauxSyndromes cérébraux s’il y a des métastases dans le s’il y a des métastases dans le cerveaucerveau
InfertilitéInfertilité : : Chez la femme Chez la femme : Aménorrhée temporaire, : Aménorrhée temporaire, irrégularités menstruelles, augmentation de fausses irrégularités menstruelles, augmentation de fausses couches pendant la première année post-traitement (4-couches pendant la première année post-traitement (4-20%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes. 20%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes. On recommande d’éviter la grossesse au moins dans On recommande d’éviter la grossesse au moins dans les 6 mois suivant le traitement les 6 mois suivant le traitement
Chez l’homme :Chez l’homme : Diminution temporaire de la Diminution temporaire de la spermatogenèsespermatogenèse
Suivi des patients après les Suivi des patients après les traitementstraitements
Faire une pancartographie au Faire une pancartographie au 131131I 6-12 mois après le I 6-12 mois après le traitement pour voir si tout le tissu thyroïdien et les traitement pour voir si tout le tissu thyroïdien et les métastases ont été détruitsmétastases ont été détruits
Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4)Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4) La dose de T4 doit abaisser les niveaux de TSH La dose de T4 doit abaisser les niveaux de TSH
entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la stimulation des entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la stimulation des éventuels résidus tumorauxéventuels résidus tumoraux
Assurer le suivi à long terme pour la recherche Assurer le suivi à long terme pour la recherche d’éventuelles métastasesd’éventuelles métastases
Se préoccuper de la qualité de vie du patientSe préoccuper de la qualité de vie du patient
Recherche des Recherche des métastasesmétastases
Dosage de la thyroglobuline sériqueDosage de la thyroglobuline sérique. Il s’agit . Il s’agit d’une protéine synthétisée seulement par les d’une protéine synthétisée seulement par les cellules folliculairescellules folliculaires
Un taux qui est plus haut que 0 indique la Un taux qui est plus haut que 0 indique la présence de métastasesprésence de métastases
Détection des métastasesDétection des métastases par l’échographie, par l’échographie, la pancartographie au la pancartographie au 131131I ou par la I ou par la tomographie par émission des positrons (TEP) tomographie par émission des positrons (TEP) si la pancartographie est négativesi la pancartographie est négative
Suivi d’un cancer thyroïdienSuivi d’un cancer thyroïdienA Scintigraphie; B TEP; C TEP + TomographieA Scintigraphie; B TEP; C TEP + Tomographie
Traitement des métastasesTraitement des métastases Si les métastases sont évidentes à la Si les métastases sont évidentes à la
pancartographie, on administre une autre dose pancartographie, on administre une autre dose de de 131131I, qui peut être répétée 6 foisI, qui peut être répétée 6 fois
Si les métastases sont évidentes seulement au Si les métastases sont évidentes seulement au TEP ou à l’échographie on peut toujours les TEP ou à l’échographie on peut toujours les traiter à l’aveugle avec le traiter à l’aveugle avec le 131131I, par une ablation I, par une ablation chirurgicale ou en utilisant un médicament chirurgicale ou en utilisant un médicament expérimental expérimental
Environ 10% des métastases sont résistantes Environ 10% des métastases sont résistantes au 131I et dépendant de la nature de la tumeur au 131I et dépendant de la nature de la tumeur et leur localisation nécessitent des traitements et leur localisation nécessitent des traitements expérimentauxexpérimentaux
StatistiquesStatistiques
Augmentation de l’incidence Augmentation de l’incidence (3% par année)(3% par année)
Mortalité diminuée Mortalité diminuée
Récidives fréquentesRécidives fréquentes
Changement de la mortalité et de Changement de la mortalité et de l’incidence aux EUAl’incidence aux EUA
Survie des carcinomes Survie des carcinomes papillairespapillaires
Carcinomes différenciésCarcinomes différenciésPourcentage des récidives selon le Pourcentage des récidives selon le traitement donné après la traitement donné après la
thyroïdectomiethyroïdectomie
Carcinome médullaireCarcinome médullaire
MicrocarcinomesMicrocarcinomes
Carcinomes habituellement de Carcinomes habituellement de type papillaire qui mesurent type papillaire qui mesurent ≤≤ 1cm1cm
Nanocarcinome Nanocarcinome ≤≤1mm1mm
Incidence des cancer thyroïdien et Incidence des cancer thyroïdien et des microcarcinomes papillaires au des microcarcinomes papillaires au EUAEUA
Métastases ganglionnaires et récidives Métastases ganglionnaires et récidives locales dans 5607 cas de locales dans 5607 cas de microcarcinome papillairemicrocarcinome papillaire
Métastases à distance dans Métastases à distance dans 5607 cas de microcarcinoma 5607 cas de microcarcinoma papillairepapillaire
Mortalité dans 5607 cas de Mortalité dans 5607 cas de microcarcinome papillairemicrocarcinome papillaire
Carcinome thyroïdien Carcinome thyroïdien chez l’enfantchez l’enfant
Tumeurs plutôt rareTumeurs plutôt rare 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA
entre 1973 et 1987entre 1973 et 1987 Facteurs prédisposantsFacteurs prédisposants : Radiation, : Radiation,
antécédents familiauxantécédents familiaux Expérience de TchernobylExpérience de Tchernobyl : Augmentation x : Augmentation x
30 de l’incidence et d’un type histologique très 30 de l’incidence et d’un type histologique très agressifagressif
PronostiquePronostique : Meilleur que chez les adultes – : Meilleur que chez les adultes – Survie de >95% sur des périodes de 15-20 ansSurvie de >95% sur des périodes de 15-20 ans
Perspectives de Perspectives de rechercherecherche
Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la thérapie habituellethérapie habituelle
Cibles thérapeutiquesCibles thérapeutiques Augmentation de la captation du Augmentation de la captation du 131131II Inhibition de l’angiogenèseInhibition de l’angiogenèse Inhibition de certaines substances intracellulaires Inhibition de certaines substances intracellulaires
qui favorisent la réplication des cellules tumoralesqui favorisent la réplication des cellules tumorales Développement de médicaments cytotoxiques Développement de médicaments cytotoxiques
ciblésciblés Développement de médicaments qui feraient Développement de médicaments qui feraient
diminuer la résistance à la chimiothérapiediminuer la résistance à la chimiothérapie
ConclusionsConclusions
La grand majorité des carcinomes thyroïdiens La grand majorité des carcinomes thyroïdiens ont une évolution plutôt lente et bénigne et une ont une évolution plutôt lente et bénigne et une basse mortalité basse mortalité
Le moyens diagnostiques et les traitements Le moyens diagnostiques et les traitements disponibles nous permettent d’obtenir de très disponibles nous permettent d’obtenir de très bon résultatsbon résultats
Cependant il reste un 10% de patients pour Cependant il reste un 10% de patients pour lequel le défi est grand, vu que présentement lequel le défi est grand, vu que présentement nous avons peu à offrirnous avons peu à offrir
Ce défi risque de devenir encore plus important Ce défi risque de devenir encore plus important avec l’augmentation de l’incidence de ces avec l’augmentation de l’incidence de ces cancerscancers
BibliographieBibliographie
Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, Kendall-Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, Kendall-Taylor PTaylor P
PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID CANCER – A MULTIDISCIPLINARY CANCER – A MULTIDISCIPLINARY APPROACHAPPROACH
Springer 2006Springer 2006 Surveillance, Epidemiology & End Results Surveillance, Epidemiology & End Results
(SEER) Program (1973-2003), Nat Cancer Inst (SEER) Program (1973-2003), Nat Cancer Inst 20042004
Complications de la Complications de la thyroïdectomiethyroïdectomie
HémorragieHémorragie qui cause une dyspnée et qui cause une dyspnée et du stridordu stridor
Lésion du nerf laryngéLésion du nerf laryngé :: 2% 2% HypoparathyroïdieHypoparathyroïdie ::
Temporaire 30%Temporaire 30%
Permanent 2-10%Permanent 2-10%
Traitement avec Calcium et Vitamine DTraitement avec Calcium et Vitamine D
Scintigraphie d’un nodule Scintigraphie d’un nodule hyperfonctionnelhyperfonctionnel
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