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Brigitte Martin, pharmacienne, M.Sc.
Clinicienne de la Chaire pharmaceutique Famille Louis-Boivin
Centre IMAGe/CHU Sainte-Justine
En collaboration avec
Martin St-André, MDCM, FRCPC
Psychiatre en périnatalité et professeur agrégé de clinique
CHU Sainte-Justine/Université de Montréal
Journées Montfort
Vendredi 11 avril 2014
Les antidépresseurs et la grossesse :
de l’épidémiologie à la clinique
Divulgation du présentateur
Brigitte Martin
Relations avec des intérêts commerciaux :
- Aucune
Conflits d’intérêt potentiels :
- Aucun
Objectifs spécifiques
Décrire l’état actuel des connaissances sur l’utilisation
des antidépresseurs durant la grossesse
Préciser la place des médicaments dans le traitement de
la dépression périnatale
Proposer des ressources accessibles pour le maintien
des connaissances reliées à l’utilisation des
médicaments durant la grossesse
3
4
Grossesse :
Crise du développement
Changements identitaires majeurs
Périodes d’anxiété et de tristesse normales
Interdépendance
Moment d’ouverture psychologique
6
Stress maternel et grossesse
Risques augmentés
- Travail prématuré
- Prééclampsie
- Retard de croissance intra-utérine
- Hypoperfusion artère ombilicale
Revues positives
Yonkers et al., Obstet Gynecol 2009 Dunkel-Schetter and Tanner, Curr Opin Psychiatry 2012
Revues négatives (partielles)
Littleton, Breitkopf, Berenson, Am J Obstet Gynecol 2007 Mendelson et al., J Psychosom Obstet Gynecol 2011
7
Stress anténatal et développement
Plus de 15 études prospectives indépendantes ont
démontré un lien entre le stress anténatal élevé ET le
développement cognitif, comportemental et affectif de
l’enfant, incluant un risque plus élevé de TDAH ou de
trouble de conduites.
- La plupart des enfants ne sont pas atteints
- Les effets sont non linéaires et non nécessairement
cliniques
Talge et al., J Child Psychol Psychiatry 2007
Glover V, J Child Psychol and Psychiatry 2011
Dunkel-Schetter and Tanner, Curr Opin Psychiatry 2012
Neuroplasticité :
Le cerveau se répare
Récupération du cerveau à des blessures physiques ou
psychologiques
Favorisé par attachement sécurisé
8
Belsky and Pluess, Persp on Psychol Sci 2009
Bergman, Sarkar, Glover, O’Conner, Biol Psychiatry, 2010
Cozolino, The neuroscience of human relationships 2006
9
Stress anténatal : résumé
La dépression et l’anxiété anténatales sont liées à des
niveaux élevés de cortisol maternel
Le stress anténatal élevé augmente le risque :
- Complications obstétricales et néonatales
- Atteintes neurodéveloppementales du nourrisson
• Effets non linéaires et non nécessairement
cliniques
Traitement multimodal nécessaire
Soutenir l’enfant à naître…
…en soutenant la mère et son
réseau social…
…en soutenant les équipes
cliniques
12
Pourquoi traiter énergiquement la
dépression et l’anxiété anténatales?
Prévenir les complications obstétricales, périnatales et
neurodéveloppementales
Limiter l’exposition aux drogues et à l’alcool
Prévenir la dépression postnatale
Faciliter la relation mère-enfant
Maintenir les liens familiaux et sociaux
Réduire les risques de suicide et d’infanticide
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Pharmacien
Patiente
Conjoint
Famille Obstétricien
Psychiatre
Médecin de famille
Infirmière
Travailleur social Nutritionniste
Médias
La prescription et le réseau de soins
Amis
14
Prendre un médicament durant
la grossesse : des significations
Avoir appris à bien prendre soin de soi ou « échec » d’une thérapie antérieure?
Protéger le bébé ou être coupable envers le bébé?
Risquer d’être jugée ou stigmatisée
St-André & Martin, dans Parenting and mental health: A bridge between
adult and infant psychiatry 2010.
Soyons critiques
Nombreuses études, mais…
Les femmes ont-elles réellement pris le médicament?
La dépression peut-elle contribuer aux résultats?
D’autres facteurs ont-ils pu influencer les résultats?
18
19
Inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine (ISRS)
Pas d’augmentation
significative des anomalies
congénitales
> 30 études, surtout
rétrospectives
anomalies cardiaques dans
certaines études
Lien de faible ampleur avec
anomalies rares parfois décelé
Fluoxétine n 9000
Citalopram n 9600
Sertraline n 8000
Fluvoxamine n 600
Escitalopram n 1000
Expositions au premier trimestre
Paroxétine n 7500
Udechuku et al., 2010
Paroxétine:
Recommandations actuelles
Si dépression anténatale de novo, choisir un autre
antidépresseur (e.g. citalopram ou sertraline)
Si bonne réponse antérieure et indications cliniques,
peu d’indications de changer de médicament
Communication du risque
- Augmentation possible des anomalies cardiaques,
notamment anomalies septales
- Risque supplémentaire absolu, s’il existe: <1%
- Nécessité d’une échocardiographie fœtale controversée
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ISRS et anomalies congénitales:
plusieurs questions en suspens
Effet de classe? (Pedersen et al., 2009)
Effet dose-réponse? (Bérard et al., 2007)
Polythérapie? (Oberlander et al., 2008, Reis et al., 2013)
Contribution de la condition maternelle? (Jimenez-Solem et
al., 2012)
22
23
Autres antidépresseurs
Bupropion n 2100
Venlafaxine n 1800
Mirtazapine n 470
Trazodone n 400
Duloxétine n 250
Desvenlafaxine n ?
Pas de risque tératogène dans
la plupart des études
- Bupropion: lien avec
malformations cardiaques
spécifiques? (Alwan et al., 2010)
- Venlafaxine: lien avec
anomalies diverses? (Polen et al.,
2013)
Données encore insuffisantes
pour exclure tous les risques
Expositions au premier trimestre
Au-delà des malformations…
Avortements spontanés
Prématurité
Petit poids à la naissance
Autres
- Hypertension gestationnelle et prééclampsie
- Saignements post-partum
- Mortinaissance
Wisner et al., 2009 Udecheku et al., 2010
Yonkers et al., 2012 Ross et al., 2013
Jimenez-Solem et al., 2013
Contribution, directe ou
indirecte, de la condition
maternelle sous-jacente?
Complications néonatales
Pleurs
inconsolables
Irritabilité
Agitation
Trémulations
Convulsions
Tachypnée
Difficultés respiratoires
Hypertension pulmonaire
20% à 30%
<1%
Moses-Kolko et al., 2005 Grigoriadis et al., 2013 et 2014
Difficultés alimentaires
Dérèglements du
système autonome
70% à 80%
Complications néonatales
Sevrage ou toxicité?
Autres facteurs contributifs?
- Dose? Polythérapie?
Effets à long terme?
À retenir
- Généralement transitoires
- Complications graves plus rares
- Ne justifient pas l’interruption d’un traitement
nécessaire
26
Klinger et al., 2011 Jefferies et al., 2011 Ferreira et al., 2007
Développement neurocomportemental
ISRS
- Développement psychomoteur normal dans la plupart des
études
- Effets subtils sur le développement moteur, et légers délais
dans l’atteinte des étapes de développement moteur
- Lien avec autisme?
Venlafaxine
- Impacts de la psychopathologie maternelle?
Bupropion
- Association avec TDAH?
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Petits échantillons Suivi à court terme, âge préscolaire surtout
Antidépresseurs et allaitement
n % dose
maternelle/kg
Effets indésirables
(bébés)
Sertraline (Zoloftmd) 176 5 Rares
Paroxétine (Paxilmd) 185 5 Rares
Citalopram (Celexamd) 83 10 Rares
Venlafaxine (Effexormd) 38 3 – 13 Rares
Desvenlafaxine (Pristiqmd) 11 4 – 11 -
Fluvoxamine (Luvoxmd) 19 2 -
Mirtazapine (Remeronmd) 11 5 -
Escitalopram (Cipralexmd) 12 3 – 8 -
Tricycliques 105 5 Rares
Duloxétine (Cymbaltamd) 8 1 -
Fluoxétine (Prozacmd) 250 2 – 19 Parfois
Bupropion (Wellbutrinmd) 21 1 – 3 Rares
Suivi des enfants allaités
Effets indésirables à surveiller
- Effets centraux
- Effets gastro-intestinaux
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Antipsychotiques récents
Données encore limitées et
faible qualité
méthodologique des études
Pas de risques majeurs
observés pour le moment
- Tendances… condition
maternelle?
- Anomalies cardiaques?
Complications
métaboliques?
Publications Registres internes
Olanzapine n 850
Rispéridone n 250
Quétiapine n 340 + 300?
Clozapine n 200 + 500?
Ziprasidone n 50 + 35?
Aripiprazole n 50
Paliperidone n ?
Lurasidone n ?
Asenapine n ?
McKenna et al., 2005
Reis et al., 2008
Haberman et al., 2013
Sadowski et al., 2013
Brunner et al., 2013
Expositions au premier trimestre
Antipsychotiques: les autres questions
Complications néonatales : syndrome d’exposition?
- Trémulations, sédation, léthargie, agitation,
convulsions, mouvements anormaux, hypo/hypertonie
- 1ers jours de vie, généralement transitoires?
Neurodéveloppement
- Données humaines limitées à des petites séries de cas
et des suivis de courte durée
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Autres approches biologiques
Oméga-3
- Corrélation inverse entre consommation de poissons,
concentrations d’oméga-3 dans lait maternel et taux de
dépression postnatale (Rees, 2005)
- Résultats équivoques en grossesse (Jans, 2010)
- Données d’innocuité rassurantes; précautions
Millepertuis (Hypericum perforatum)
- Efficacité suggérée dans quelques études, en dehors de la
grossesse (Weier, 2004)
- Innocuité peu documentée (54 expositions) (Moretti, 2009)
- Formulation?
Luminothérapie, exercice, acupuncture, yoga (Field, 2011)
34
Approche clinique proposée
Avant la conception
Consultation avec le médecin traitant/psychiatre
Évaluation de la nécessité de poursuivre le traitement
pharmacologique
35
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Poursuivre ou cesser l’antidépresseur?
Considérer la trajectoire clinique antérieure
- Période de stabilité préconception
- Sévérité et nombre des épisodes antérieurs
- Réponse antérieure à psychothérapie
- Réseau de soutien
Yonkers et al., Obstet Gynecol 2009
Approche clinique proposée
Avant la conception
Consultation avec le médecin traitant/psychiatre
Évaluation de la nécessité de poursuivre le traitement
pharmacologique, en considérant la trajectoire clinique antérieure
- Si médicament arrêté: prévoir sevrage graduel
- Si traitement pharmacologique jugé nécessaire
• ISRS (sertraline, citalopram, escitalopram) mieux connus, mais
prendre en considération les antécédents et les comorbidités
• Autres médicaments (autres ISRS, venlafaxine, bupropion,
mirtazapine, tricycliques) à conserver si non-réponse/intolérance
aux ISRS
• Monothérapie, dose minimale efficace
• Si possible, choisir un médicament connu en allaitement
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Approche clinique proposée
Pendant la grossesse
Renforcer importance des soins prénatals
- Alimentation, sommeil, tabagisme, exercice, etc.
Grossesse sous antidépresseur
- Peu d’avantages à changer de traitement une fois la grossesse
amorcée, à moins d’une non-réponse ou d’une intolérance
Suivi
- Suivi obstétrical de routine
- Nécessité d’une échocardiographie fœtale en cas d’exposition à
la paroxétine ou au bupropion: controversée
- Suivi attentif de la croissance fœtale?
- Suivi médical étroit si arrêt de l’antidépresseur
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Approche clinique proposée
Le post-partum
À l’approche de l’accouchement
- Discuter des complications néonatales si exposition prévue
à un antidépresseur jusqu’à la fin de la grossesse
- Discuter du désir d’allaiter
Nouveau-né exposé à un antidépresseur au 3e trimestre
- Surveillance à l’hôpital ≥ 48 h (SCP, 2011)
- Pas d’admission « préventive » dans une unité spécialisée
Allaitement
- Pas d’influence attendue sur le risque de complications
néonatales
- Suivi des effets centraux et gastro-intestinaux
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Le CPS?
CPS 1989: « Grossesse: L’innocuité de la fluoxétine chez les femmes
enceintes n’a pas été établie. On ne doit donc pas administrer la fluoxétine
chez les femmes en âge de procréer, sauf si le médecin traitant juge que les
avantages prévus pour la patiente l’emportent largement sur les risques
pour le fœtus ou l’enfant »
CPS 2014: « Grossesse: L’innocuité de la fluoxétine chez les femmes
enceintes n’a pas été établie. On ne doit donc pas administrer la fluoxétine
chez les femmes en âge de procréer, sauf si le médecin traitant juge que les
avantages prévus pour la patiente l’emportent largement sur les risques
pour le fœtus ou l’enfant »
Plusieurs milliers de femmes traitées
en début de grossesse dans le cadre
d’études épidémiologiques
Ressources papier en tératologie
Pharmacothérapie spécialisée
- Ferreira E, Martin B, Morin C, éds. Grossesse et allaitement:
guide thérapeutique. 2e éd. Éditions du CHU Sainte-Justine,
Montréal, 2013.
- Jonville-Béra AP, Vial T. Médicaments et grossesse: prescrire et
évaluer le risque. Elsevier-Masson, 2012.
- Schaefer C et coll. Drugs during Pregnancy and Lactation. 2nd ed.
Academic Press, 2007
Fiches techniques/monographies
- Briggs GG et coll. Drugs in Pregnancy and Lactation: A reference
guide to fetal and neonatal risk. 9th ed. Philadelphia: Williams &
Wilkins; 2011.
- Hale TW. Medications and mothers’ milk. 15th ed. Amarillo: Hale
Publishing; 2012.
Ressources web en tératologie
Centres d’information en tératologie
- Centre IMAGe: (514) 345-2333
• http://image.chu-sainte-justine.org
- Centre de référence sur les agents tératogènes
• http://www.lecrat.org
- Motherisk
• http://www.motherisk.org
- Organization of Teratology Information Specialists
• http://www.mothertobaby.org
Médicaments et allaitement
- Lactmed
• http://lactmed.nlm.nih.gov
Ressources web en
psychopharmacologie
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MGH Center for Women’s Mental Health
- http://womensmentalhealth.org
Conclusions
Risques associés à la dépression et à l’anxiété périnatales non
traitées
Données actuelles sur les antidépresseurs justifient dans plusieurs
cas la poursuite, la reprise ou l’initiation d’un traitement
Importance d’intégrer les approches pharmacologiques et non
pharmacologiques
Données en expansion… importance de réévaluer les approches
proposées à la lumière des nouvelles recherches
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