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LES ANTIDEPRESSEURSLES ANTIDEPRESSEURS

DEFINITION• Traitement des états dépressifs majeurs• Stimulants psychiques• 3 activités :ThymoanaleptiqueSédativePsychotonique (désinhibitrice)

Les AD améliorent l’humeur et le comportement et redonnent au malade la volonté d’entreprendre.

LE SYNDROME DEPRESSIF

• Pathologie fréquente et grave

• Syndrome associant :

- dépression de l’humeur

- ralentissement psychomoteur

- perturbation des grandes fonctions de l’organisme

- symptômes associés

• Plusieurs types d’états dépressifs :

- Dépressions endogènes

- Dépressions réactionnelles

- Dépressions symptomatiques

- Dépressions « masquées »

MECANISME D’ACTION

• Action sur le métabolisme de la NORADRENALINE et de la SEROTONINE au niveau du SNC.

Les AD facilitent la transmission de ces neurotransmetteurs et rétablissent un taux adéquat de ces derniers au niveau des synapses.

• Les neurotransmetteurs non utilisés dans la synapse sont soit recapturés par le neurone pré-synaptique, soit détruits par des enzymes.

Les AD vont pour certains empêcher la recapture des neuromédiateurs, et pour d’autres s’opposer à leur destruction enzymatique.

CLASSIFICATION• AD tricycliques ou imipraminiques

• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRS-NA)

• Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO)

• Autres AD

I- LES AD TRICYCLIQUES OU IMIPRAMINIQUES

A- Mécanisme d’action

- Effet noradrénergique

- Effet sérotoninergique

- Effet anticholinergique central et périphérique

- Effet alpha-adrénolytique à forte dose

- Effet antihistaminique

B- Effets secondaires

- Effets atropiniques ++

- Hypotension orthostatique ++

- Sédation, prise de poids

- Troubles du rythme et de la conduction cardiaque ++

- Confusion

- Baisse du seuil épileptogène ….

C- SurdosageToxicité cardio-vasculaire !!!URGENCE

D- Précautions d’emploi et rôle infirmier- Mise en garde des conducteurs et utilisateurs de

machines- Bilan pré-thérapeutique- Associations possibles en cas de nécessité

(HEPTAMYL, SULFARLEM, NL, anxiolytiques, hypnotiques …)

- Utilisation déconseillée en cas de grossesse et d’allaitement

- Attention chez le patient insuffisant hépatique ou rénal

E- Contre-Indications

- liées à l’effet anticholinergique :

Adénome prostatique, glaucome à angle fermé, IDM, insuffisance cardiaque …

- Associations médicamenteuses :

Sultopride (! Torsades de pointe)

IMAO non sélectifs (! Syndrome sérotoninergique)

!!! Le Syndrome Sérotoninergique :

Du à un excès de 5HT dans la synapse.

Justifie l’arrêt immédiat du traitement.

Peut entraîner le décès du patient.

Symptômes :

- Psychiques

- Moteurs

- Végétatifs

- Digestifs

F- Médicaments

1- AD tricycliques Psychotoniques ou Stimulants ou Désinhibiteurs

Quinupramine (KINUPRIL)

Désipramine (PERTOFRAN) retiré du marché français en 2003

2- AD tricycliques Sédatifs et Anxiolytiques

Amoxapine (DEFANYL)

Amitriptyline (LAROXYL) (ELAVIL)

Doxépine (QUITAXON)

Trimipramine (SURMONTIL

Maprotiline (LUDIOMIL)

3- AD tricycliques d’activité intermédiaire ou mixtes

Clomipramine (ANAFRANIL)

Imipramine (TOFRANIL)

Dosulépine (PROTHIADEN)

II- LES INHIBITEURS DE LA MONOAMINE-OXYDASE (IMAO)

A- Mécanisme d’action

MAO = Enzyme de dégradation de NAD, dopamine et 5HT

IMAO = Inhibiteurs de cette enzyme et donc inhibition de la dégradation des neurotransmetteurs.

- IMAO non sélectifsInhibition de MAO types A et BMolécules difficiles à manier car nbx effets

secondaires et interactions médicamenteusesEffet psychotonique

- IMAO sélectifs de type AInhibition de la MAO type AMolécules plus maniablesEffet psychotonique, sans effet sédatif ni

anxiolytique

B- Quelques IMAO

Iproniazide (MARSILID) = IMAO non sélectif

Effets indésirables :

Pas d’effet anticholinergique mais nbx effets indésirables ++

- euphorie, insomnie, sueurs, vertiges, céphalées …- hypotension orthostatique ou hypertension- polynévrites- hépatites cytolytiques

Précautions d’emploi et rôle infirmier :- surveiller fonctions hépatiques et rénales- surveiller la TA- prudence chez les épileptiques- déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement

Contre-Indications :- HTA- Phéochromocytome- Atteinte hépatique- Agitation maniaque- Alcoolisme chronique

Associations déconseillées :

- Alcool

- Autres AD

- Analgésiques morphiniques

- Carbamazépine, heptaminol, sumatriptan, anesthésiques …

- Certains aliments riches en tyramine et tryptophane entrainant des réactions hypertensives

Toloxatone (HUMORYL)

= IMAO sélectif de type A

Moclobémide (MOCLAMINE)

= IMAO sélectif de type A

 Effets indésirables :

- insomnies, céphalées, vertiges- risque d’HTA ou d’hypotension orthostatique

Précautions d’emploi et rôle infirmier :- bilan hépatique- Surveillance de la TA- Sujet sous antihypertenseur, NL- Conducteurs et utilisateurs de machines

Contre-Indications :- états maniaques et délirants- grossesse, allaitement- IMAO non sélectifs, triptans …- alcool, anesthésiques, autres AD, lithium …

III- LES AD SEROTONINERGIQUES PURS = INHIBITEURS SELECTIFS DE LA

RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS)

Mécanisme d’action :Bloquer la recapture de la 5HT et

augmenter son taux dans la fente synaptique.

Pas d’effet anticholinergique, ni cardiaque

Pas d’effet sédatif, ni à type d’hypotension orthostatique

Indications :

- états dépressifs

- tocs et troubles paniques

Effets secondaires :

Modérés et transitoires

Nausées, somnolence ou insomnie, céphalées, tremblements, prise ou perte de poids …

Précautions d’emploi et rôle infirmier :- épileptiques, insuffisants hépatiques- conducteurs ou utilisateurs de machines- si besoin associer un anxiolytique ou un

hypnotique- déconseillé durant grossesse ou allaitement

Contre-Indications :- association avec les IMAO non sélectifs- triptans

Associations déconseillées :- AD sérotoninergiques- AD imipraminiques- IMAO sélectifs type A- Alcool

Molécules :Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine (PROZAC)Paroxétine (DEROXAT)Citalopram (SEROPRAM)Escitalopram (SEROPLEX)Sertraline (ZOLOFT)

IV- LES INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET

DE LA NORADRENALINE (IRS-NA)

Mécanisme d’action :

Inhiber la recapture de la NAD et de la 5HT

Pas d’action sur les autres neurotransmetteurs

Peu d’effets secondaires

Précautions d’emploi et rôle infirmier :- patient hypertendu- Surveiller la TA- Conducteurs et utilisateurs de machines- Insuffisant hépatique ou rénal

Contre-Indications :- grossesse et allaitement- IMAO non sélectifs, triptans

Associations déconseillées :- IMAO sélectifs type A- AD et NAD- AD sérotoninergiques (ISRS)

Molécules :

Milnacipran (IXEL)

Venlafaxine (EFFEXOR)

Venlafaxine (EFFEXOR)

V- ANTIDEPRESSEURS DIVERS

Pas de mécanisme d’action commun.

Action sur les synapses pour augmenter le niveau de certains neurotransmetteurs impliqués dans la dépression.

viloxacine (VIVALAN)Noradrénergique (ni anticholinergique, ni effet

cardiaque)

Psychotonique

Rares effets indésirables, parfois anxiogène

miansérine (ATHYMIL)Pas d’effet anticholinergique, ni cardiaque

Sédatif et anxiolytique

Rares effets indésirables : risque d’agranulocytose

surveillance de l’hémogramme

CI avec les IMAO non sélectifs

tianeptine (STABLON)

mirtazapine (NORSET)

CONCLUSION

Modalités de traitement :- débuter par dose faible- durée de traitement de 4 mois minimum- pas d’arrêt brutal du traitement

A prendre en compte :- levée d’inhibition avec risque suicidaire- Inversion de l’humeur chez le maniaco-

dépressif avec virage maniaque

- AD sédatifs : anxiété, troubles du sommeil Aggravation de l’inhibition psychomotrice !!

- AD stimulants : asthénie, ralentissement psychomoteur

Apparition anxiété et risque suicidaire !!

++ choisir un AD d’action intermédiaire (sauf en cas de dépression très anxieuse ou très agitée)

- Les imipraminiques sont réputés être les plus efficaces mais ont de nbx effets indésirables

!!! Effets anticholinergiques et toxicité cardio-vasculaire !!!

- Les ISRS sont très efficaces également.

- Les IMAO non sélectifs sont difficiles à manier

!!! Accès hypertensifs !!!

- Les ISRS sont très maniables et utilisés en 1ère intention, peu d’effets secondaires

- Les AD ne doivent pas être associés entre eux, et surtout jamais associés à un IMAO non sélectif

Risque de syndrome sérotoninergique !!!

- Surveiller l’observance, la tolérance et l’efficacité du traitement

- Délai de réponse à un traitement AD

= 15 jours à 1 mois

- Certains AD ont d’autres indications :

tocs (ANAFRANIL, ISRS)

troubles panique (ANAFRANIL, TOFRANIL, ISRS)

énurésie et terreurs nocturnes chez l’enfant (LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL)

douleurs rebelles (LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL)