les anevrysmes poplites caroline goulfier-parisot collège de chirurgie vasculaire idf le 05/12/2009
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LES ANEVRYSMES POPLITES
Caroline Goulfier-Parisot Collège de chirurgie vasculaire IDFLe 05/12/2009
DEFINITION• Diamètre normal
d’une a. poplitée : 5 à 9 mm
• Perte de parallélisme des parois et augmentation de diamètre > 50%
EPIDEMIOLOGIE
• Incidence entre 0.1 et 2.8 %
• Concerne +++ les hommes : 95 à 97 %
• 60-70 ans
• Co-morbidités
• 70% des anévrysmes périphériques
• 98 % origine athéromateuse
EPIDEMIOLOGIE
• 40 % formes asymptomatiques
• Risque complication à 5ans : 68%-70%
• Dt 1/3 chir en urgence
• Bilatéral 45 à 68%• Autre localisation
50 %
DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Palpation
• Claudication
• Rechercher devant AAA
• Ischémie +/- aigüe : 24 à 36%
• Rupture : 3%
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
• Echo-doppler
• Artériographie (lit d’aval)
• Angio-scanner
• Angio-IRM (Piège poplité)
HISTORIQUE DU TTT
• Antyllus ( IIIe s): ligature proximale et distale
• J. Hunter (1785): Ligature proximale mais à distance du collet
• R. Matas(1888): Endoanevrysmoraphie• J. Goyanes (1906):Interposition veine • Edwards(1969):Exclusion-pontage • Thrombolyse (1980)• TTT endovasculaire ( 1994)
EJVES, R.B.Galland. 2008
TRAITEMENT
BUT: Eviter• Embolie/Thrombose• Rupture
TECHNIQUE DEPEND:• Extension• Lésions associées
TRAITEMENT
Indications opératoires:
• ASYMPTOMATIQUE : Diamètre > 2cm
• SYMPTOMATIQUE : Si bon lit d’aval
• Veine Saphène
TTT CHIRURGICAL
VOIE INTERNE VOIE POSTERIEURE
VOIES D’ABORD
TTT CHIRURGICAL
• Veine Saphène Inversée / In Situ
• Artère Fémorale Superficielle
Paraskevas,2008
• Prothése vasculaire
GREFFONS
TTT CHIRUGICAL
EXCLUSION - PONTAGE
RESECTION - PONTAGE
TECHNIQUES
TTT CHIRURGICALMISE A PLAT - PONTAGE
TTT ENDOVASCULAIRE
• Endoprothèses couvertes:
(Hémobahn, Wallgraft, Fluency)
• Lit d’aval
• Patients sélectionnés
TTT ENDOVASCULAIRE
• Eviter patient à longue espérance de vie
• Zones de fixation au -1cm
• Au – 1 axe de jambe• Différence de
diamètre < 4cm amont/aval
• Oversize 20%
TTT ENDOVASCULAIRE
CONTRE – INDICATIONS:
• Sd compressif veineux ou nerveux
• CI au anticoagulant et antiagregant
• Anévrysme mycotique
TTT ENDOVASCULAIRE
FIBRINOLYSE
PEROPERATOIRE :• Ischémie sensitivo-motrice• En absence de lit d’aval• En + de la thrombectomie mécanique• Effets systémiques mineurs
FIBRINOLYSE
IN SITU: (CI++)
• Ischémie aigüe sans déficit
• Artério controlatérale• Cathéter multiperforé 4F
dans le thrombus• rTPA ou Urokinase• Perfusion IVSE
d’Héparine• Surveillance clinique et
artério
TTT CHIRURGICAL
AVANTAGES/INCONVENIENTS
• Voie postérieure: Abs section tendineuse, bonne expo a. pop
retroarticulaireDissection VS difficile, Abord AFS impossible
• Exclusion-Pontage:RapideRisqueAugmentation volume/rupture/compresssion
RESULTATS DE LA CHIRURGIE
A FROID :Perméabilité à 5ans: 80 %Taux de sauvetage de mb: 98%
EN URGENCE:Perméabilité à 5ans : 65 %Taux amputation : 19%Mortalité : 5%
• Autonomie du patient (p=0.002)• Chirurgie en urgence (p<0.001)• Transfusion peropératoire (p<0.001)• Afro-américains
• Survie à 1an: 92% ,à 2ans: 86%• Sauvetage de mb à 1an: 98%, à éans:
96%• Mortalité1,4%
COMMENT CHOISIR ?
• Si lit d’aval : TTT chirurgical d’emblée
• Si pas de lit d’aval et ischémie subaigüe : Fibrinolyse in situ +/- TTT chir
• Ischémie aigüe: TTT chir avec abord poplité bas, fibrinolyse locale +/- pontage distal.
• 3 études ( 1 seule randomisée)• 141 patients ( 37 endo; 104 chir)• Pas de différence significative sur la
perméabilité à long terme (p=0,53)
Par contre pour l’endovasculaire:
• + longue durée d’intervention (p<0,001)
• Thrombose à 30 j + fréquente (p= 0,06)
• Réintervention + fréquente (p= 0,03)
Merci de votre attention
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