l’électrocardiogramme dr g.revault d’allonnes

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 1

L’électrocardiogramme

Dr G.REVAULT D’ALLONNES

Dinan8-9 juin 2007

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 2

L’électrocardiogramme

. Bases électrophysiologiques et technique de réalisation

. Terminologies et normes

. Méthode d’analyse de l’ECG

. Appareils et cotation

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 3

. D1,D2, et D3 décrivent le triangle d’Einthoven.

. D1, D2, D3 sont des dérivations bipolaires qui traduisent la différence de potentiel entre deux membres

Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 4

Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales

. aVR, aVL, et aVF sont des dérivations unipolaires et correspondent au membre avec lequel elles sont connectées

. le voltage est alors amplifié (d'où le préfixe a) pour obtenir un tracé de même amplitude que D1, D2, D3.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 5

Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales

L’ensemble des dérivations uni et bipolaires projetéesgéométriquement représentent un double triaxe avec un centre schématique : le coeur

Régions explorées par ces dérivations périphériques seront : . D1, aVL : paroi latérale du ventricule gauche . D2, D3, aVF : paroi inférieure

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 6

électrodes frontales: rouge, noir, vert, jaune, permettant

de construire les dérivations DI, DII, DIII, aVR,aVL, aVF

- électrode rouge sur bras D

- électrode noir sur jambe D

- électrode jaune sur bras G

- électrode vert sur jambe G

Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 7

électrodes précordiales:

V1, V2, V3, V4, V5 et V6

- V1 : 4ème espace intercostal, parasternal D

- V2 : 4ème espace intercostal, parasternal G

- V4 : 5ème espace intercostal, ligne médio-claviculaire

- V6 : 5ème espace intercostal, ligne axillaire moyenne

- V3 entre V2 et V4

Bases électrophysiologiquesélectrodes précordiales

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 8

De même que pour les dérivations frontales, il est possible d’apercevoir

les régions explorées par ces dérivations précordiales:. V1 et V2 : les parois ventriculaires droite et septale. V3 et V4 : les parois antérieures du septum et du ventricule gauche. V5 et V6 : la paroi latérale du ventricule gauche

Bases électrophysiologiquesélectrodes précordiales

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 9

Terminologie et normes

Premier repère : la ligne isoélectrique

Elle est la ligne de base correspondant à l’absence de phénomène électrique. Au-dessus de celle-ci, on parle d’onde positive, en dessous, d’onde négative. Une onde peut être aussi diphasique si une partie de celle-ci se situe au-dessus et l’autre partie au-dessous de la ligne isoélectrique. Toutes les ondes se mesurent du début de leur phase initiale, à la ligne isoélectrique.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 10

Terminologie et normes

L’onde P : elle est l’onde de dépolarisation auriculaire.

Elle est de forme arrondie, souvent positive, de faible amplitude (1-3mV) et de moins de 0,12 seconde en D2

Visible surtout en D2 et V1

En rythme sinusal, l’aspect de l’onde P est positif en D2, D3, aVf

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 11

Terminologie et normesLe complexe QRS : correspond à l’activation et à la dépolarisation des

ventricules de l’endocarde vers l’épicarde.

- constitué de 3 segments :

. L’onde Q : première déflexion négative  (activation septale)

. L’onde R : première déflexion positive (activation pariétale du VG)

. L’onde S : défection négative qui suit l’onde R  (activation basale du VG)

- durée du QRS : de 60 à 100 ms

- se mesure du début du QRS jusqu’à la fin de l’onde S ou R, selon le cas

- amplitude se mesure en mm, par convention, une onde d’amplitude < 5 mm s’écrit en minuscules : q, r, s. Cette convention permet de décrire différents aspects :   qRS, QrS, QS, RS, rSr’…

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 12

Terminologie et normes

L’intervalle PR : temps de conduction atrio-ventriculaire. C’est le temps nécessaire à l’influx pour dépolariser les oreillettes puis franchir le Noeud atrio- ventriculaire et le tronc du faisceau de His.

. se calcule à partir du début de l’onde P en allant jusqu’au début du QRS.

. Durée: de 120 à 200 ms

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 13

Terminologie et normes

L’onde T : période de repolarisation ventriculaire. C’est l’inhibition de l’excitation ventriculaire de l’épicarde vers l’endocarde.

asymétrique, avec une branche ascendante légèrement oblique et une branche descendante plus abrupte. Son amplitude est inférieure à 2 mm

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 14

Terminologie et normes

L’intervalle QT : intervalle de dépolarisation (QRS), d’excitation (ST) et de repolarisation (T) des ventricules. Il se mesure du début du QRS jusqu’à la fin de l’onde T.

Le QT est fonction de la fréquence cardiaque.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 15

Terminologie et normesPlus l’intervalle RR est long, c‘est à dire plus la fréquence cardiaque est basse, plus l’intervalle QT est long.

Le « QTc » est l’intervalle QT corrigé de la fréquence cardiaque

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 16

Axe électrique du coeur

L’activité électrique peut être schématiquement représentée par une ligne droite dont la longueur témoigne de la force de déplacement de l’influx, une flèche indiquant la direction : c’est une représentation vectorielle. Le septum et les ventricules ont un grand nombre de vecteurs représentant les activités septale et ventriculaire.

L’addition de tous les vecteurs du septum et des ventricules, en tenant compte respectivement de la force et de la direction, permet de schématiser un vecteur moyen appelé axe moyen du QRS.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 17

Axe électrique du coeurPour calculer cet axe, il faut mesurer

l’amplitude d’un QRS dans deux dérivations et reporter ces valeurs sur les axes correspondants du cercle trigonométrique afin d'obtenir la résultante vectorielle. Pour l’amplitude du QRS, il faut additionner la valeur positive de R aux valeurs négatives de Q et S.

. L’axe moyen du QRS normal est compris entre 0 et + 90°.

. L’axe est dit gauche quand l’angle est compris entre 0 et –90°.

. L’axe est dit droit quand l’angle est compris entre +90° et –90°.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 18

Méthode d’analyse

Quelques précautions:

. Vérifier le bon étalonnage de l’appareil pour un bon déroulement à la vitesse de 25 mm/s

. Contrôler le bon positionnement des électrodes (pas d’électrodes frontales inversées par exemple)

. Vérifier la bonne qualité du tracé de l’électrocardiogramme (pas de parasite )

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 19

Méthode d’analyse

Etre rigoureux, systématique et méthodique dans la lecture : -

- Lire l’E.C.G. dans l’ordre des dérivations de D1 à V6.

- Lire chaque segment de l’E.C.G. de gauche à droite (de l’onde P vers l’onde T).

- Ne pas s’attacher à une anomalie dans une dérivation unique souvent sans valeur.

- Eviter les pièges liés à des inversions d’électrodes (les complexes en aVr doivent tous être négatifs).

- Ne pas hésiter à refaire un tracé s’il y a un doute ou s’il est parasité.

- Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution.

- Toujours penser que l’E.C.G correspond à l'activité électrique du myocarde et qu’il est à confronter à la clinique.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 20

Méthode d’analyseVALEURS NORMALES D'UN TRACE SINUSAL :

- L'analyse générale : rythme, fréquence , axe        - autant d'ondes P que de QRS, une onde P devant chaque QRS et un QRS

derrière chaque onde P (ondes P bien visibles en DII, V1)       - une fréquence entre 50 et 100/mn        - un axe moyen gauche ( -30 à +90 °) 

- L'analyse spécifique :

        - des ondes P de durées inférieures à 0,12 s, et d'amplitudes inférieures à 2,5 mm.

        - l’intervalle PR est constant, d'une durée de 0,12 à 0,20 s (pas plus d'un gros carreau)

       - des complexes QRS fins, de durées inférieures à 0,10 s, avec une transition en V3 ou V4 (inférieurs à la moitié d'un gros carreau)

        - des segments ST isoélectriques.        - un intervalle QTc inférieur à 0,45 s

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 21

Méthode d’analyse

Tracé normal, rythme sinusal à 66/mn

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 22

Méthode d’analyse

Les anomalies sinusales - le rythme sinusal- la bradycardie sinusale- la tachycardie sinusale- l’arythmie sinusale- le bloc sino-atrial

Les anomalies atriales- l’extrasystole atriale- la tachycardie atriale- le flutter atrial- la fibrillation atriale

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 23

Méthode d’analyse

Arythmie sinusale à fréquence moyenne de 75/mn(variations du tonus neuro-végétatif lors de la respiration)

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 24

Méthode d’analyse

Bloc sino-atrial (intermittent, 2/1)

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 25

Rythme sinusal entrecoupé d'une salve d'ESA

Méthode d’analyse

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 26

Méthode d’analyse

Les anomalies de la conduction atrio-ventriculaire - le syndrome de WPW- les blocs atrio-ventriculaires- les blocs inter-ventriculaires (blocs de branches)

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 27

Méthode d’analyse

blocs de branches- sont liés à un retard de l'activation d'un ventricule par rapport à l'autre, par

le ralentissement ou par l'interruption de la conduction sur les fibres du tronc de la branche droite ou de la branche gauche.

- il existe un rythme supraventriculaire (sinusal, ESA, Flutter, FA)

- les complexes QRS sont supérieurs à 0,10 seconde

. bloc incomplet si QRS est de 0,10 à 0,11 seconde

. bloc complet si QRS est supérieur à 0,11 seconde

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 28

Méthode d’analyse

bloc de branche droit:. La conduction ne se fait plus correctement dans la branche droite

du faisceau de His.

. Sur le tracé on retrouve:   

- un rythme supraventriculaire, souvent sinusal.

- des complexes QRS positifs en V1 et >0,10 seconde, caractérisés par une grande onde R’ (souvent d’aspect rSR’)

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 29

Méthode d’analyse

Rythme sinusal avec bloc de branche droit

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 30

Méthode d’analyse

bloc de branche gauche:. La conduction ne se fait plus correctement dans la branche gauche

du faisceau de His.

. Sur le tracé on retrouve:   

- un rythme supraventriculaire, souvent sinusal.

- les complexes QRS sont supérieurs à 0,10 sec. avec un aspect de M empâté à gauche ( onde R empâtée en D1, VL, V5, V6) et un aspect QS ou rS en V1, V2, V3.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 31

Méthode d’analyse

Rythme sinusal avec bloc de branche gauche

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 32

Méthode d’analyse

L’hémibloc antérieur gauche (HBAG):

. il est lié à un trouble de la conduction sur les filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His.

. sur le tracé : - une déviation axiale gauche du QRS (entre –30 et –90°)

                       - un aspect qR en D1 et rS en D2 et D3 des QRS qui restent normaux ou allongés (toujours <0,12 sec).

On peut retrouver un H.B.A.G avec un B.B.D 

L’hémibloc postérieur gauche (HBPG):

. il est lié à un trouble de la conduction sur les filets postérieurs de la branche gauche du faisceau de His.

. sur le tracé: - une déviation axiale droite du QRS (entre +90 et +160°)

                      - un aspect rS en D1 et qR en D2 et D3, des QRS qui restent normaux ou allongés (toujours <0,12 sec).

On peut retrouver un H.B.P.G avec un B.B.D.

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 33

Méthode d’analyse

Les anomalies ventriculaires: - l’extrasystole ventriculaire- la tachycardie ventriculaire- la torsade de pointe- la fibrillation ventriculaire

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 34

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 35

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 36

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 37

Appareils d’électrocardiographie

- minimum 3 pistes (monopiste ne permet pas cotation)

- idéalement 6/12 pistes (format A4)

- appareil avec écran

- appareil digital (permet stockage et transfert de données)

- mesures automatiques des principaux paramètres (option)

- programme d’interprétation (option):

. Fiable . Interprétation par « excès » . Requiert un tracé non parasité

8 et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 38

Cotation

- DEQP 003 13.07 €

- C + DEQP 003 34.07 € (35.07 au 01.07.07)