le traitement locorégional du cancer du sein : la
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Le traitement locorégional du cancer du sein : la radiothérapie
S.GUILLERM Service de Radiothérapie,Hôpital Saint-Louis, Paris
Radiothérapie du cancer du sein
• Radiothérapie après tumorectomie• Indications• Fractionnement• RT partielle• Intérêt du « boost »
• Radiothérapie ganglionnaire• Radiothérapie post-mastectomie
RADIOTHERAPIE APRES TUMORECTOMIE
Le traitement conservateur offre-t-il une survie identique à la mastectomie ?
Meta-analyse 1995:chirurgie conservatrice + RTE vs mastectomie
N Engl J Med 1995;333:1444-55
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Impact du contrôle local sur la survie ?
Risque relatif de rechute méta après RL
- Fisher (Lancet, 1991): 3.4- Wheelan (IJROBP, 1994): 2.18- Wapnir (JCO, 2006) NSABP N+: 2.58
avec RL sans RL- Haffty (JCO, 1996): at 10 yrs 64% 78%- Chauvet (IJROBP, 1990): at 5 yrs 80% 91%
Survie sans métastases à distance
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Fortin, JCO, 17: 101-109, 1999
Traitement conservateur
• 1 / Chirurgie conservatrice possible (T1T3 ; non inflammatoire, non multifocal, marges de résection saines)
• 2 / Radiothérapie adjuvante
• Pas de différence en terme de survie avec la mastectomie
• Mais risque de récidive locale +++
• Nécessité d’une surveillance post-traitement rapprochéepour • détecter précocément une récidive
• Et proposer une mastectomie de rattrapage
Radiothérapie après chirurgie conservatrice10 essais; 7300 patientes
Lancet, 2005; 366: 2087
Récidives locales à 5 ans: 26% -----------> 7% p < 0.00001
Risque de décès à 15 ans: 35.9% --------> 30.5% p < 0.0002
4 récidives locales évitées ==========> 1 vie sauvée
Meta-analyse du Lancet (Dec 2005)
DC liés au KSTous DC
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Lancet, 2011, 378: 1707_16
Inclusion de nouveaux essais randomisés chez des patientes à faible risque
A: Tum ± RT – all pts (4398 pts)B: résection ou quadrantectomie ± RT (2399 pts)C: Tum ± RT –pts faible risque (4004 pts)
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bénéfice absolu
15.3% 3.8% 3%
!"#$%$&$'()*+,-.$#*+/0112+-30
# 15% 3.2%
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Rechute DC K sein
8.5%22.2%
A qui profite la radiothérapie ?RT vs control Reduction du
risque de récidive locale
Age < 5050 - 5960 - 69> 70
11 vs 337 vs 234 vs 163 vs 13
22161211
Grade IIIIII
4 vs 149 vs 26
12 vs 34
101722
Taille (mm)
≤ 20 mm21 - 50 mm
5 vs 2014 vs 35
1521
EBCTCG, Lancet, 2005
Impact de la radiothérapie sur la qualité de vie
à 6 mois à 2 ansRT Control RT Control
Irritation cutanée 18 14 7 7Douleurs mammaires 33 20 15 16
Gêne esthétique 8 4 5 5
Essai randomisé canadien, Tumorectomie ± RTScore QoL à 6 mois et à 2 ans
Wheelan, Cancer, 2000: 88: 2260-6
Radiothérapie du cancer du sein:le revers de la médaille …
RR P
Cancer du sein contro-latéral 1.18 0.002
Autre cancer:-Poumon-Œsophage-Leucémie-Sarcome
1.201.612.061.712.34
0.0010.00070.050.040.03
Décès cardio-vasculaire 1.25 0.00003
EBCTCG, Lancet, 2005
Traitement conservateur du cancer du sein = Association Radio-chirurgicale
Peut on éviter la radiothérapiepour certaines patientes (à faible risque de RL)?
Quels sont les facteurs de risque de rechute locale ?
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Influence des marges positives sur le contrôle local
Rechutes locales (%)à 10 ans
margesnégatives
margespositives
Park, 2000 7 Focal: 14Gross: 27
DiBiase, 2002 12 33
Jobsen, 2003 6.9 12.2
Neuschatz, 2003 0 17
Vicini, 2004 9 30
Quelle marge de “sécurité” ?
Taux de rechute locale en fonction de la composante in situ
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1 2 1 23"4&5)% 6789:; <=: >:8677 99=>?&-@A)#*)+
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Taux de rechute en fonction de la taille tumorale
Patients(n)
Tumour(%)
size
<2 cm 2,1-5 cm
Boyages 783 10 10
Kurtz 1350 11 11
Fowble 697 8 8
!"#$%&'()*+,'-.,"%#)*Pestalozzi, JCO, 2008, 26: 3006-3014
Comparaison Canalaire infiltrant (n=8,607) et lobulaire infiltrant (n=767)
Récidives locales DFS
Facteurs biologiquesimpliqués dans le contrôle local
• Récepteurs hormonaux• Grade SBR• Statut HER2
• Luminal A : RO très positif, RP très positif, HER 2 -, Ki-67 bas
• Luminal B : RO positif, RP positif ou négatif, HER 2-, Ki-67 élevé
• HER 2 positif : HER 2 +++, • Triple négatif ou basal : RE-, RP-, HER 2-
!"#$%&"'&()%(*+,&(-./$/0.1%&(2%3($4(35'.).6&($/'4$&
N’Guyen, JCO, 2008, 26:2373-78
Série moderne : Milan 2784 pt de 2000 à 2003
Faut-il irradier systématiquement le seinaprès traitement conservateur ?
Fyles, NEJM, 2004: 351: 963-970
Population: ≥ 50 ans, T ≤ 5 cm, Marges Neg., pN0
Tumorectomie, Tamox., R
No RT
RT: Sein seul(40 Gy / 16 fr+ boost: 12.5 Gy/ 5 fr)
Faut-il irradier systématiquement le seinaprès traitement conservateur ?
TMX + RT TMX seul pDFS (%) 91 84 0.004Survie (%) 92.8 93.2 NSRécidive locales (%):-5 ans-8 ans- pour les T1/RH+ ou unknown
0.63.5
0.4
7.717.6
5.9
<0.001
Axillaires (%) 0.5 2.5 0.049Métas. (%) 4.5 4.0 NS
Fyles, NEJM, 2004: 351: 963-970
Omission RT chez >70 ans, RH+ ?
• Au total 4 essais randomisés• 2387 patientes RT/tam versus tam seul• Réduction du risque de rechute locale de 60/1000 à
10/1000 à 10 ans.• Réduction du risque de rechute axillaire de 12/1000 à
3/1000 à 5 ans.• Pas de différence en survie
30
Chesney Meta analysis Rad Oncol 2017
RADIOTHÉRAPIE POUR TOUT LE MONDEOUI MAIS ADAPTEE ! Hypofractionnement
Irradiation partielle
RTE hypofractionnée :Les essais randomisés pilotes
Auteur Population Suivi(ans) Traitement
Récidives locales
(%)
Résultat esthétique
(%)
Whelan(n= 1234)
T1-T2N0R0
5.5
42.5 Gy/16fr/22 jours 2.8 76.8
50 Gy/25fr/35 jours 3.2 77.4
Owen(n=1410)
T1-3N0-1M0Résection macroscopique
9.7
42.9 Gy/13 Fr(3.3 Gy/fr) 9.6* -
39 Gy/13 fr(3 Gy/fr) 14.8* -
50 Gy/25 fr/35 jours 12.1 -
* Différence significative
RTE hypofractionnée :Les essais randomisés récents
Auteur Population Suivi(ans) Traitement
Récidives locales
(%)
Start B(n= 2215)
T1-T2N0R0
6
40 Gy/15fr/(2.67 Gy.fr)
19 jours2
50 Gy/25fr/35 jours 3.3
Start A(n=2236)
T1-3N0-1M0Trt conservateur ou mastectomie
5.1
41.6 Gy/13 Fr(3.2 Gy/fr) 3.2
39 Gy/13 fr(3 Gy/fr) 4.6
50 Gy/25 fr/35 jours 3.2
!"#$"%#&'()*+,&-./0
Haviland, Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94
Différence NS Mais bras 39 Gy inférieur!Pas de différence en survie sans récidive ou globalePas de différence cosmétique
!"#$"%&'%()*+,-%.%/0%+12
Haviland, Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94
Pas de différence en survie sans récidive ou globalePas de différence cosmétique
!"#$%&'()*$++, -./012./345046
7 8&'9.:;.<"..-.#=>9.#,?$&')*%9.@+.)@&A@9.B@.)$C*(*),D.
7 9>*E*.F.#=>9.=$+G.)@&A@.)&H9.'))@+B>7 9(I,A'.#'&)*(>=*H&@A@+).*+),&@99'+).
(I@J.=@9.#')*@+)@9.KG,@9
Tumorectomie + GSpT1-3 pN0-16% mastectomie
4
40 Gy en 15 fractions 3 semaines
26 ou 27 Gy en 5 fractions 1 semaine
2735 patientes.
7 !"#$#%#&'(#)#*+,-.&/0'10#23456#.(#347#.(#54869
Irradiation partielle du sein
Volume-cible:Cavité de tumorectomie + MargesPas d’irradiation de la glande mammaire in toto
Rationnel:v# 75% des récidives locales dans la zone tumorale initiale
(Kuerer, Ann Surg, 2004; Fisher, ER., Cancer, 2001)
v# 20% des patientes n’ont pas de Radioth. Post-oppour des raisons d’éloignement géographique (aux USA)
(Malin, JCO, 2002)
Curiethérapie • Phase III de non
infériorité. 1184 pts. 2004-2009.
• Randomisation 50 Gy versus curiethérapie exclusive
• A 5 ans :• Taux de rechute locale = 1.44
% versus 0.92 % (p=0.42)• Taux de toxicités cutanées
tardives de grade 2-3 = 3.2 % versus 5.7 % (p=0.08).
Lancet Oncol 2015 Strnad et al.
Lancet, 2010
1113 pts inclusesRT standard vs TARGIT: 20 Gy en 1 fractionRésultats identiques !"#$%&'%(&)")%*+,)!'%,#%-./%!'(%01!&2%,#%3#$4&1#%56$!5#%,#%7.88%"#3(&(%9.:;%<%=>?@
RT partielle conformationnelleEssai Population Suivi
(ans) TraitementRécidives
locales(%)
RAPIDLancet 2019
2135 ptsTumorectomie GST<3cmN0
8,6
38.5 Gy en 10 séances 2
fois/jour 5 jours2,8 à 8 ans
42.5 Gy en 16 ou50 Gy en 25
fractions3
RTOG 0413Lancet 2019
4216 ptsTumorectomie GST <3 cmN0 ou N+ (<4N)
10,2
34 Gy (curieT) ou 38.5 Gy en 10
séances 2 fois/jour 5 jours
4.6 à 10 ans
50 Gy en 25 fractions 3.9
Recommandations européennes• Groupe 1: Faible risque => RT partielle possible en routine
Age > 50 ans; unicentrique, unifocal,pT < 30 mm, pN0Non-lobulaireSans composante intra-canalaireSans embolsMarges négatives > 2 mm
• Groupe 2: Haut risque => RT partielle contre-indiquéeAge < 40 ansMarges positivespT > 30 mm ou plurifocalitéComposante intra-canalaire étendue ou embols
• Groupe 3: les autres => essais thérapeutiques
Polgar, Radioth. Oncol., 2010, 94: 264-273
QUAND IRRADIER LES AIRES GANGLIONNAIRES ?
Après curage chez les patientes N+
• Niveau 1 axillaire
• Niveau 2 axillaire
• Niveau 3 axillaire (sous
claviculaire)
• Niveau 4 axillaire (sus
claviculaire)
• Autres aires gg : Ganglions
interpectoraux et la CMI
aire axillaire : 4 niveaux
curage
44
RT aires ganglionnaires ?• 2000-2007• 1832 pts• Patientes N+ ou N0 à
risque• Tumorectomie + chimio• RTE sein +/- RTE des
aires ganglionnaires (axillaire I à IV et CMI)
• DFS : 77 versus 82 % (p= 0.01)
Whelan NEJM 2016
82.8 versus 81.8 % à 10 ans (NS)
Irradiation de l’aire axillaire / CMI
French trial EORTC MA-20 (NCIC)
N� pts 1400 4004 1832chirurgie mastectomie tumorectomie tumorectomieContrôle Sus Clav 0 0Bras expérimental
CMI CMI + axillaire II III IV
CMI + axillaire I à IV
Bénéfice en DFS
3% à 10 ans 3% à 10 ans 5% à 10 ans
Bénéfice en survie
Non 1.6% à 10 ansp=0.06
0.6% à 10 ansp= NS
Hennequin, IJROBP, 2013 Poortmans, 2015 Whelan, 2015
Irradiation des aires ganglionnairesEvaluation
De la balance bénéfice risque
QUAND IRRADIER LES AIRES GANGLIONNAIRES ?
En cas de GS+ sans curage
Essais randomisés phase IIIACOSOG(n=891)
IBCSG(n=931)
AMAROS(n=1425)
OTOASOR(n=474)
Curage vs pas curage
Curage vs pas curage
Curage vs RTE gg Curage vs RTE gg
Type de chirurgie
tumorectomie 100 % 91% 82% 83%
mastectomie 100% 9% 18% 17%
Taille tumorale T1T2 <5 cm T1T2 <5cm T1T2 <5cm T1T2 <3 cm
GS 1 à 2 N+ micro ou macro
≥1 micro N+PAS de macroN+
≥1 N+ micro ou macro
≥1 N+ micro ou macro
RTE adjuvante Sein seul Sein seul Sein + aire axillaire
Sein + aire axillaire
Critères exclusion
RC+ ≥3N+
49
Essais randomisés phase IIIACOSOG(n=891)
IBCSG(n=931)
AMAROS(n=1425)
OTOASOR(n=474)
Curage vs pas curage
Curage vs pas curage
Curage vs RTE gg Curage vs RTE gg
Type de GS (%)
Cell tum isolées 11 6.1
microméta 33 100 29 33.5
macrométa 67 60 60.4
Médiane de GS 2 2 2 2
% d’atteinte axillaire sur curage
27.3% 13% 32% 38%
50
ACOSOG(n=891)
IBCSG(n=931)
AMAROS(n=1425)
OTOASOR(n=474)
Rechute ganglionnaire
curage 0.5 0.002 0.43 2
Pas de curage 1 0.1 1.19 1.9
Taux de RT 89.6 97 100 100
Type de radiothérapie
Fx tangentiels standards
50 71 100 100
Tangentiels hauts 50 0
niveaux I à IV 17-20 0 100 100
Lymphœdème(%)
NA 13 /3 23/11 15.3/4.7
Survie globale (%)
À 10 ans A 5 ans À 5 ans A 8 ans
curage 83.6 97.6 93.3 78
Pas de curage 86.3 97.5
radiothérapie 92.5 84
51
Impact du curage sur la survie
ACOSOG
IBCSG
AMAROS
ATOASAR
52
conclusions
• Le curage ganglionnaire n’apparaît pas utile dans la plupart des cas de GS +
• Le taux de récidive axillaire apparaît très faible quelque soit la modalité thérapeutique (curage ou RTE)
• Rôle du traitement systémique ?
• Rôle de la RT mammaire qui traite l’aire axillaire basse ?
• Rôle du ganglion sentinelle = curage à minima ?
• Le curage ganglionnaire induit plus de lymphœdème que la radiothérapie et n’a pas d’impact sur la survie
53
ET LE BOOST ?
Justification du "Boost"
• La plupart des cellules tumorales résiduelles sont situées au pourtour de la zone tumorale
• Les récidives locales surviennent le plus souvent sur ou à proximité de la zone de tumorectomie
• Un effet-dose de la radiothérapie est bien documenté dans le cancer du sein
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Population: 5318 pts avec marges négatives
Essai phase 3 randomisé:- Tumorectomie et irradiation (50 Gy)
Pas de boost
Boost(16 Gy en electrons ou en curieT)
Rôle du boost: EORTC trial
À 10 ans Boost Pas de boostRechutes locales 6.2% 10.2%
HR: 0.59 (0.46-0.74) p <0.0001
Résultats esthétiques bons/excellents (5 ans) 71% 86%
fibrose sévère 4.4% 1.6%Fibrose modérée 28.1% 13.2%
5,318 pts
Bartelink, JCO, 2007, 25: 3259-3265
Rechute locale et âge : 20 ans de recul
Bartelink, Lancet Oncol, 2015, 16: 47-56
<40 ans41-50 ans
51-60 ans >60 ans
RADIOTHERAPIE APRES MASTECTOMIE
Lancet, 2014
Risque de récidive loco-régionaleaprès mastectomie chez les N-
! Risques de récidive loco-régionale après mastectomie N-:! Emboles vasculaires! Grade 3! T ! 2 cm! Marges de résection limites! Age < 50 ans/pré-ménopause
! Risque de récidive loco-régionale selon le nbre de facteurs
Radioth. Oncol., 2009, 23-32
Aucun facteur 1 facteur 2 facteurs< 5% " 10% ! 15%
!"#$%&'#"()*+&'#*,-&+#&,#%*.(/0,#1*-2
Chen, Review, Radioth Oncol, 2008 : Time effect
Revue Cochrane : Pas de perte d’efficacité si < 7 mois après la chirurgie
TAKE HOME MESSAGES• Irradiation après tumorectomie
• Systématique car améliore le contrôle local pour toutes• Le boost : avant 50 ans. À discuter au-delà.
• Quel type d’irradiation post tumorectomie ?• Irradiation normofractionnée possible pour toutes.• Irradiation hypofractionnée : possible > 50 ans, T1T3, N0 • irradiation partielle : pT < 3 cm, pN0, R0, G1–2, RH+, non lobulaire,
patiente de plus de 50 ans, sans CCIS extensif associé.
TAKE HOME MESSAGES
• Irradiation après mastectomie• En cas de tumeur cT3-T4• En cas de pN+• En cas de chirurgie R1• Chez les pN - : RCP
vEn développement +++ :• Hypofractionnement post mastectomie• Hypofractionnement chez les pN+
TAKE HOME MESSAGES• Les aires ganglionnaires
vAxillaire II III IV et IP :• Systématique en cas de pN+
vAxillaire I : • Après curage : au cas par cas• Si GS - : non• Si pas de GS ou GS + sans curage : à discuter
vCMI :• si pN+ et/ou TEP + . Balance bénéfice risque
Merci de votre attention
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