le syndrome hépato-rénal service de néphrologie du pr godin m.hamzaoui (interne) le 12/11/2013
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Le Syndrome Hépato-RénalService de Néphrologie du Pr GODIN
M.HAMZAOUI (interne)Le 12/11/2013
SOMMAIRE
• Epidémiologie• Définition• Physiopathologie• Traitements• Conclusion
… tout ceci en moins de 20 minutes
EPIDEMIOLOGIE
Incidence élevée … mortalité élevée
Ginès P et al.Gastroenterology 1993 jul;105(1):229-236
Année
Probabilité de développer un SHR
234 patients cirrhotiques +ascite
joursProbabilité de survie (%
)
Fagundes C et al. Journal of Hepatology 2013; 59: 474-481
Etude prospective 2009-2011 177 patients (32 avec SHR)
Insuffisance rénale Cirrhose SHR
sepsis38%
Hypovolémie27%
SHR11%
atteinte parnchymateuse
7%
mixte8%
toxicité médicamenteuse7%
autre2%
Martin-Llahi M et al. GASTROENTEROLOGY 2011;140:488 - 496
Etude prospective (2002-2008) pronostic des I.rénaux chez les
cirrhotiques562 patients
TYPES D‘ATTEINTE RENALE CHEZ LES CIRRHOTIQUES
DEFINITION
Cirrhose + asciteCréatinine > 133 µmol/L
État de choc
Néphrotoxique
Pathologie du parenchyme rénal:
Prot urinaire > 0,5g/24h
Hématurie +
Echo rénale
Diagnostic positif, négatif … et test thérapeutique
Pas de diminution de la créatinine après 2jours d’arrêt des diurétiques
Et traitement de remplissage par
Albumine 1gr/Kg/j au max 100 gr/j
Critères INTERNATIONAL ASCITE CLUB 2007J Hepatol 2010 vol. 53 j 397–417
NatriurèseDFG
NatrémieDiurèse
CLASSIFICATION
2 types … SHR I dramatique
SHR II
SHR I
Cirrhotique +ascite sans SHR
Mois
Probabilité de survie
Survie du SHR
Ginès P et al. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654
Insuffisance rénale
rapidement progressive
doublement de la créatinine atteignant
221µmol/L En moins de 2
semaines.
Facteur déclenchant
Insuffisance rénale chronique
Ascite réfractaire
Cirrhose moins évoluée
S. Jacqmin et al. Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 262—272
Complexe … très complexe ….
PHYSIOPATHOLOGIE
Epstein M et al Am J Med 1970;49:175-85
VIVANT POST MORTEM
VASOCONSTRICTION RENALE
VASODILATATION SPLANCHNIQUE
SRAAAVP
ADENOSINE
ENDOTHELINESNS
prostaglandinesGlucagon
Facteur natriuretic
NOCO
CIRRHOSE
Vasoconstriction rénale
Baisse du débit et de la volémie
efficace
HTP
Vasodilatation splanchnique
Activation du SNS
SHR
20 % des SHR I … infection spontanée du liquide d’ascite
FACTEURS DECLENCHANTS
H M Wadei et al .Clin J Am Soc Nephrol 1: 1066 –1079, 2006
PREVENTION!
CIRRHOSE
Vasoconstriction rénale
Baisse du débit et de la volémie
efficace
HTP
Vasodilatation splanchnique
Activation du SNS
SHR TRAITEMENTS
Greffe hépatique
TIPS
Vasoconstricteurs
Epuration extra-rénale
Pas pour le néphrologue …
REANIMATION
Défaillance multi-
viscérale
!
TRAITEMENTS
Bon pour le rein… et le Patient ?
Jours
Guérison du SH
R (%)
Terlipressine Placebo
Jours
Courbe de survie
PlaceboTerlipressinePerdue de vue
A J Sanyal et al. Gastroenterology 2008;134:1360 –1368
Etude prospective randomisée, double-
aveugle, multicentrique: 2004-
2006SHR I
TERLIPRESSINE 1mg/6h
Placebo/6h
56 patients Albumine 100g J1
puis 25g/j
56 patients Albumine 100g J1
puis 25g/j
TERLIPRESSINE
Bon pour le rein… pas grand-chose pour le patient…
TERLIPRESSINE L L Gluud et al.Hepatology 2010;51:576–584
NORADRENALINE
NORADRENALINE … TERLIPRESSINE en moins chère
Créatininemie (m
g/dL)C. Alessandria et al. J of Hepatol 2007;47:499–505
Etude prospective randomisée, simple
aveugle, de non-inferiorité
NORADRENALINE 0,1µg/kg/min
TERLIPRESSINE 1mg/4h
10 patients Albumine
12 patients Albumine
NORADRENALINE TERLIPRESSINE
70 % 83 %
107 +/- 31 euros
1536+/-40 euros
en moins chère…
Niveau de preuve A1
J of Hepatol 2010 ;53: 397–417
TERLIPRESSINE 1mg 4-6h en bolus IVEn assosciation avec ALBUMINE
Si pas de réponse au bout de 3 jours : augmenter 2mg/4h max
Arrêt au bout de 14j si pas de réponse
NOREPINEPHRINE, MIDORINE+OCTREOTIDE (B1)NORADRENALINE…peu d’étude
TIPS
Surtout SHR II … mais effets théoriques …
Peu d’études…Multiple contre-indications
Effets indésirables + Pas d’étude VS traitement
médical
J of Hepatol 2010 ;53: 397–417Diminution de l’hypertension portale
Patient SHR IIAscite réfractaires
Greffe hépatique
Le traitement de référence
SHR +
Morbidité plus importante
Durée d’hospitalisation plus longue
La nécessité de dialyse .
Survie à 5 ans:
Patients transplantés SHR + <
Patients transplantés SHR-
respectivement de 60 % et 68 %
Salerno Fet al. Gut 2007;56:1310-1318Gonwa TA et al.Transplantation 1991;51:428-430
Pas de greffe rein-foie, PBR si anomalie du sédiment urinaire ou Dialyse >12 semaine (risque de fibrose) J of Hepatol 2010 ;53: 397–417
PLACE DE L’EPURATION EXTRA-RENALE
L’Hémodialyse …. pas sous ventilation mécanique
Etude rétrospective 1996-2003
Intérêt dans le SHR
15 patients : Ventilation mécanique
HDVVC: ADM 08, F60 polysulfone membrane,
Qb 100ml/min, Qd: 1-2L/h
15 patients: HD, F4002, F60 polysulfone
membrane, Qb ???, Qd????
8/15 vivants à
30j1 a 1an
O Witzke et al.J of Gastroenterology and Hepatology;2004(19): 1369–1373
MARS, PROMETHEUS …
Epuration extra-rénal extra-hépatique
Mitzner et al.Liver Transpl Mai 200; 6(3):277-286
MARS, PROMETHEUS … B1
Epuration extra-rénal extra-hépatique
Mitzner et al.Liver Transpl Mai 2000; 6(3):277-286
Etude randomisée prospective,controlée 1997-
19998 patients MARS 5 patients HDF
Prévention…
ISLA: Albumine + antibiothérapie (A1)
PENTOXYFILLINE (anti TNFa) (B2)
NORFLOXACINE (B2)
jours
joursJ Fernandez et al. Gastroenterology 2007;133(3): 818-824
… en 19 min et 48s …
CONCLUSION
Diagnostic positif et négatif
SHR = Virage dans la cirrhose : mortalité élevée
Prévention, remplissage et vasoconstricteur
Greffe hépatique
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