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LE SUIVI DE GROSSESSE

Journées académiques

Médecine familiale

Dre Marie-Claude Matte Dre Mariève T.-Deslandes

Le 7 juillet 2015

Objectifs

• Mettre en application de nouvelles connaissances permettant la prise en charge de patientes enceintes

• Procéder à la demande de retrait préventif lorsque la situation le justifie

• Discuter des différentes options de dépistage prénatal

Feuille 1

Antécédents familiaux

• Cardiopathies: écho cardiaque foetale?

• HTA/PE

• Thrombophilies

• Endocrino – DB, dysthyroïdie

• Grossesse gémellaire

• Anémie (falciforme, thalassémie…)

• FKP, SEP, dystrophie musculaire, etc.

Antécédents personnels (1)

• Maladies cardiaques

– Écho cardiaque, consultation

• Hypertension

– Contrôle, médication, GARE/MOG

– ASA/Ca

• Phlébites

– Bilan de thrombophilie, GARE/MOG

Antécédents personnels (2)• Maladies rénales/Infections urinaires

• Diabète – Contrôle, médication, GARE/MOG ou endo

• Affections de la thyroïde

– HypoT4: Médication et suivi (ATTENTION cibles)

– HyperT4: GARE

• ITSS

• Herpès génital – Prophylaxie à envisager

Antécédents personnels (3)

• Épilepsie

– Contrôle, médication, consultations

• Dyscrasies sanguines/Anémie

• Transfusions de sang: hépatite C, VIH

• Incompatibilité Rh/ABO: groupe sanguin

Antécédents personnels (4)

• Maladies neuro-psychiatriques

– Risques antepartum et post-partum

– Suivi, Tx?

• Antécédents chirurgicaux/Anesthésie

• Allergies (médication), Asthme

• Hépatite B: risque de transmission…

• Varicelle

Antécédents personnels (5)

• Autres???

– Migraines

– Infections vaginales

– Cytologies anormales (Tx?)

– Scoliose

– MII

– Maladies auto-immunes

– Question ouverte….

Antécédents menstruels

• Cycle: durée, régularité, DDM

• Calcul de la DPA

• Grossesse prévue ou surprise

• Méthode de contraception/Cessation

• Test de grossesse: pour le dating

Grossesses antérieures (1)G T P A V

• Avortements:

– Fausse couche vs IVG

– Nb de semaines

– Mode d’intervention

• Dilatation/Curetage

– Complications?

Grossesses antérieures (2)G T P A V

• Accouchements précédents:

– Nb de semaines (surveiller MTPT)

– Durée du travail (accouchement précipité)

– Mode d’accouchement • AVS vs AVA

• Si C/S prévoir AVAC vs C/S élective

– Poids (macrosomie ou RCIU)

– Complications? • DB, HTA, éclampsie, etc. • Dystocie des épaules, HPP, lacérations, etc.

Grossesse actuelle Revue des systèmes (1)

• Nausées et vomissements:

– Conseils, Diclectin 2co HS, 1co AM, 1co midi (max 8co)

• Constipation:

– Conseils, alimentation, Rx

• Céphalées

– Type et tx PRN

• Pertes vaginales (infection)

• Saignement (avortement spontané)

Grossesse actuelle Revue des systèmes (2)

• Douleurs abdominales

• Symptômes urinaires

• RGO

– Conseils, alimentation, Tx

• Autres (rares au 1er trimestre)

– Saignement gencives, peau sèche, vergetures, écoulement mamelonnaire, etc.

Habitudes de vie et environnement (1)

• Exposition in utero

– Trauma

– Radiographie/Irradiations

– Contacts infectieux (rubéole, varicelle, etc.)

– Rx tératogènes/Vaccins

• Vitamines

– Acide folique pré-conception 1 à 5 mg die

– Multivitamines

Médicaments (1)

• Antibiotiques

– Infections urinaires: Amoxil, Macrobid, Septra (éviter au 1er et 3eT)

– Infections ORL: Pénicillines, Zithromax, Céphalos

• Analgésiques

– Acétaminophène, Codéine, AINS (éviter au 1er et 3e T)

Médicaments (2)

• Anti-hypertenseurs

– Éviter IECA, ARA, diurétiques

– Privilégier β-bloqueurs (labétalol), nifédipine, méthyldopa

• Anti-dépresseurs

– Privilégier psychothérapie, Tx PRN

– Syndrome de retrait du BB, risque augmenté de malformation cardiaque avec Paxil…

Médicaments (3)

• Canesten/Monistat • Gaviscon/Maalox/Zantac/IPP

• Métamucil/Colace

• Flovent/Ventolin/Pulmicort • Flonase/Nasonex

• Proctofoam HC

• Anti-histaminiques

• Tx topiques

Médicaments (4)

Centre IMAGE:

(514) 345-2333

Habitudes de vie et environnement (2)

• Produits naturels

• Tabagisme

– Augmentation de prématurité, DPPNI, RCIU

– Thérapie de remplacement nicotinique

• ROH

• Drogues

• Café-thé

Habitudes de vie et environnement (3)

• Alimentation

– Prise de poids visée 7-18 kg (selon IMC)

– Guide alimentaire canadien

– Éviter viandes crues, fromages non pasteurisés, charcuteries (pâté, terrine), sushis

– Exclure certains aliments (ex. arachides) ne diminue pas les allergies chez l’enfant

• Socio-culturel • Ethno-culturel

Gain de poids recommandé durant la grossesse

Habitudes de vie et environnement (4)

• Facteur de risque VIH: tous

• Maison: animaux? jardinage?

• Travail… Retrait préventif?

Retrait préventif (1)QUAND:

• Organisation du travail – Travail de nuit – Maximum d’heures par jour et par semaine – Périodes de repas

• Contraintes ergonomiques – Position debout ou assise prolongée – Postures contraignantes et mouvements du tronc – Charges lourdes – Cadence et charge globale de travail

Retrait préventif (2)QUAND:

• Risques chimiques

• Risques biologiques

– CMV, parvovirus B-19, varicelle, rubéole (éducatrices en garderie, enseignantes, travailleuses de la santé)

– Milieu agricole ou vétérinaire

• Risques physiques – Bruit, chaleur, froid, radiations, vibrations

• Risques pour la sécurité – Chute, agression, accidents de la route

Question 1Mélanie est enceinte de 14 sem. Elle est assistante chez un vétérinaire. Elle est en

contact constant avec les animaux. Elle doit soulever des charges lourdes et manipuler des

médicaments IV. Le rapport de CSST vous

recommande de la retirer. Vous l’avez

récemment arrêtée de travailler pour

vomissements incoercibles de grossesse. Peut-

elle recevoir des prestations de la CSST?

1) OUI

2) NON

Réponse

Réponse: 2 (Non)

Aptitude au travail

Retrait préventif (3)

Retrait préventif (4)COMMENT:

• Travailleuse remplit sections A et B

• Signature par le médecin traitant • Envoi du formulaire à l’équipe de santé au travail

(SAT) – Analyse du poste de travail et des tâches

– Rédaction des recommandations puis envoi au médecin traitant

Retrait préventif (5)COMMENT:

• Médecin traitant remplit sections C, D et E

• Remise du certificat à la travailleuse, son employeur et à la CSST

• Employeur doit se conformer aux recommandations

Retrait préventif (6)

• Inscrire TOUS les risques

• Effectif au moment de la remise à l’employeur

• Réaffectation vs retrait

• Si non respect de l’employeur

– Recours possible

• Possibilité de retirer du poste de travail en attendant le certificat si risque jugé trop important

Feuille 2

Examen physique

• Poids, taille, IMC

• Cou, thyroïde

• Cœur (souffles?), poumons, abdomen

• Seins, MI

• Périnée, utérus, annexes, col • PAP test (si non fait dans les 2-3 ans) +

prélèvements ITSS

Correspondance entre le volume de l’utérus et l’âge de la grossesse

• Pré-gravide: petite poire

• 6 sem: petite orange

• 8 sem: grosse orange

• 12 sem: pamplemousse

• 16 sem: mi-distance entre symphyse et ombilic

• 20 sem: ombilic

Feuille 2

Facteurs de risque et plan de traitement (1)

• Travail préterme – Prometrium? Longueur cervicale? Cerclage?

• RCIU – Échographie, NST

• AVAC – Protocole opératoire, consentement éclairé

Facteurs de risque et plan de traitement (2)

• Diabète gestationnel – Endocrino, échographie T3, NST, induction

• HTA – Échographie T3 (?), NST, induction

• Âge maternel – Adolescence – AMA (35 ou 40 ans)

Feuille 3

Bilan 1er trimestre

• FSC, groupe sanguin + Ac • Glycémie, TSH • A+C urine • HbsAg, VDRL, rubéole • VIH *consentement éclairé* • ITSS • Si nécessaire: Électrophorèse Hb, parvovirus

B19, CMV, varicelle, hépatite C, etc.

Bilan 2e trimestre

• Post 75g • Contrôle FSC • A+C urine • Si Rh –

– Groupe sanguin + recherche Ac – WinRho autour de 28 sem

Échographies (1)

• Dating • Dépistage prénatal

– 11-13 sem pour clarté nucale + os nasal • Morphologie

– 18-20 sem – Confirmer âge gestationnel si 1ère écho

Échographies (2)

• 3e trimestre (optionnel) – Évaluation de la croissance – Estimation du poids foetal – Confirmation de la présentation – Contrôle de la localisation du placenta – Contrôle de la morphologie – Évaluation du BEF – Post-datisme (index liquide amniotique (ILA),

évaluation BEF)

Dating échographique vs dating chronologique

Le recours à l’échographie est plus précis que l’utilisation d’une DDM «certaine» pour

déterminer l’âge gestationnel au cours des 1er et 2e trimestres (≤ 23 semaines)

Il s’agit de la meilleure méthode pour estimer la DPA

Conserver DPAe si Δ entre dating écho et dating selon DDM

Dating échographique vs dating chronologique

En présence de plus d’une échographie au 1er trimestre, la 1ère ayant mesurer une distance vertex-coccyx (LCC) équivalant à au moins 7 semaines (10 mm) devrait être utilisée pour déterminer l’âge gestationnel

Détermination de l’âge gestationnel par échographie, SOGC, février 2014

Feuille 3

Sujets de discussion (1)

Conseils génétiques

=

Dépistage prénatal

Dépistage prénatal (1)

« Toutes les Canadiennes enceintes, sans égard à l’âge, devraient se voir offrir, par l’intermédiaire d’un processus de consentement éclairé, un test de dépistage prénatal visant les aneuploïdies fœtales significatives sur le plan clinique les plus courantes »

Dépistage prénatal de l’aneuploïdie fœtale, SOGC, février 2007

Question 2

Quel est le risque pour une femme de 35

ans d’avoir un bébé atteint de trisomie

21?

1) 1/384

2) 1/574

3) 1/112

RéponseRéponse: 1 (1/384)

Dépistage prénatal (2)

ATTENTION…

• Il est important de distinguer le dépistage du diagnostic de l’aneuploïdie

• Dépistage = Détermination du risque

– CN + marqueurs sanguins

• Diagnostic = Caryotype fœtal – Amniocentèse vs prélèvement des villosités

choriales

Dépistage prénatal (3)

• Deux possibilités:

– Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 (public)

• http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/depistage-prenatal/professionnels/index.php?Accueil

– Cliniques privées (offrent un dépistage prénatal des trisomies 18 et 21)

Dépistage prénatal (4)

« En 2007, tout dépistage prénatal offert aux Canadiennes devrait permettre, au minimum, l’obtention d’un taux de détection de 75 % et d’un taux de faux positif d’au plus 5 %, en ce qui concerne le syndrome de Down »

Dépistage prénatal de l’aneuploïdie fœtale, SOGC, février 2007

Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 (1)

“the skin is deficient in elasticity. . . . . . too large for the body”

Langdon DownClinical Lecture Reports, London Hospital 1866;3:259

Clarté nucale

Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 (2)

• Qu’en est-il de la CN dans le PQDPT??

– Disponible selon la région et selon l’accessibilité des ressources

– Radiologistes accrédités

– Idéal?

Importance de la datation exacte

•Les marqueurs sériques fluctuent en fonction de l’âge gestationnel •Taux faux positifs du dépistage sérique intégré

-Selon DDM seule 4,6% -Avec échographie de datation 3,2%

•Échographie de datation effectuée idéalement entre 9 et 14 semaines

• Identification complète de la pte – S’assurer d’inscrire un numéro de téléphone valide

• Inscrire les coordonnées complètes du médecin traitant OU estampiller chacune des 4 copies au verso et cocher la boîte

– Numéro de fax très important – Ne pas oublier de signer le formulaire!

• Compléter la section des informations cliniques - Important d’inscrire le poids

• Informations échographiques à compléter si disponibles et joindre une copie du rapport - La CN ne sera intégrée au calcul du risque que si

l’échographiste a préalablement été approuvé dans le programme

• La pte doit lire et signer la dernière partie qui est le consentement

– Consentement libre et éclairé – Si refus: vous devrez alors l’initialer et le faire parvenir au

PQDPT • La pte doit ABSOLUMENT se présenter à ses RV

avec le formulaire complet – Formulaire = prescription

Premier prélèvement

• Le prélèvement est effectué et acheminé au laboratoire avec la copie 1 du formulaire

• Le laboratoire achemine le spécimen à l’Hôpital Sainte-Justine

• Un RV pour le second prélèvement est planifié (minimum de 7-10 jours entre les 2 échantillons)

Deuxième prélèvement

• Le prélèvement est effectué et acheminé au laboratoire avec la copie 2 du formulaire

• Le laboratoire achemine le spécimen à l’Hôpital Sainte-Justine

Les résultats (1)• Transmission des résultats

– Risque faible (‹ 1/300): 7 jours ouvrables après la réception du dernier spécimen (courrier)

– Risque élevé (≥ 1/300): 3 jours ouvrables après la réception du dernier spécimen (télécopieur)

• Les ptes doivent être informées du résultat par leur médecin traitant et référées au besoin pour un conseil génétique/une amniocentèse

– TOUJOURS vérifier les informations cliniques avant d’appeler la pte

• Tout autre résultat anormal sera mentionné dans les conclusions du rapport (hCG, AFP, PAPP-A, etc.)

Les résultats (2)

•Porter une attention particulière aux marqueurs sériques •Un résultat négatif au dépistage n’exclut pas la possibilité d’une anomalie •Un résultat positif (élevé) ne signifie pas que le fœtus est atteint

Amniocentèse•Offrir si risque ≥ 1/300

-Peut être offerte aux femmes de 40 ans (35 ans) ou plus sans dépistage sérique après conseil adéquat

•Risque de perte fœtale 1/400 à 1/200 -Complications mineures 2 à 5%

•Effectué à compter de 16 sem

•Résultat en 3-4 sem

-Possibilité de FISH •Immunoglobulines anti-D si Rh -

Dépistage prénatal (5)

Offre de différentes combinaisons de

marqueurs sériques + échographiques

(± 400$)

Clinique Coût CN (seule)Procréa 140$Warnex ± 125$

OVO 150$

Nouveauté : dépistage ADN foetal dans le sang maternel

• Très performant – quasi diagnostic – sensibilité 99%, pas de

faux positifs • Plusieurs tests sur le

marché (Panorama, Harmonie, Nukléo)

• Coût : 500-800$ selon les forfaits

Dépistage prénatal (6)• Site patientes:

– http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/depistage-prenatal/index.php?Accueil

• Site professionnels: – http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/depistage-prenatal/professionnels/index.php?

Accueil

• Formation en ligne: – http://formation-depistage-prenatal.teluq.uqam.ca/login.aspx

• CHU Ste-Justine: – Soutien aux professionnels: (514) 345-2132 – Laboratoire: (514) 345-4931 poste 3114

• Aide-mémoire PQDPT: – http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-931-02.pdf

Sujets de discussion (2)

• Voyages

– Conseils si immobilisation prolongée

– Avion

– Assurances médicales

• Activités sexuelles

– Variation du désir

– S’abstenir si saignements, RPM, MTPT, DPPNI ou placenta praevia

Sujets de discussion (3)

• Exercices, sports

• Cours prénataux

• Disponibilité médicale

– Suivi résidents-patrons

– Suivi par md masculin (?)

– Ressources pour consultation en cas de problèmes

Sujets de discussion (4)

• Routine hospitalière

– Visite de la salle d’accouchement – Chambre de naissance

– Soluté

– Surveillance durant le travail – Monitorage

– Cohabitation

– Séjour hospitalier

Sujets de discussion (5)

• Massage du périnée

• Accompagnant(e)

• Plan de naissance

• Anesthésie-analgésie

• Modes d’accouchement

• Positions et techniques d’accouchement

• Épisiotomie

Sujets de discussion (6)

• Allaitement • Visites post-partum • Contraception • Ressources financières • Ressources à la maison • Violence conjugale

Sujets de discussion (7)

• Circoncision

• Banque de sang de cordon

– Privé: frais de dépôt: 500-1000$ frais d’entretien: 100-200$/an

– Public: certains hôpitaux seulement

Motifs de consultation en GARE (1)

• Diabète pré-existant

• HTA

• Coagulopathies

• MCAS et autres cardiopathies

• PAR, LED

• SEP, épilepsie

• MII

Motifs de consultation en GARE (2)

• Hyperthyroïdie

• ATCD de mort in-utero (MIU)

• Grossesses multiples

• Thrombopénie

• Âge maternel avancé • Autres…

Autres consultations possibles

• Service social • Psychologie

• Nutrition

• Génétique

• Arrêt tabagique

• SIPPE/OLO

• Anesthésie

Feuille 4

Suivi (1)

• 1ère visite

– Idéalement entre 8 et 12 sem

– Prévoir échographie de clarté nucale

• Fréquence des visites

– q 4-6 semaines ad 28-30 sem

– q 2-3 semaines ad 36 sem

– q 1 semaine ad accouchement

• TOUJOURS prévoir la prochaine visite

Suivi (2)

• Questionnaire

– BBBB, CUs, PS, PL, Sx PE, OMI, Sx urinaires – Surtout répondre aux préoccupations…

• E/O

– TA, poids, CF

– HU (à partir de 20 sem)

– Leopold

– OMI

– TV (à partir de 36 sem ou si indication)

Question 3

À combien de semaines commencez-vous

à écouter le CF?

1) 6 semaines

2) 10 semaines

3) 16 semaines

Réponse

Réponse: 2 (10 semaines)

Attention:

Souvent entendu plus tard chez les primipares

Trucs de pro (!!) pour écouter le CF selon le nb de semaines

• Avant 13 sem

- Immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne (au centre)

• 13-30 sem

- Entre le nombril et la symphyse (au centre)

• Après 30 sem

- Selon le Léopold (du côté du dos du BB)

Suivi (3)

• Dipstick pour protéinurie (selon les milieux)

• 35-37 sem

– Dépistage universel pour le streptocoque béta-hémolytique du groupe B

• 36-37 sem

– Version du siège PRN

• 41 sem

– Évaluation du BEF (NST + ILA)

– Prévoir induction

Ressources

• Mieux vivre avec notre enfant

– http://www.inspq.qc.ca/MieuxVivre/

• Mémo périnatalité (livre ou application)

• Ferreira

• Guides cliniques de la SOGC

– http://sogc.org/guidelines/index_f.asp

Conclusion

Ayez du plaisir!!!!

BONS SUIVIS DE GROSSESSE!

REMERCIEMENTS

• Dre Geneviève Boulva • Dre Sonia Gagnon • Dre Marie-France Pelland

• Dr Dominique Pilon • Dre Line Savoie

• Dre Stefania Vandelli