le sommeil en réanimation : questions posées 1.définitions concernant le sommeil 2.quelles en...
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Le sommeil en réanimation : questions posées
1. Définitions concernant le sommeil
2. Quelles en sont les anomalies ?
3. A quoi sont-elles dues ?
4. Quelles en sont les conséquences ?
5. Comment les améliorer ?
Généralités sur l'état de sommeil1. Perte de la conscience de soi et de l'environnement
2. Très rapidement réversible à l'état d'éveil sous l'influences de diverses stimulations (ce qui le différencie du coma)
3. Caractérisé par les tracés EEG
4. Organisé en 2 états distincts REM et NREM divisé lui-même en 3 stades qui s'organisent en phases successives au cours de la nuit
5. L'alternance sommeil (normalement la nuit) et veille est elle-même réglée par un pace maker interne qui organise le cycle circadien
6. A l'organisation du sommeil correspond de multiples modifications physiologiques (cortisol, GH, tonus sympathique / parasympathique, leptine….)
7. Les rôles du sommeil sont majeurs et complexes toujours imparfaitement connus mais essentiellement de restauration
-Le recueil et l'analyse du sommeil restent complexes et difficiles…surtout en réanimation
-La classification habituelle est parfois difficilement applicable en réanimation du fait de grapho éléments particuliers : ondes lentes, transition vers le coma, EEG médicamenteux, atonie liée aux médicaments
-
1. Progression dans les stades
2. Répartition en phases (5 ici)
3. Le sommeil profond 3 – 4 est plus abondant en début de nuit
4. Le sommeil paradoxal est plus abondant en fin de nuit
L'hypnogramme est construit à partir du scorage du stade de sommeil par "page" de 30 sec (époque)
Tracé normal
1 2 3 4 5
SLL
SLP
Le sommeil normal est réversible sous l'effet de multiples stimulus responsables -de micro éveils non mémorisés (3-15 sec)
-ou d’éveils > 15 sec éventuellement mémorisésLes chiffres « normaux » sont de micro éveils sont de 10 à 20 / h
Anomalies mesurées à l'EEG
• Sur une population de patients ventilés en réanimation :– Environ 30% ne présentent pas des grapho éléments
d'EEG de sommeil identifiables• Les tracés sont caractérisés par des ondes lentes avec
ou sans réactions d'éveil ± différées
– Environ 70 % présentent des EEG avec du sommeil reconnaissable mais :
toujours anormaltoujours anormal
Confirmation récente (Drouot, Sllep Med
2011. New classification of sleep in ICU)
• Retrouve l’impossibilité de classer dans 28% des cas
• Qui définit à côté des stades classiques 2 états « nouveaux »:– Sommeil atypique: type SLL sans K
complexes ni spindles– Eveil anormal: avec des réactions anormales
à l’ouverture des yeux
Sommeil atypique
Sommeil normal
Eveil atypique
Eveil normal
Réaction Nle ouverture yeux
Réaction faible
Réaction nulle
Les caractéristiques selon les enregistrements du sommeil sont très variables d'un sujet à un autre
Schématiquement
1. Temps total : selon les études de peu 1-2 h à normal soit 8-9 h / 24 h
2. Micro éveils (augmentation brutale de la fréquence > 3 sec) intra sommeil en nombre très variable mais élevé selon les études : de 20 à 70 / h de sommeil
3. Fragmentation (sommeil séparé d'époque franche d'éveil >= 30 sec) importante en épisodes courts : 40 à 50 épisodes de 10 à 20 minutes sur 24 h
4. Répartition des stades très anormale :• St 1 # 60 % (Normal < 5 %)• St 2 # 25 % (Normal = 45 % - 55 %)• St 3-4 # 9 % (Normal = 13 % - 23 %)• REM # 6 % (Normal = 20 % - 25 %)
5. Répartition nuit-jour anormale : 50 % - 50 %
Les caractéristiques selon les enregistrements du sommeil sont très
variables d'un sujet à un autre
Mais il existe en règle l’association d’une macro fragmentation associée à de nombreux micro éveils, peu de REM et des états anormaux de sommeil et
veille
Hypnogrammes
nuit
Sleep deprivation
Soins
Maladie
Bruit
Ventilation mécanique Douleur
Médicaments
Mélatonine
Facteurs contributifs
Alitement
Causes habituelles des éveils
Bruits– Les bruits supérieurs aux normes (40 dB le jour,
35 dB la nuit) sont nombreux• Mais il n'expliquent qu'une minorité des éveils : 20
% (Gabor Y. AJRCCM 2003. 167:708-715, Fanfulla Sleep 2011)
Soins– Les soins ne donnent lieu qu'à peu d'éveils 10
%
20 enregistrements / 24 heures (Fanfulla, Sleep 2011, post ICU)
Nuit simulé (bruit et lumière) en ICU chez des témoins, effet « ear, eye plugs » Hu, Crit Care
2010)
Mélatonine UrinaireNuit nle, perturbée perturbée + ear eye
plug
Cortisol UrinaireNuit nle, perturbée perturbée + ear eye
plug
Causes mal connues des éveils : la ventilation mécanique
• Les patients ventilés présentent semble t-il de nombreux éveils– Gêne spécifique liée à l’interface (intubation,
VNI)– Effet du mode de ventilation– Rôle des fuites en ventilation non invasive ?– Rôle des asynchronies
Assisté-controlé
Aide inspira
toire
Aide inspira
toire
+
Espace mort
Assisté-controlé
Aide inspira
toire
Aide inspira
toire
+
Espace mort
Rôle de la ventilation mécanique et de son modeParthasarathy S. AJRCCM. 2002; 166:1423-29
20 patients IRC décompensés intubés
ACV was significantly associated with a better sleep quality than those recorded during pressure support.
The perception of sleep quality appeared to be better with ACV than with low PSV.
Résultats
Hypothèses possibles• Pendant le sommeil en aide inspiratoire
– Apnées centrales par passage de la PaCO2 en dessous du seuil d'apnée alors que la régulation de la ventilation n'est plus que métabolique
– Ou déclenchement inefficace• par diminution du "drive" inspiratoire (phénomène de « pré
apnée » centrale)• du fait d’une PEEPi
• Pendant le sommeil en non-invasif– S'y ajoute des fuites engendrées par l'augmentation
des résistances des voies aériennes supérieures secondaire à l'hypotonie des muscles pharyngo-laryngés liée au sommeil qui peuvent compromettre la ventilation et entraîner des réactions d'éveil
AC* Tins** Tins Tins Tins Tins AC
*AC : apnée centrale. **Tins : trigger insuffisant
AC AC AC AC AC
*AC : apnée centrale. **Tins : trigger insuffisant
Pression + 2 cm H2O
VNI la nuit : relation fuite-éveil
Rôle du mode de ventilation: PSV vs
NAVA (moins d’asynchronie)
Delisle, Annals Int Care 2011
Décompensation restrictif
Après 4 jours de VNI
Contat, Sleep Med 2011
• Arrêt brutal de médicaments pris avant l'admission
• Effets propres de médicaments introduits pour le
traitement en réanimation (sédation, B mimétiques, …)
• Arrêt de ces médicaments au cours de l'évolution
• Interférences médicamenteuses
• Interférences avec les fonctions rénales et hépatiques
Les médicaments peuvent interférer avec le sommeil de multiples façons
Les diminution SLP et REM sont mauvaises
Médicaments et mélatonine
• Action mal définie mais très probable
• Avec un bon support en expérimentation animale
• Les benzo et opiacés en diminuraient la sécrétion
• Risque des arrêts rapides
Rôle de la mélatonine
La mélatonine, neuro-hormone du sommeil, a normalement une sécrétion nocturne qui
très perturbée pendant la réanimation
Taux normal jour
Taux normal nuit
Taux normal jourTaux normal nuit
Sur 16 patients 1 seul excrète normalement de la mélatonine (Frisk U. Cli Sci. 2004; 107:47-53)
Courbe théorique normale
Le rythme normal a totalement disparu
nuit nuit nuit
Résultats non significatifs mais peu de puissance et mauvaise appréciation du
sommeil
Assessment of role of perioperative melatonin in prevention and treatment of postoperative delirium
after hip arthroplasty under spinal anesthesia in the elderly (Saudi J Anaest, 2010)
• 222 patients
• Groupe non traité: 32% de « délire post-op »
• Groupe traité: 9%
Sleep deprivation
Immuno dépression
Stress FatigueDélirium
Concentration
Effets: wakefulmess
↑ ∑
↑ catabolisme
Séquelles
Sécrétions hormonales
Délirium
• Très fréquent
• Hyperactif (< 10%), hypoactif (> 50%), mixte
• Multiples facteurs invoqués:– Gravité, benzo, opiacés et les troubles du
sommeil dont les troubles de la sécrétion de melatonine
– A moins que le délirium n’entraine les troubles du sommeil ?
Etomidate vs Lorazepam
Pandharitande Crit Care 2010
Etomidate vs Lorazepam
Pandharitande Crit Care 2010
EtomidateLorazepam
Séquelles de la réanimation "Intensive Care Syndrome" Hewitt J. J Cli Nur. 2002; 11:575-584
• Réalité de fréquence incertaine (15% à 75%)• Caractérisé par de multiples symptômes:
– Troubles de la perception : illusion, délire, hallucination– Troubles affectifs : anxiété, stress, désespoir– Troubles confusionnels et désorientation– Insomnie
• Les perturbations du sommeil peuvent jouer un rôle mais parmi d'autres très nombreux facteurs– Un travail rapporte une corrélation positive entre les états
confusionnels post chirurgie de l'œsophage et la perturbation des taux de mélatonine (Miyazaki T; Surgery. 2003; 133:662-668)
Mais
Prévention• Gestion des services (architecture, recommandations) de
façon à faire des services de réanimation "un lieu pour vivre et non pas seulement pour survivre" mais ne concerne qu'une minorité des éveils
• Choix des médicaments selon leur effet sur le sommeil ..• Traiter la douleur et l'inconfort physique et psychologique• Choix dans la conduite de la ventilation mécanique de type
spontanée (fréquence de sécurité ou mode contrôlé la nuit)• Mélatonine : une étude comparative sur 4 et 4 BPCO
décompensées a montré une amélioration importante du sommeil (Shilo L. Chronobiol Int. 2000; 17:71-76), une étude réçente (2008) a montré 1 heure de gain de sommeil nocturne mais cela est encore très insuffisant pour préconiser son utilisation
Conclusions1. Le sommeil lorsqu'il existe est très perturbé en réanimation2. La morbidité induite est plausible mais reste hypothétique3. Chercher à améliorer le sommeil relève du bon sens clinique4. Les voies d'amélioration passent par :
1. La gestion des services2. Les choix des réglages en aide inspiratoire (fréquence d
sécurité ?)3. Le choix des médicaments selon une approche bénéfice /
risque5. L'utilisation de la mélatonine doit donner lieu à des recherches
complémentaires6. S'en préoccuper est le signe pour le réanimateur d’une certaine
"maturité"7. Des investigations complémentaires vont enrichir la
connaissance de ce sujet
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