le patient qui consulte avec son conjoint module m7 18/09/2008

LE PATIENT QUI CONSULTE AVEC SON CONJOINT

Module M7

18/09/2008

Etude REMEDE/NOVARTIS:

Rôle et la place de l’entourage accompagnant le patient en consultation de médecine générale selon la perception et l’expérience des médecins.

• Quelques chiffres:

La consultation accompagnée: une situation fréquente

• Un patient sur trois est accompagné en cabinet.

• A domicile, dans deux cas sur trois, un membre de la famille est présent.

• Dans 85% des cas le proche assiste à la consultation.

• Dans 54% des cas il s’agit du conjoint

• Les malades sont le plus souvent âgés (un sur deux a plus de 65 ans) et les femmes sont plus nombreuses à une courte majorité (53%). La moyenne d’âge est de 57 ans.

• Entre 20 et 35 ans, les adultes sont rarement accompagnés (10%).

• A noter que dans 67% des cas l’accompagnant est une femme

Situation clinique:

• Mr et Mme X 73 et 68 ans se présentent en consultation. Ils viennent a propos de Mr X qui a comme antécédents:

- une maladie de parkinson évoluant depuis 3 ans.Stable jusqu’alors.

- Une dyslipidémie équilibrée- Une prothèse de hanche droite dans les

suites d’une chute survenue l’année dernière

• Son traitement comporte:

- Modopar 250 a 8h, 125 a 13h, 125 a 15h et 125 a 19h

- Elisor 20 1/j

• Mme X, quand a elle, est hypertendue

• Son traitement actuel comporte:

Lercan 20 mg 1 le matin

• Mme X est quasiment la seule a parler et il n’est pas évident de l’interrompre.Son mari semble se désintéresser totalement de la consultation bien qu’il ne soit question que de lui.

• Mme X rapporte que de puis 2 semaines la situation se dégrade.En fin de matinée sa main droite tremble de plus en plus et il est bcp plus lent a se déplacer.

• Malgré la prise de 13h ces symptômes durent jusqu’à 15h.En fin de journée il éprouve a nouveau des difficultés pour se déplacer.Il se couche a 21h mais éprouve des difficultés a s’endormir.Il se réveille parfois la nuit pour aller uriner et a de grandes difficultés a se lever ,voire même s’en sent incapable…

• Il semble se désintéresser de plus en plus aux choses, ne sort presque plus et mange moins.Il reste cependant cohérent et n’a pas d’hallucinations.

• Mme X vous fait part de ses inquiétudes quant a l’état de santé de son mari et semble très impliquée

• A la question de savoir comment elle se sent,elle vous répond :  » Oh moi vous savez…c’est vrai que j’ai bcp de mal a dormir,je m’inquiète quand il se réveille, mais ce n’est pas ce qui est important pour l’instant … »

• A l’examen de Mr x on retrouve une tension a 120/70, un pouls a 70/min, un poids stable.

• Une diminution du ballant des bras à la marche,une marche moins fluide et moins ample, une hypertonie modérée des coudes et des poignets prédominant droite, une diminution de l’amplitude des mouvements et un tremblement modéré a l’exécution de gestes précis.

• Il est très évasifs dans ses réponses mais corrobore tout de même les observations de sa femme

• De son côté sa femme semble tendue et fatiguée.

• Sa tension est a 16/9, elle dit qu’elle commence à s’occuper beaucoup de son mari , qu’elle angoisse a l’idée qu’il tombe à nouveau.

• Quels aspects positifs y a-t-il à la présence de la conjointe de Mr X pendant la consultation?

• Rôle dans la consultation car rôle dans la maladie:

• Précision de l’observation et précision des symptômes

• Observation du traitement• Evaluation de l’efficacité du traitement• Rôle d’alerte• Aide a venir consulter ,aide à domicile…• Observateur du maintien a domicile

Quels sont les aspects négatifs?

• Communication difficile pour le patient • Communication difficile pour le médecin• Vécu de la consultation…( stress?

Irritabilité? Sentiment d’infériorité? )• Désinvestissement personnel dans la prise

en charge de la(les) maladie(s)• Difficulté de prendre en charge pleinement

le conjoint et son vécu de la situation.

Quelles pourraient être les attentes de Mme X durant la

consultation?• Explication de la maladie et de son évolution• Explication du traitement • Conseils , hygiène de vie• Ecoute, réassurance• Conseils de comportement vis-à-vis du patient• Pronostic, évolution de la maladie• Orientation vers institution, réseaux, associations de

malades• Aide a domicile

• Il est donc décidé de majorer le traitement antiparkinsonien et de les revoir prochainement.

• Vous remettez à Mme X un appareil d’automesure de PA et proposez un traitement somnifère qu’elle refuse.

ASPECTS SPECIFIQUES DE LA PRESENCE DU CONJOINT

EN CONSULTATION

• Participation affective+++

• Triangulation de la consultation et des discussions, souvent centrées autour d’un problème touchant les deux partis.

donc: .difficulté de pec individuelle

.mais intérêt dans la pec globale

. + de « E » mais moins de « p »…

• Situations variables fonction des personnalités présentes ( patient, conjoint, médecin …)

• Situations variables en fonction de la pathologie intéressée.

Les malades accompagnés ( a fortiori par leur conjoint) souffrent le + souvent de maladies neuro-psychiatriques (Alzheimer, dépression, parkinson), pathos CV ( HTA +++), patho pulmonaires et ostéo-articulaire.

Bien entendu, rôle du niveau de dépendance

Rôle du conjoint variable lui aussi selon la pathologie:

Pour les médecins le rôle de l’entourage est considéré comme majeur dans quatre pathologies : les maladies d’Alzheimer et de Parkinson, la dépression et l’épilepsie.

• Attentes spécifiques du conjoint à prendre en compte:-Explication sur la maladie et son évolution-Explication sur le choix du traitement et ses

effets-Ecoute et réassurance personnelle-Explication sur le pronostic-Information sur les règles de vie entourant le

traitement-Conseils de comportement vis-à-vis du

malade

• Attentes spécifiques du médecin : elles aussi fonction de la pathologie: -Aide au choix du maintien a domicile- Aide au diagnostic par l’observation -Aide au respest et a l’observance des traitements -Donner l’alerte si besoin -Aide a l’évaluation de l’efficacité du traitement -Aide au respect des règles HD -Aide a décider de la stratégie thérapeutique

• Durée de la consultation accompagnée globalement plus longue.

En moyenne rallongement de 8 minutes de la durée de consultation

Incidence globale de la présence de l’entourage

• Très positive 20 %• Positive 39 %• Neutre 29 %• Plutôt négative 10 %• Très négative 1 %

Influence de l’accompagnant sur la consultation

Rassure 58%

Facilite la consult 49%

Utile au diag 36%

Améliore la COMMUNICATION

34%

Gêne l’expression du malade

17%

Complique la situation 14%

Amene a faire 2consult 13%

Modifie la thérapeutique 12%

Difficultés rencontrées avec les proches

Tâches Difficile et assez difficile

Annoncer d’une mauvaise nouvelle concernant le patient

80%

Contourner la démission,de la part de l'entourage

74%

Gérer l'attitude invasive de l'entourage dans vos relations

65%

Réduire l'agressivité de l'entourage du patient

56%

Impliquer l'entourage dans le suivi thérapeutique du patient

36%

Répondre aux demandes d'informations qui sortent du cadre strictement médical

31%

En conclusion:• Situation fréquente, fonctions de nombreux paramètres

( personnalités, pathologies…)• Présence globalement positive, fonction elles aussi de

la pathologie et des rapports entre les conjoints• Difficulté a la prise en charge simultanée, mais de

nombreuses attentes du conjoint a prendre en compte• Savoir consulter les conjoints séparément si nécessaire• Savoir impliquer le conjoint dans la pec si nécessaire• Savoir repérer les situations a risque pour le conjoint