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Le DES de Médecine générale:une pédagogie centrée sur l’approche par
compétences (APC)
Pr. Christian GHASAROSSIAN
Séminaire du 10 Janvier 2014 « constitution d’un programme »DIU de Pédagogie Médicale 2014
Déclaration de conflits d'intérêt
• Coordonnateur local du DES de MG ParisDescartes
• Responsable du secteur Pédagogie au bureaudu CNGE
• Représentant de la Médecine Générale à la CPNESau MESR
3
LE QUESTIONNEMENT INITIAL:
Problèmes de santé PatientsClinicien
Est-ce que la formation médicaleprépare l’ensemble desétudiants à être de bons
professionnels?
4
LE QUESTIONNEMENT INITIAL:
système éducatif:
Les programmes
Ensemble desétudiants etprofesseurs
Pédagoguemédical
Comme pédagogues, avons-nous influencé lesystème éducatif pour avoir comme objectifprincipal d’améliorer la développement de lacompétence professionnelle des étudiants?
5
• Faire acquérir les «compétences» indispensablespour l’exercice de la profession de médecingénéraliste.
• Préparer aux missions prévues par la loi (HPST)2009: former des professionnels compétents
Le D.E.S. de médecine générale:3ème cycle professionalisant
Pourquoi une Approche Par Compétence(APC)?
• Contexte d’un troisième cycleprofessionalisant: préparer aux rôles du MG(responsabilité sociétale de l’universitémédicale)
• A travers l’objectif commun de : Certifier lesCompétences de professionnels de hautniveau,
Boelen C 2002. Vers l’unité pour la santé.Défis et opportunités des partenariats pour le développement de la santé, OMS
• Accent sur l’utilisation efficientedes ressources.
• Nombre et type de médecins àformer
• Formation interdisciplinaire
•Curriculum orienté vers lesbesoins prioritaires despopulations à desservir
PERTINENCE
QUALITÉ ÉQUITÉ
EFFICIENCE
Objectifsinstitutionnelsde l’université
médicale
• Accent sur lescompétences (rôleprofessionnels) pourassurer la dispensation desoins de qualité
• Accent sur les populationsvulnérables
• A l’égard des étudiants
Responsabilité sociétale des facultés de médecine
D’après J.Jouquan
Comment faire une Approche ParCompétence (APC)?
• Différencier de l’enseignement classique de connaissances• En utilisant une pédagogie constructiviste centrée sur les
apprentissages• Permettre le développement des compétences en
situations• vérifier la réalité des mises en situation• Mesurer la progression des internes (Comment évaluer?)• Déterminer le niveau compétent de certification.
LE CONTEXTE:Les mutations du cadre conceptuel pédagogique
Approcheconventionnelle
Approche alternative
•Perspective docimologiquede l’évaluation
•Perspective de l’évaluationformative authentique
•Perspective behavioriste del’apprentissage
•Perspective cognitiviste (socio-constructiviste) del’apprentissage
•Dispositifs centrés surl’enseignant
•Dispositifs centrés sur lesétudiants
•Paradigme d’enseignement •Paradigme d’apprentissage
•Pédagogie par objectifs •Approche pédagogique parcompétences
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Paradigme d'enseignement Paradigme d'apprentissageLes savoirs sont transmis aux étudiants parles professeurs
Les étudiants construisent leurs connaissancesà partir des questions qu'ils se posent, eninteraction avec leurs professeurs et avecleurs pairs
Les étudiants reçoivent passivementl'information
Les étudiants traitent activementl'information à l'occasion d'activités derecherche, d'analyse critique, de résolutionde problèmes,…
Les connaissances sont acquises sans lien avecleur contexte prévisible de réutilisation
Les connaissances sont construitesprioritairement à partir des contextes(professionnels) authentiques
Le professeur est conçu avant tout comme undispensateur de savoirs et comme unexaminateur
Le professeur est conçu avant tout comme unfacilitateur des apprentissages
L'enseignement, l'apprentissage etl'évaluation sont séparés
L'évaluation est enchâssée dans les activitésd'enseignement et d'apprentissage
L'évaluation est utilisée essentiellement pourmesurer la quantité des apprentissages
L'évaluation est utilisée pour promouvoir etdiagnostiquer les apprentissages
L'évaluation privilégie l'obtention de la bonneréponse
L'évaluation se préoccupe autant du processusque du résultat et exploite les erreurs pourdévelopper les apprentissages
Les apprentissages sont mesurésindirectement grâce à des tests standardisés
Les apprentissages sont appréciés directementà partir de performances, de projets réalisés,de travaux personnels, de portfoliosJ Jouquan
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CONSENSUS
Interne
Enseignant
Modèle interactif: faciliterles apprentissages
ENSEIGNANT=
CONSENSUS
Modèle conventionnel:diffuser l’information
Interne
Rôle de l’enseignant selon le modèle
Enseignant : facilitateur desapprentissages
• Faciliter l’intégration de nouvelles données afind’améliorer les pratiques ( modèle d’apprentissage)
• Tient compte des apprenants : flexibilité• Favorise la réflexivité des apprenants :
- Visée rétrospective (« ça me fait penser à »)
- Visée prospective (« si j’y suis confronté, comment je vaisfaire.. »)
• Fait des liens : la construction des compétences se fait en créantdes liens (des réseaux), pas en les empilant ?
La notion de compétence :une définition
« Un savoir-agir complexefondé sur
la mobilisation et la combinaison efficaces d’unevariété
de ressources internes et externesà l’intérieur
d’un ensemble de situations données »
Penser «compétence»
« L’évaluation des compétences » J. Tardif, ed. Chenelièreéducation 2006
Ressources internes et externesRessources internes
• Savoirs– Connaissances déclaratives– Informations déjà mémorisées– Représentations du réel…
• Savoir-faire– Connaissances procédurales,– Habiletés– Stratégies…
• Savoir-être– Attitudes, valeurs– Opinions– Perceptions, intuitions…
Ressources externes
• Environnement académique,professionnel– Livres, articles– Banques de données Web– Ordi de poche…– Autres professionnels
• Environnement social et culturel– Familles, amis– Communauté– Leaders d’opinions– Média…
# Modifiées de Durand M-J et Chouinard R. L’évaluation des apprentissages. U de Montréal, 2006
Performance et compétencePerformance
• Comportement effectif• En situation standardisée ou
authentique• Directement observable• Décrite par un (des) objectif(s)
spécifique• Dépendante du contexte et de
l’environnement• Directement évaluable voire
mesurable à partir de critères• Evaluée comme correcte ou
non• Participant à la compétence
Compétence• Potentialité globale• En situation authentique
• Non observable directement• Décrite par une intention de
formation• Peu dépendant du contexte et de
l’environnement• Inférée (déduite) à partir de faits
signifiants• Evaluée en niveaux (novice,
expérimenté, professionnel…)• Non limitée à la performance
LES TROIS DIMENSIONS DE LA COMPÉTENCE
© Le Boterf ConseilC 688
Analyse despratiques
Disposer deressourcespersonnelles etexternes
Mettre en œuvredes pratiquesprofessionnellesefficaces
Compréhension
Connaissancede sesressources etde sa capacitéà les utiliser
CombinaisonMobilisation
Référentiel Métier / compétences
permettent laréalisation
nécessitentl’exercice
Fait une biopsiecutanée
Réalise une entrevueavec un malade Anime une rencontre
d’équipe de soinsRemplit des formulaires
LOIHPST
requièrent
Tâches
Rôles Compétences
Etc.
La réalisation efficace etadéquate des tâches =critère de succès de laformation
Référentielde rôles
Référentiel -métier
Référentielde
compétences
D’après C.Attali
BG 2011
LES ROLES SPÉCIFIQUES DU MÉDECINGÉNÉRALISTE
•Premier recours.•Prise en charge globale.•Coordination des soins.•Continuité–suivi.•Dimension santé publique.
Les compétencesgénériques du
médecingénéraliste
Approche globale, prise en compte dela complexité
Définition : Capacité à mettre en œuvre unedémarche décisionnelle centrée patientselon un modèle global de santé (EBM,Engel, E.Morin ) quel que soit le type derecours de soins dans l’exercice de MédecineGénérale.
Approche globale, prise en compte dela complexité
C'est-à-dire en :• Adoptant des postures différentes en fonction des situations : soins,
accompagnement, soutien, éducation, prévention, réparation, …• Identifiant, évaluant, les différents éléments disponibles de la situation et
leurs interactions (complexité), dans les différents champs (bio-psycho-social et culturel, pour les prendre en compte dans la décision.
• Élaborant un diagnostic de situation inscrit dans la trajectoire de vie dupatient. C’est à dire intégrant le contexte bio-psycho-social et culturel àl’analyse de la situation.
• Négociant une décision adaptée à la situation et partagée avec le patient(voir décision centrée patient).
• Évaluant les décisions et leurs conséquences, à court, moyen et long terme(voir le suivi au long cours).
• Tentant de cogérer avec le patient des plaintes et des pathologies aigues etchroniques de manière hiérarchisée (voir le premier recours).
Approche globale, prise en compte de lacomplexité
Novice• Explore certains aspects de la situation
clinique en les segmentant de façonanalytique et en privilégiant l’aspectbio médical aux dépens des aspectspsycho sociaux. Utilise le temps de laconsultation et de l’examen cliniquepour le recueil des donnéesprincipalement bio médicales.
• Entrevoit qu’il existe des donnéespsycho sociales, culturelles, éthiques,juridiques et administratives dans ladémarche décisionnelle et qu’il estnécessaire de les prendre en compte.Accepte l’idée que s’occuper du patientne se réduit pas à se centrer sur samaladie mais que cette démarche n’estpas évidente pour lui.
Compétent• Dans les situations
habituelles, tient compte desdonnées émanant deplusieurs champs et deplusieurs sources, tente de lesintégrer dans une décisioncentrée patient.
• Prend le temps nécessaire etsuffisant pour explorer unesituation. Laisse le temps aupatient de métaboliser.
Approche globale, prise en compte de lacomplexité
Novice• cherche à améliorer ses
connaissances pour trouverla bonne réponse à unesituation.
Compétent• Gère simultanément plusieurs
problèmes de nature différenteen les hiérarchisant.
• Utilise le temps comme allié,comme une aide à la décision enadéquation avec la situation dupatient.
• En fonction des situations est enmesure de modifier sa posture.En fonction des situations est enmesure de modifier sa posture.
• En fonction des situations est enmesure de modifier sa posture.
• Fait la différence entreincertitude personnelle etincertitude professionnelle.
Titre DéfinitionDescription
Composantes
Éléments
Contextes de réalisation
Familles de situations
Savoirs, méthodes d’apprentissages et d’évaluation
Analyse de la compétence
Analyse del’exercicede la compétence
Analyse de la formation de la compétence
Modèle cognitif de développement
Niveaux de performance
Les
trois
grandes
étapes
La maquette du DES de Médecine Générale
Contenu: Les Compétences à acquérir pendant le DES
Pédiatrieet/ou
Gynéco
MédecineInterne ou
Polyvalente(H)
Urgence(H)
1er stage enMédecinegénérale
Stagelibre
SASPAS
ENSEIGNEMENT THÉORIQUE: 200h
Thèse de doctorat d’état
TUTORAT
Certification
Liste de familles de situations intégratrices :Problèmes de santé à partir de situations complexes
1. Situations liées à des problèmes aigus – Situations autour de problèmes d’urgencesvraies ou ressenties
2. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de la personneâgée – Situations où la perte d’autonomie et/ou le handicap sont au premier plan
3. Situations où le pronostic est grave à court ou moyen terme, soins de support, et soinspalliatifs
4. Situations de souffrance psychique aux différents âges de la vie – Situations autour deproblèmes d’addiction, de dépendance et de mésusage
5. Situations où les problèmes sociaux sont au premier plan- inégalités sociales précarité6. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de l’enfant7. Situations autour des maladies chroniques – polymorbidité8. Situations autour de la sexualité et de la génitalité – Situations autour de problèmes
liés à l’histoire familiale et à la vie de couple9. Situations de problèmes de santé et /ou de souffrance liés au travail10. Situations où les plaintes sont médicalement inexpliquées
Référentiels métier(professionnel)
Référentiels decompétences
Rôles - fonctionsFamilles desituation
TâchesCompétences
GénériquesSpécifiques
ActivitésRessources
InternesExternes
OpérationsPsychomotricesPsychoaffectivesCognitives
Critères – IndicateursRubriques
Jouquan, Bail 2008
Apprendre de ses expériences et de sa réflexion : « Je travaille ce qui me travaille »
CA CONTINUEAVEC LA
NAISSANCED’UNE
REFLEXION
ECRIRE SON EXPERIENCE
AIDE A REFLECHIR
AMELIORATIONCOMPETENCE
Exemples: JDB & RSCA
CERTIFICATION
Connaissances antérieures
Apport supervision
Personnesressources
Enseignementsfacultaires
Lectures et recherchespersonnelles
CA COMMENCE EN STAGE AVEC UN PROBLEME…
CA SEPOURSUIT AVEC
L’ENRICHISSEMENT DE LAREFLEXION A TETE
REPOSEE
CA PRODUITUNE IDEE DESOLUTION
RETOUR EN STAGE Grilles critériées d’évaluation de stage
DONC
• Apprentissage en situation authentique• A partir des problèmes posés à l’interne par
les situations professionnelles vécues• Avec un temps de
– Réflexion et de problématisation– Recherche à partir de ressources– Travail personnel de synthèse– Attesté par des traces écrites
Révision du programme
• Découpage et structuration des 200 heuresobligatoires
• Offre détaillée des modalités de l’enseignement:centré sur les compétences et les familles desituation
• Critères d’évaluation explicites et transparents• Modalités de formation et de validation centrées
sur les compétences
Évaluer la compétence professionnellePyramide de Miller
FaitDoes
DémontreShows How
Sait commentKnows How
SaitKnows
Source : Miller GE. The assessment of clinical kills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S7.
SavoirCognition
ComportementBehaviour
Evaluation des apprentissages
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Comment certifier l’acquisition descompétences?
– Par les actions elles-mêmes : supervision directe etindirecte en situation réelle de soins( MDS= tuteur dustage)
– Par des traces d’apprentissage et produits des actions(MDS, tuteurs longitudinaux)
– Par l’avis des intervenants impliqués dans la formation(interactions pédagogiques) (enseignants responsablesdes groupes tutorat, des GEP, des groupes d’initiation àla relation, etc…): autour de la construction descompétences
Evaluation : 3 étapes• Recueil d’information relatif aux apprentissages• Interprétation de ces informations permettant de porter
un jugement• Prise de décision
• Dispositif d’évaluation nécessite une cohérencedes étapes et une cohérence avec les modalitésd’apprentissage
Les outils d’évaluation• Cohérents avec le modèle d’apprentissage par
compétence (partir des situations authentiques)• Renseignent bien sur l’acquisition de compétences (voir
du niveau de compétence)• Documentent l’évolution des savoirs agir complexes• Critériés avec critères explicites et transparents• Besoin de traces écrites objectivant les performances et
les apprentissages• Utilisables à la fois en auto évaluation, évaluation
formative, certification
Outils des apprentissages et de leurévaluation
• Mêmes outils de formation et d’évaluation– Pratique réflexive– Entretiens duels– Echange en groupes– Ecriture clinique (traces écrites des apprentissages) :
dossiers, journaux de bord, RSCA• Nécessite critères et outils de jugement qui
sont le support de la pratique réflexive et del’entretien
Les outils d’évaluation:Exemple: évaluation d’un courrier
Critère : Le ton de la lettre est il injurieux?
Injurieux
1
Pas injurieux
2
Échelle uniforme Binaire :
Injurieux
1
AssezInjurieux2
Plutôt pasinjurieux3
Pas du toutinjurieux4
Ne sait pas
5
Échelle uniforme à plusieurs niveaux : Likert
Grille d’évaluation analytique
• Évaluation non plus du ton de la lettre mais de la lettre avecplusieurs rubriques plusieurs axes et descriptif pour chaqueaxe
– Ton– Orthographe– Présentation– Contenu– Pertinence– Efficacité– Etc
Echelle descriptive qualitative
• Critériée par descripteurs analytiques• Indicateurs selon les axes• Pas dans une logique quantitative
• Permet un degré acceptable de concordancedes évaluations (reproductibilité)
• Utilisée à intervalles réguliers permet de faireétat des progrès réalisés (rétroaction)
Échelle descriptive qualitative analytiqueCritère : Le ton de la lettre est il injurieux ?
InjurieuxCar1Adjectifsblessants;Expressionimpérative;Tutoiement ;Pas deformules depolitesse …
AssezInjurieux car2Expressionimpérative;pas deformule depolitesse….
Plutôt pasinjurieux car3Pas d’adjectifblessant nid’impératif;Formules decorrection…
Pas du toutinjurieux car4Pasd’impératif;Vouvoiement;Formules depolitesse…
Echelle descriptive et compétence
• Composante essentielle de la compétence :mobiliser les ressources
• Les critères d’évaluation doivent doncrenseigner sur les aspects de la capacité àmobiliser les ressources
• Sans oublier la capacité à maitriser lesressources
Echelle descriptive et compétence
• Rend compte de la performance dans unesituation complexe authentique
• Evalue++ l’utilisation/mobilisation dessavoirs, savoir faire et savoir être qui ontpermis la production
• Evalue +/- la qualité de la production rendantcompte des apprentissages
Intérêt de l’échelle descriptive
• Outil permettant de poser un jugementqualitatif
• Critères qui distinguent le degré ded’utilisation des ressources et leur mobilisation
• Limiter les différences de jugements entre lesévaluateurs
• Focaliser sur les mêmes standards
En résumé, l’outil doit permettre de
• Documenter l’évolution d’un savoir agircomplexe (compétence)
• Expliciter la progression dans la mobilisation/combinaison des ressources
• Déterminer les situations dans lesquelles cesavoir agir et ces ressources sont déployéesjudicieusement et efficacement
Le contenu du Port FolioNécessite une pluralité de support et si possible une pluralitéd’évaluateurs:• Les 6 RSCA• Les 6 autres traces• Les évaluations de stage centrés sur les compétences: journal
de bord• Les comptes rendus des GEP, des ARP• Les productions aux décours des séances d’enseignement de
tutorat ou des autres formations mais travaillés enconséquence
• La thèse, le mémoire• Le compte rendu des échanges avec le tuteur et son avis sur
l’interne et son portfolio, le plus critérié possible
Outil de l’évaluation authentiquePort Folio critérié argumenté
• La démarche utilisée :– Les situations d’apprentissage sont problématisées
et rapportées– Les familles de situations sont représentées– Les ressources mobilisées sont explicitées– La production est argumentée devant les seniors
concernés– L’évaluation de la production est critériée
Outil de l’évaluation authentiquePort Folio critérié argumenté
• Fidélité (reproductibilité): pas le problème pourune évaluation sur 3 ans utilisant de multiplessituations, évaluateurs et productions
• Validité (crédibilité)de construit et de contenu– On évalue en situation authentique le
développement des compétences qu’on cherche àévaluer
Outil de l’évaluation authentiquePort Folio critérié argumenté
• La démarche utilisée :– L’interne est informé que ces productions seront
utilisées à fin d’évaluation– Interne et évaluateur sélectionnent l’échantillon qui
illustrent le mieux ses compétences ainsi que leurévolution
– L’échantillon de ces productions seront présentéesdevant un jury final de validation du DES.
La certification finale• Par inférence• Elaborée à partir
– des performances observées– des processus rapportés et questionnés– des travaux réalisés et argumentés à partir de la
confrontation aux situations
• Attestant des compétences construites• Décision institutionnelle du coordonnateur du
DES de Médecine Générale
Dispositifsde formation
Compétencesprofessionnelles
Pratiquesprofessionnelles
Santé despatients
•Évaluation desprogrammes
•Démarchequalité
? ??
•Autorisationd’exercice
•Certificationprofessionnelle
•Évaluation despratiques
•Recertificationprofessionnelle
D’après J.Jouquan
EVALUATIONS : Gage de qualité des enseignements et dela sécurité des soins prodigués aux patients
Evaluation
Institutions(MESR)
Programmes(Curriculum)
Cours et/oustages
(Interventions)
Connaissances(Ce que l’on
sait)
Compétences(Ce que l’on sait
faire)
Performances(Ce que l’on fait)
Evaluation de l’enseignement(formations)
Evaluation des apprentissages(étudiants)
D’après J.Jouquan
Références:• Bernard J.L, Reyes P. Apprendre en médecine. Pédagogie médicale
2001;2:163-169.• Jouquan J. L’évaluation des apprentissages des étudiants en
formation médicale initiale. Pédagogie médicale 2002;3:38-52.• Faufman DM. L’éducation centrée sur l’enseignant ou centrée sur
l’apprenant: une fausse dichotomie. Pédagogie médicale 2002;3:145-147.
• Tardif J. L’évaluation dans le paradigme constructiviste. Tiré deL’évaluation des apprentissages . Réflexions, nouvelles tendances etformation. Université de Sherbrooke, 1993: 27-56.
• « L’évaluation des apprentissages ».MJ Durand et R Chouinard, ed.HMH,2006
• « L’évaluation des compétences » J. Tardif, ed. Chenelière éducation2006
• « L’évaluation de apprentissages dans une approche parcompétence » G Scallon ed. De Boeck 2004
• Documents de travail des facs de Sherbrooke et Montréal ( Forumpédagogie des sciences de la santé, Montremblant 2007)
MERCI POUR VOTRE ATTENTIONDES QUESTIONS?
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