le crm gagne l’hôpital

L’expérience de l’équipe PracticeScanUn programme de formation pour équipes soignantes centré sur les facteurs humains

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Le CRM gagne l’hôpital

Dr Peter Limpar Anesthésiste RéanimateurDirecteur Médical et Fondateur PracticeScan Europe

Atelier n° 3

Simulation des risques ou la pédagogie de la prévention

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011

Le CRM gagne l’hôpital

1. Haute fiabilité et formation. Les métarègles de la haute fiabilité (Mr Morel sociologue)

2. Les formations centrées sur les facteurs humains, l’expérience de Practicescan (Mme Galvez, Directrice des Soins)

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Les organisations à haute fiabilité

• Quelles sont-elles? • Quelles sont leurs caractéristiques?• Quelles sont leurs meilleures pratiques en

matière de sécurité et prévention?

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Caractéristiques des organisations à haute fiabilité

• Préoccupation avec les petits échecs, incidents, échappées belles

• Résistance à la simplification à outrance • Sensibilité aux opérations et aux processus • Maintien d’une capacité de résilience • Aller chercher les expertises où elles sont

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Les métarègles de la haute fiabilité

Christian Morel, Sociologue

1. La hiérarchie restreinte impliquée

• Dans les organisation hautement fiables– Les subordonnés ont un grand pouvoir de décision.– La collégialité est privilégiée.

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Ce qui fait la sécurité d’un bloc opératoire,c’est aussi l’autonomie de décision et la collégialité.

Ex : Equipes chirurgicales « démocratiques » ont une efficacité supérieure à celles d’équipes traditionnelles pour appliquer une nouvelle technique de chirurgie cardiaque non invasive.

2. L’attitude interrogative• Face aux multiples effets pervers des communications dans

les groupes, l’attitude interrogative est indispensable. Ex : communication trois voies

« - Voilà, j’ai fait le dosage- Tu as bien vérifié le dosage ?- Je confirme. Le dosage est correct »

• Dans les groupes attitude interrogative = vrai débat contradictoire

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3. Le contrôle du consensusCompte tenu des multiples effets pervers des communications dans les groupes

•Un consensus, parce que consensus, n’est pas obligatoirement bon.

•Le consensus doit donc être contrôlé.

– Recours à la métarègle de l’attitude interrogative– Vérification que le consensus est un vrai consensus

• Tour de table explicite• Réunion de la 2ème chance• …

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4. L’interaction généralisée, constante et éducative

La haute fiabilité implique un flux permanent d’échanges d’informations en tout sens.

Modalités :•Briefings et débriefings systématiques chefs et subordonnés ensemble•Attitude interrogative•Contenu éducatif

Ex : équipes chirurgicales dans les hôpitaux de la Veteran Health Administration briefings et débriefings associés à FFH baisse de la mortalité accélérée de 50%

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5. Le contrôle des interstices• Définition : lieux où des fractions d’organisation sont en contact

– Exemples : bloc opératoire/anesthésie réanimation, soins hôpital/soins à domicile, chirurgie/stérilisation, etc.

• Tendance au creusement des interstices– mutualisations, séparations géographiques, création d’une entité nouvelle pour

chaque nouveau problème, etc.Ex : plateau central anesthésie-réa, services de stérilisation centrale, plateau central de salles de réveil

• Les interstices sont une source de grande fragilité.Ex : stérilisation centrale réactivité si instrument manquant ? Temps perdu dans déplacements géographiques ? Etc.

• En cas d’interstice, ne pas assurer la transversalité uniquement par des processus de communication, mais aussi par des processus d’intégrationEx : formation en commun équipes chirurgicales – personnel salles réveil pour implantation d’une méthode de chirurgie cardiaque

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6. La non-punition des erreurs• Les fondamentaux de la non punition

–Le risque de punition dissuade les acteurs de faire connaître les problèmes.

–La punition a un effet réducteur sur la connaissance de ce qui s’est passé.

–La non punition ne s’applique pas aux erreurs intentionnelles, c’est-à-dire aux fautes.

–Le principe de substitution peut être un moyen de distinguer erreur et faute.

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6. La non-punition des erreurs (suite)• Aujourd’hui, le principe de non punition des erreurs se

diffuse hors de l’aéronautique professions de santé

–Mais fortes résistances– Des victimes– De la justice pénale qui préfère punir plutôt que faciliter la

sincérité des témoignages et l’accès aux faits (ex d’un crash d’hélicoptère en Italie)

– Du pouvoir politique : limogeage des hauts responsables des organisations où se produit un incident ou accident médiatisé

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7. La rigueur jurisprudentielle• Rigueur = des règles (procédures, standards, consignes, …) à

respecter rigoureusement • Paradoxe = des écarts aux règles sont inévitables, en raison du

caractère indéterminé et évolutif des situations.• Réaction classique = dissimulation des écarts

Rigueur jurisprudentielle = – Les écarts éventuels ne sont pas considérés comme pathologiques.– Les écarts sont rendus transparents dans le débat interne (débriefings

notamment).– Le débat interne tranche sur l’écart : évolution formalisée de la règle,

écart admis à titre exceptionnel, écart refusé mais versé en tant que REX, etc.

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8. Le renforcement linguistique et visuel• Sécurisation des échanges d’informations : Répétitions,

standardisations, confirmations, explicitations, éléments visuels (symboles, maquettes, … )

• Exemples :– Checklist de bloc opératoire 8 hôpitaux dans le monde :

• 3733 opérés sans check-list• 3955 opérés avec check-list chute de 57% de la mortalité

– Thèse chercheur : « Une langue contrôlée pour prévenir le risque médical » (J Renahy)

• Ex de non renforcement : voie passive pour exprimer des consignes impératives (« telle opération sera effectuée avant … »

• Conditions– Collectif et interactif (ex check-list de bloc opératoire)– Le renforcement linguistique et visuel est parfois l’inverse de l’expression

schématique.

9. Le retour d’expérience (REX)• Evénements indésirables ou positifs analysés et

diffusés– Non reproduction des erreurs– Exploiter les réussites

• Exemple– Comités mortalité / morbidité

• Conditions– Sélectionner et rendre pédagogique– Prendre en compte les facteurs humains et les facteurs systémiques : ce

n’est pas un compte-rendu mais une analyse,– Y.c. les plus dramatiques

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10. La formation aux facteurs humains• Définition : formation aux mécanismes cognitifs,

psychologiques et collectifs qui entravent ou facilitent la prise de décision et l’action collective

• Plus profond que ce qu’on entend par formation aux outils de management tels que conduite de réunion, d’entretiens

• Exemples:– Formations Crew Resources Management (CRM) en aéronautique

formation des pilotes à la sociologie du cockpit– Formations aux facteurs humains d’équipes chirurgicales dans les

hôpitaux de la Veteran Health Administration baisse de la mortalité accélérée de 50%

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11. L’approche intégrée coût de l’investissement en fiabilité (CIF) et coût de la non-fiabilité (CNF)

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Ne pas tenir compte uniquementdu coût de l’investissement en fiabilité (CIF)

Ex : à l’hôpital, lutter contre les escarres coûte cher

Tenir compte aussi du coût de la non fiabilité (CNF)

Ex : examiner les coûts évités grâce à la lutte contre les escarres

Conclusion• Les métarègles sont interdépendantes. On ne peut en

appliquer une isolément.

Ex : métarègle 10 (formation facteurs humains) nécessite métarègle 9 (retours d’expérience) qui nécessite métarègle 6 (non punition)

Ex : métarègle 8 (renforcement linguistique) nécessite métarègle 2 (attitude interrogative) et métarègle 4 (interactions fortes)

• La culture de la fiabilité en amont, formée par les métarègles, est indispensable.

Ex : outil qualité processus de sortie du patient. Les métarègles sont nécessaires pour une bonne définition du processus et son amélioration continue (collégialité, attitude interrogative, briefings-débriefings, non punition, retour d’expérience, etc.)

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