le cancer du sein...

Le cancer du sein

Docteur Isabelle DESMOULINSDocteur Audrey HENNEQUIN

30/11/2018

Plan

� Généralités

� Parcours initial d’une patiente

� Prise en charge en cas de maladie localisée

� Prise en charge en cas de maladie métastatique

� Après cancer

� Cas cliniques

Epidémiologie

� 2012 : 48 763 nouveaux cas, 11 886 décès

� 78% des cas >50ans, 1% chez l’homme

� Survie à 5 ans : 87% (diagnostic en 2005/2010)

� Stade IV initial : 5-10%

� Evolution métastatique : 30% des cas

Epidémiologie

Facteurs de risque connus

� Âge

� Génétiques� BRCA (1 et 2)

� Autres gènes

� Personnel� ATCD personnel ou familial de cancer du sein

� Obésité, alimentation, activité physique

� …

Prévention/Dépistage

� Prévention primaire (diminuer le nombres de cas)

� Prévention secondaire (dépistage précoce)

� Prévention tertiaire (diminuer les complications, lesséquelles et les rechutes)

� Dépistage organisé (50/74ans)

� Dépistage individuel

Dépistages

� Autopalpation

� Organisé� Palpation mammaire et ganglionnaire bilatérale� 50/74 ans� Mammographie tous les deux ans, deux incidences� Double lecture

� Individuel� Palpation mammaire et ganglionnaire bilatérale� Selon les facteurs de risque individuels ou familiaux� Mammographie, échographie, tomosynthèse, IRM

Autopalpation

Mammographie

Mammographie

Echographie mammaire et ganglionnaire

IRM mammaire

Première consultation en oncologie médicale

� Patiente adressée par le médecin traitant, leradiologue, le gynécologue

� Patiente venue d’elle-même en consultation

� Patiente adressée par un service

� Patiente adressée par le chirurgien

� Motif de consultation (image/examen anormal)

Interrogatoire

� Antécédents personnels (med/chir) et familiauxcarcinologiques

� Antécédents gynéco-obstétricaux� Âge des premières règles, statut ménopausique, traitement hormonal

substitutif, nombre de grossesses + âge, allaitement, moyencontraceptif (hormonal)

� Allergies, habitus toxiques

� Traitements quotidiens

� Symptômes

Examen clinique

� Inspection

� Palpation mammaire bilatérale

� Aires axillaires, sus claviculaires

� Autres aires ganglionnaires

� Cardio-pulmonaire

� Abdomen

� Neuro-musculaire

� Rachis

Inspection

Diagnostic

� Diagnostic déjà établi sur biopsie ou pièce opératoire� Proposition de traitement (chirurgical ou médical)

� Diagnostic non établi� Organisation d’une biopsie (micro ou macrobiopsie)

� Nouvelle consultation à programmer pour annoncediagnostique

Micro/macro biopsie

Anatomopathologie

� Adénocarcinome

� Infiltrant/In situ (pas de ttt médicamenteux)

� Canalaire/Lobulaire

� Grade SBR

� RH, HER, Ki67, index mitotique

� Stade TNM, taille tumorale, plurifocalité, emboles,lymphangite, statut ganglionnaire

Anatomopathologie

� Types de cancer du sein� RH+HER2- Luminaux : 80%� RH+ HER2+ Luminaux HER : 7,5%� RH- HER2+ Vrais HER : 7,5%� RH- HER2- Triples négatifs : 5%

� Stades� 0 tumeur in situ� I tumeur < 2 cm� II tumeur > 2 cm, >5 cm ou ganglions atteints (1-3)� III tumeur T4, ganglions atteints (>4)� IV présence de métastases à distance

Diagnostic posé

� Explications de l’anatomopathologie

� Propositions de traitement : référentiels, rechercheclinique

� PPS

� Bilan d’extension

� Organisation du passage en RCP

Anatomopathologie

� SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE + POSE DE CIP

� Segmentectomie mammaire gauche et ganglion sentinelle :� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME

CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIESBR II de 17mm de grand axe.

� ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglionsentinelle

� RO60%, RP80%, HER2+++

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Chimiothérapie + HERCEPTIN Radiothérapie

Hormonothérapie

Bilan d’extension/préthérapeutique

� Examen clinique complet et soigneux

� Bilan biologique complet (marqueurs tumoraux)

� Evaluation cardiaque (FEVG), ECG

� Scanner TAP injecté + scintigraphie osseuse� Radio pulmonaire et échographie hépatique� Petscan

Scintigraphie osseuse

Petscan

Petscan

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

� Prise en charge multidisciplinaire

� Présentation de chaque dossier entre chirurgiens,oncologues médicaux, oncologues radiothérapeutes,anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres

� Décision collégiale de PEC

� Cancer du sein localisé/métastatique

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Prise en charge du cancer localisé

� Orientation vers un chirurgien� Intervention (sein, ganglions) à visée curative +/- reconstruction� Pose de CIP

� Consultation d’anesthésie

� Organisation de l’hospitalisation pour première cure dechimiothérapie

� Consultation infirmière d’annonce

Prise en charge chirurgicale

� Chirurgie conservatrice/non conservatrice� Ganglion sentinelle/curage axillaire� CIP ?� Reconstruction mammaire immédiate/différée

� Hospitalisation traditionnelle/ambulatoire

� Mutilation� Douleurs� Lymphœdème� Lymphocèle� Infection� Hématome� Problèmes de cicatrisation

Mastectomie

Lymphœdème

Thérapie décongestive combinée

Lymphœdème

� Mesures préventives� Charges lourdes, protection vis-à-vis des blessures� Prises de tension, prises de sang

� Mesures curatives� Origine du lymphœdème� Drainage lymphatique� Pressothérapie

� Hôpital de jour « lymphœdème »� Médecin angiologue� Kinésithérapeute (drainage)� Stomathérapeute

Chambre implantable

Chambre implantable

� Prévention de l’extravasation� reflux sanguin� absence de gonflement local, injection indolore� surveiller le patient pendant la perfusion (brûlure, picotement,

douleur, induration, empâtement, œdème)� informer le patient qu’en cas de sensation de brûlure ou de

picotement, il doit prévenir immédiatement l’infirmière

� Effet secondaire des chimiothérapies� Vésicant (anthracyclines)� Irritant� Non irritant

Extravasation

Extravasation

Consultation d’annonce

� Médicale, PPS, ordonnances, prévisions

� Paramédicale� Ecoute, accompagnement

� Reformulation des explications

� Brochures

� Organisation pratique� Médicaments

� Gestion du quotidien

� Recours à d’autres intervenants (assistante sociale, psychologue,diététicienne, …)

PPS

PPS

PPS

PPS

PPS

Prise en charge médicale

� Cancer du sein localisé : � Traitement médical néo-adjuvant

� Traitement médical adjuvant

� Combinaison de traitements locaux et généraux

� Objectif curatif

� Cancer du sein métastatique : � Maladie « chronique »

� Objectif palliatif

� Traitements médicaux successifs +/- traitements locaux

Intérêt du traitement médical adjuvant

� 2012 : 48 763 nouveaux cas et 11 886 décès

� Décès liés essentiellement à la disséminationmétastatique

� Traitement de la maladie « invisible », du risque derécidive

Les traitements adjuvants

� Hormonothérapie (néo)adjuvante

� Chimiothérapie (néo)adjuvante

� Thérapies ciblées : anti HER2

Choix du traitement adjuvant

� Pronostic de la maladie (TNM, type histologique, …)

� Efficacité prévisible du traitement adjuvant

� Faisabilité du traitement (comorbidités de lapatiente)

� Toxicité attendue du traitement adjuvant

Facteurs pronostiques et prédictifs

� Facteurs pronostiques : en l’absence de traitement,permet de prédire l’évolution de la maladie en termede risque de rechute ou de décès (survie)

� Facteurs prédictifs : permet de prédire l’évolutiond’une tumeur sous traitement et d’orienter lesdécisions thérapeutiques (réponse, toxicité)

Facteurs de première génération

� Stade TNM : T, N

� Âge, type histopathologique, grade SBR

� RH, HER2

� Emboles

RH et HER2

� RH� Valeur pronostique et prédictive, >10%

� Œstrogène

� Progestérone

� HER2 : oncogène amplifié et surexprimé dans 15%des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif etcible thérapeutique� Immunohistochimie

� Hybridation In Situ

Nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs

� Prolifération : agressivité tumorale, meilleureréponse sous chimio

� Différents outils : index mitotique et Ki67

� Tests génomiques

Evolution de la chimiothérapie adjuvante

� CMF

� 4 AC -> 4 TC

� 4 AC + 4 P

� 6 FEC

� FAC

� TAC

� Anthracyclines Cyclophosphamide Taxanes� 3 FEC 3 DOCETAXEL (4+4)

Effets secondaires de la chimiothérapie

� Toxicité hématologique� Hb, leucocytes, plaquettes� Neutropénie (fébrile)

� Toxicité non hématologique (immédiate/retardée)� Extravasation� Fièvre� Dysménorrhée� Allergies (cutanée, anaphylaxie aigue)� Digestive� Alopécie, phanères� Neurologique� Cardiaque� Pulmonaire� Hépatique� Cancers induits par la chimiothérapie (Leucémies aigues)

Tolérance de la chimiothérapie

� Variable d’une patiente à une autre

� Poursuite de l’activité professionnelle� Poursuite des activités physiques et sportives� Peu de symptômes, peu de complications

� Asthénie profonde� Désadaptation à l’effort� Anémie� Baisse du moral� Nausées

Trastuzumab en adjuvant

� En cas de cancer du sein HER2 +++ ou HER2++ avec amplification génique

Effets secondaires du TRASTUZUMAB

� Toxicité cardiaque

� Réaction cutanée aux points d’injection

� Surveillance cardiaque� Trimestrielle pendant le traitement

� Semestrielle après la fin du traitement pendant 2 ans

Chimiothérapie néoadjuvante

� Objectif� Réponse clinique, radiologique

� Conservation mammaire

� Présentation inflammatoire T4d

� Triple négatif

� HER+++

� Tep scan avant/après la C1 de chimiothérapie +/- thérapieciblée

� Bilan d’imagerie avant chirurgie

Cancers inflammatoires

Suivi thérapeutique sous traitement néoadjuvant

Radiothérapie externe

� Diminution du risque de récidive locale� Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice� Sur le sein opéré et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaire� Sur le sein opéré si facteurs de risque de récidive (emboles, T3, âge jeune, …)

� 25/33 fractions� Contraintes de dose sur les organes « à risque »� Cœur (péricarde), poumons, moelle épinière, …

� Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées

� Toxicité aigue/tardive� Fatigue liée aux trajets, radiodermite, majoration du risque de lymphœdème� Cancers radio-induits

Radiothérapie externe

Hormonothérapie

� Traitement anti-hormonal

� Néoadjuvante� Avant la chirurgie, même objectif que pour la CNA, tumeur

moins proliférante

� Adjuvante� Après la chirurgie, la chimio, la RT� Diminue le risque de récidive dans le sein traité, dans l’autre

sein et à distance� Minimum 5 ans

Tumeurs RH+

� Patiente non ménopausée� Empêcher les hormones d’aller sur leur récepteur

� Tamoxifène, blocage ovarien

� Patiente ménopausée� Empêcher la fabrication des hormones

� Antiaromatases

� Tamoxifène

Effets secondaires de l’hormonothérapie

� Bouffées de chaleur

� Douleurs articulaires

� MTEV

� Sécheresse vaginale et troubles de la libido

� Ostéoporose

� Troubles cognitifs

Effets secondaires de l’hormonothérapie

Surveillance

� Objectifs� Récidives locales

� Récidives à distance

� Nouveau cancer

� Complications tardives, séquelles

� Soins de support (APA)

� Réinsertion socioprofessionnelle

APA

Surveillance alternée

� Médecin traitant, gynécologue� Examen clinique tous les 6 mois� Mammographie/échographie annuelle

� IRM

� Pas de biologie, pas d’autre imagerie� Pas de contraception ou de substitution hormonale si RH+

� Biologie si HT (surveillance bilan lipidique)� Echographie pelvienne si Tamoxifène� Densitométrie osseuse si AA

Phase métastatique

� Objectifs

� Contrôle des symptômes

� Préserver la qualité de vie

� « Quantité » de vie

� Rémission, pas de guérison possible

� Prise en charge globale : traitements généraux > locaux

Phase métastatique

� 30% des femmes pré traitées

� 5-10% ont des métastases d’emblée

� Hétérogénéité des cancers du sein� RH+ : jusqu’à 30 ans après

� Triple négatif : dans les 5 premières années après le traitement initial

� HER2+ : viscères, cerveau

� Lobulaire : séreuses

� Nombreux traitement médicaux possibles (chimio, HT,thérapies ciblées)

Phase métastatique

� Survie médiane : 3 ans, survie à 5 ans : 25% en moyenne� + si métastases osseuses exclusives� - si méningite ou métastases cérébrales

� Localisations :� Os 50/60%� Poumons 15/20%� Foie 5/15%� Cerveau 3%

� Bilan d’extension :� Scanner TAP + Scintigraphie osseuse� Scanner cérébral en cas de symptômes uniquement� Tepscan

� Nouvelle biopsie +++

Localisations secondaires

Choix du traitement

� Urgence thérapeutique ? Chimiothérapie en urgence� Tamponnade cardiaque� Hypercalcémie maligne� Métastase oculaire� Compression neurologique� Lymphangite carcinomateuse pulmonaire� Occlusion digestive sur carcinose péritonéale

� Traitement local ?� RT ou chirurgie décompressive pour rachis ?� RT cérébrale

Choix du traitement

� Traitements déjà reçus en adjuvant ? (doses max)

� Urgence ? Crise viscérale ? Gravité ?

� RH, HER ?

� Âge

� Statut ménopausique

� ATCD

� Mode de vie (alopécie, poursuite du travail, …)

� Médecine personnalisée

Hormonothérapie

� Traitement de premier choix si maladie RH+ HER-� Induire une ménopause si patiente non ménopausée

� Sauf si hormonorésistance

� Sauf si « crise viscérale » (efficacité urgente)

� Très efficace si patiente et maladie sélectionnées

� Toxicité moindre

� Per os (Tamoxifène, AA) ou IM (Fulvestrant)

� Surveillances clinique et biologique moins fréquentes

Hormonothérapie

� Efficacité : 60 à 80% en L1

� -50% d’efficacité d’une ligne à l’autre

� Durée des lignes de moins en moins longue

� Hormonorésistance, échappement au traitement

Hormonothérapie « boostée »

� Inhibiteurs des cyclines� En première ligne, >24 mois de médiane en survie sans

progression

� Après échec des inhibiteurs de mTor

� Inhibiteurs de mTor� En deuxième ligne si AA seul avant

Chimiothérapie

� Indications� Hormonorésistance primaire ou secondaire

� RH- ( HER + ou -)

� Crise viscérale

� Maladie rapidement progressive

� Principes� Mono/polychimiothérapie

� Efficacité attendue (survie globale idem en séquentiel ou encombiné)

� Toxicités prévisibles

Chimiothérapie

� Drogues majeures� Anthracyclines� Taxanes� Eribuline� Platine

� Choix de la molécule de première ligne (rémission de 6 à 10 moisdans 45 à 75% des cas)� RH HER� PS0-1/PS2� Biologie� Toxicités attendues (alopécie)� Modalités d’administration du traitement (IV ou per os, fréquence des visites)

� Choix de la molécule de deuxième ligne

Thérapies ciblées

� Anti HER2� Trastuzumab� Pertuzumab� TDM1� Lapatinib

� Anti VEGF� Bevacizumab

� Immunothérapie� anti PDL1

Anti HER2

Cancer du sein « historique »

� Présentation clinique particulière� Plaie tumorale qui ne cicatrise pas� Prise en charge symptomatique avec pansements

complexes (HAD, stomathérapie, antibiothérapie, …)

� Prise en charge étiologique, traitement médical� Localisé/métastatique� Chirurgie de propreté� Maladies luminales

Cancer du sein « historique »

Après 18 mois

Cancer du sein « historique »

Cancer du sein « historique »

Après Cancer

� Reprise d’une vie la plus normale possible

� Retour au travail

� Réhabilitation à l’effort, activité physique adaptée

� Associations de patients

� Prévention tertiaire

Soins de support

� PEC des symptômes à tout moment de la maladie� Psychologiques� Douleur� Diététique� Social

� Familial� Fertilité� Sexualité� Professionnel� …

Prise en charge de la douleur

� Moyens médicamenteux/ non médicamenteux

� Spécifique liée au cancer (méta os, compressionnerveuse)

� Iatrogénique� Post chirurgicale� Post radiothérapie� Post traitements médicaux

� Chimiothérapie� Hormonothérapie

Oncogénétique

� Cancer du sein bilatéral

� Cancer du sein avant 40 ans

� Trois cas dans la même famille

� Cancer du sein chez un homme

� Cancers du même spectre � BRCA1 (sein, ovaire)� BRCA2 (sein, ovaire, prostate, pancréas)

Reconstruction mammaire, prothèse

Prothèses mammaires

Reconstruction mammaire, prothèse

Prothèse avec expandeur

Reconstruction mammaire, lambeau

Reconstruction mammaire, lambeau

Reconstruction mammaire, lambeau

Reconstruction mammaire, diep

Reconstruction mammaire, diep

Conclusions

� Localisé� PEC standardisée selon les facteurs d’agressivité connus

� Index de prolifération +++

� Avenir : génomique des tumeurs

� Médecine personnalisée

� Métastatique� Chronicité des traitements

� Développement de nouvelles molécules (thérapies ciblées)

� Essais thérapeutiques

Cas clinique 1

� 70ans, pas d’ATCD particulier� Mammographie-échographie systématique : une lésion +

des microcalcifications� Microbiopsie de la lésion: carcinome canalaire infiltrant

SBR II (2+3+1), Ki 67 à 15%, RO 60%, RP 80%, HER2+++

� Mammotome des calcifications : pour s’assurer qu’il nes’agisse pas de carcinome in situ

� Traitement conservateur OU non conservateur +ganglion sentinelle + pose de chambre implantablejugulaire interne droite.

� Dans le cadre du bilan d’extension, TEP

Cas clinique 1

� SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE + POSE DE CIP

� Segmentectomie mammaire gauche et ganglion sentinelle :� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME

CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBRII (2+3+1), de 17mm de grand axe.

� ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglionsentinelle

� RO60%, RP80%, HER2+++, Ki67 à 15% (biopsie)

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Chimiothérapie + HERCEPTIN Radiothérapie

Hormonothérapie

Cas clinique 1

Cas clinique 1

� SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE

� Segmentectomie mammaire gauche et ganglion sentinelle :� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME

CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBRII (2+3+1), de 17mm de grand axe.

� ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglionsentinelle.

� RO60%, RP80%, HER2 négatif, Ki67 à 15% (biopsie)

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Radiothérapie Hormonothérapie� Pas de chimiothérapie

Cas clinique 1

� MAMMECTOMIE + GANGLION SENTINELLE

� Mammectomie gauche et ganglion sentinelle :� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME

CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBRII (2+3+1), de 17mm de grand axe.

� ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglionsentinelle

� RO60%, RP80%, HER2 négatif, Ki67 à 15% (biopsie)

� RCP SEIN DU 10/01/18� Décision : Hormonothérapie� Pas de radiothérapie

Cas clinique 1

� MAMMECTOMIE

� Mammectomie gauche :

� Exérèse histologiquement complète d’unADENOCARCINOME CANALAIRE IN SITU.

� RCP SEIN DU 10/01/18

� Décision : Surveillance

� Pas de radiothérapie, pas de traitement médical

Cas clinique 2

� 44 ans, pas d’ATCD

� Autopalpation d’un nodule du sein droit depuis trois mois, qui grossit

� Sein droit massivement concerné avec plusieurs nodules en supéro-externe,en externe et en supérieur, et une adénopathie axillaire suspecte. La peauest rouge en regard. Peau d'orange et chaleur cutanée

� Les biopsies ont affirmé le carcinome canalaire infiltrant SBR II, mitose 2(3+2+2), index mitotique 3,9, RE 100%, RP10%, HER2 score 0.L’adénopathie axillaire est positive.

� Lésion pan-mammaire : indication de mammectomie.� Compte-tenu de l’aspect inflammatoire : chimiothérapie néo-adjuvante� TEP, CIP

Cas clinique 2

Cas clinique 2

� Avant TEP� Proposition de chimiothérapie néoadjuvante, mammectomie

curage, radiothérapie, hormonothérapie

� Après TEP� Traitement médical

� Chimiothérapie

� Hormonothérapie, suppression ovarienne, antiaromatase,inhibiteur des cyclines, réponse complète au Tepscan dès 3 moisde traitement, toujours en RC

� Pas de chirurgie, pas de RT

Cas clinique 3

� 70 ans, opérée (mammectomie) en novembre 2013 d’un in situ de grade 3diffus du sein gauche, ganglion sentinelle négatif.

� Retournée en Arménie où elle n’a pas eu de suivi particulier.� Depuis un an, tuméfaction sous-cicatricielle, dont la micro-biopsie révèle

qu’il s’agit d’une récidive sous forme invasive de grade 3, index mitotique 5,triple négative.

� Tuméfaction de 6 à 8 cm, au-dessus de la cicatrice de mammectomie quireste mobile par rapport au plan profond, sans envahissement cutané.

� Chimiothérapie néo-adjuvante

� N+ au Petscan

Cas clinique 3

� 3 FEC100 3 docetaxel

� Tuméfaction palpable étendue sur 4 à 5 cm, àdistance de la cicatrice.

� Chirurgie + curage

Cas clinique 3

� MASTECTOMIE GAUCHE ET CURAGE AXILLAIRE GAUCHE

� Résection pariétale gauche (chez une patiente ayant bénéficié d’unemammectomie) et curage axillaire :

� Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOMEPEU DIFFERENCIE d’origine CANALAIRE (NOS) mesurant 4.5 cmde grand axe. Infiltration du muscle pariétal.

� Absence de signe en faveur d’une régression tumorale.� Présence d’un ganglion lymphatique métastatique sur les douze

ganglions axillaires prélevés.� Index mitotique à 10,6� RO 0%, RP 0%, HER2 négatif, Ki 67 à 40%

� RCP SEIN DU 15/11/2017� Décision : Chimiothérapie (CAPECITABINE) – TEP à 6 mois

Cas clinique 3

� Pet-scan après capécitabine : apparition d'un infiltrattissulaire sous-cutané d'allure douteuse avec un SUVà 2, apparition de deux adénopathies interpectoralesgauches, dont l'une qui fixe 5,2.

� Apparition de 2 ganglions interpectoraux gaucheschez une patiente traitée par 6 mois de capécitabineadjuvant pour un cancer du sein triple négatif, nonirradié.

� Radio-chimiothérapie concomitante