lanaes situation actuelle et problématique g jeunehomme, mai 2003

L’ANAESSituation actuelle et

problématique

G Jeunehomme, mai 2003

LES ORIGINES

- ordonnance 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée- décret 97-311 du 7 avril 1997 relatif à l’organisation et au fonctionnement de l’ANAES

MISSIONS

1) favoriser le développement de l’évaluation des soins et des pratiques professionnelles2) mettre en œuvre la procédure d’accréditation des établissements de santé3) donner un avis sur les prestations remboursables par l’Assurance Maladie

MISSIONS (suite)

4) réaliser ou valider des études d’évaluation des technologies5) proposer toute mesure visant au développement de l’évaluation6) diffuser ses travaux et favoriser leur utilisation

Etablissement public de l’Etat à caractère administratif, doté de la personnalité juridique, sous tutelle du ministre chargé de la santé

ORGANISATIONLe Conseil d’administration : 6 catégoriesa) personnels médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs des Ets de santéb) représentants des médecins et profs. libérauxc) représentants de l’Etatd) représentants de l’Assurance Maladiee) représentants des organismes mutualistesf) personnes qualifiées- nommés par ministre chargé de la santé pour 4 ans- président nommé par le ministre

ORGANISATION (suite)

Le directeur général * nommé par le ministre pour 5 ans* exécute et prépare les décisions du

Conseil d’Administration* représente l’ANAES en justice

ORGANISATION (suite)

Le conseil scientifique(en deux sections)

* veille à la cohérence scientifique des

travauxLe collège de l’accréditation (membres nommés par le ministre pour 3 ans)

* accrédite les établissements de santé

ORGANISATION (suite)

Les correspondants régionaux (env 180) * professionnels chargés de participer aux travaux ou à leur diffusion Les experts visiteurs (env 650) * professionnels chargés des visites d’accréditation des établissements

RESSOURCES

1) subvention de l’Etat2) dotation globale (Assurance Maladie)3) redevances des établissements accrédités4) revenus divers (publications)

- autonomie financière sous tutelle du ministre de la santé- contrôle financier de la fonction publique

L’évaluation

- établissement de l’état des connaissances à un moment donné >> proposition des stratégies diagnostiques et thérapeutiques- aboutit à la publication ou la labellisation de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de consensus- et à l’évaluation des actions en santé publique

L’évaluation (suite)

4 missions :- productions de recommandations- évaluation des technologies- évaluation des pratiques- aide à l’établissement de la nomenclature

L’évaluation (suite)

Les méthodes : avant tout la conférence de consensus- rédaction d’une question- analyse bibliographique- travail d’un comité d’expert- »gradage » des conclusions et recommandations

L’évaluation (suite)

Les résultats : - env. 360 recommandations publiées- env. 1, 2 M de documents d’informations adressés à des professionnels chaque année

L’accréditation

Evaluation externe à l’établissement, effectuée par des professionnels, indépendante de l’établissement ou de ses organismes de tutelle, évaluant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.

Elle vise à s’assurer de la sécurité et de la qualité des soins et à promouvoir leur développement

L’accréditation (suite)

- démarche « volontaire » de l’établissement- tous les ES doivent l’avoir entreprise avant le 31/12/2001- par une demande du DG de l’ES- à défaut le DARH peut les inscrire d’autorité

L’accréditation (suite)

Elle repose sur la réalisation par l’établissement d’une autoévaluation basée sur un manuel standardisé abordant l’ensemble des aspects de l’activitéCette autoévaluation doit être collégiale et multidisciplinaire

L’accréditation (suite)

L’étape suivante est une visite d’accréditation menée par des EV (3 à 6)destinée à valider l’autoévaluation* aboutit dans les deux mois à la rédaction d’un rapport de visite * l’établissement dispose de un mois pour faire ses remarques* l’ensemble est alors transmis au collège d’accréditation

L’accréditation (suite)

Les 4 niveaux d’accréditationsans réserve ni recommandationavec recommandation(s)avec réserve(s)avec réserve(s) majeure(s)

Le rapport est transmis au directeur de l’ES et à l’ARHIl est accessible au public en version simplifiéeL’appel est possible par le Conseil d’Etat

L’accréditation (suite)

Les conséquences pratiques de l’accréditation

- sur les autorisations : aucune directe- sur les budgets : aucune directe mais le rapport est adressé au DARH- sur les COM : idem

L’accréditation (suite)

A ce jour (mai 2003) : environ 700 établissements accrédités sur 3500En principe l’ensemble sera accrédité en 2006

L’avis de la Cour des Comptes (2002)- faible nombre d’établissements accrédités- tout établissement est nécessairement accrédité (amalgame)- accréditation globale- ne porte pas sur les pratiques cliniques- ne prend pas en compte les attentes des acteurs de santé (ARH, Assurance Maladie…)- n’est pas couplée à la planification, à l’allocation de ressources ou aux autorisations

L’allocution Mattei (6 février 2003)- faisabilité d’une sous traitance (par cabinets privés)?- régionalisation de la procédure?- accroître la production- lier l’accréditation à l’allocation de moyens- évaluer les pratiques professionnelles

L’allocution Mattei couplée aux recommandations de la Cour des Comptes se situent en rupture avec les principes fondateurs de toute l’accréditation :-évaluation de la globalité d’un ES-évaluation de la qualité de prise en charge non limitée aux pratiques de soins-indépendance de l’organisme accréditeurElles mettent néanmoins en évidence des faiblesses-lenteur de la montée en charge-hétérogénéité des rapports d’accréditation

USA Can Austr GB F

début1918 1958 1974 1979 1996

organismeJCAHO CCAES ACSS multiples ANAES

origineprivé privé mixte privé Etat

monopolenon oui oui non oui

obligatoirede fait de fait de fait non oui

La problématique

Indépendance de l’Anaes? - CA nommé- président CA nommé- directeur nommé- conseil scientifique nommé- collège d’accréditation nommé- budget fixé par l’Etat

Valeur juridique des recommandations de l’Anaes?- RMO cf CE, 14 avril 1999 : non opposabilité des RMO, qui perdent toute utilité- autres recommandations? Cf doctrine juridique : ne peuvent lier les magistrats; ne délient pas le médecin de son devoir de formation permanente; existence d’autres références utilisables (p ex la littérature médicale étrangère)

Une mission trop vaste? -associer l’accréditation des établissements et

la totalité de l’évaluation est il à la portée d’une institution unique?

- les travaux de l’ANAES comportent des aspects non scientifiques qui relèveraient davantage du conseil de l’Ordre ou du Comité d’éthique. Exemple : les recommandations sur l’information du patient, la tenue des dossiers médicauxs

Une optique trop jacobine?- passage insidieux de la recommandation à la

norme obligatoire, sous forme conventionnelle ou autre

- passage insidieux à un organisme de labellisation de toute recommandation professionnelle, « tutelle » de toute littérature médicale

- risque de sclérose? Car il est impossible de tenir en permanence à jour l’ensemble des travaux de l’Anaes

Pour l’avenir : 3 dangers - administration : l’ensemble de l’activité

réelle est sous traitée- « usine à gaz » : machine à produire des

recommandations détachées de la réalité et dont les professionnels se désintéressent

- courroie de transmission : destiné à porter aux professionnels de santé les décisions prises en d’autres lieux, l’accréditation devient une inspection

Au total :- une entreprise ambitieuse- des missions à recentrer?- des méthodes à moderniser?L’ANAES doit garder une mission de conseil et non devenir une tutelle des professions de santé