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La tuberculose

François Blanc-Jouvanservice des maladies respiratoiresconseil général de l’Isère

Maladie liée à la multiplication du germe de la tuberculose dans l’organisme

Mycobactéries tuberculosis hominis: BK (Koch)

africanum bovis

BCG bacille non pathogène mais immunogène

autres mycobactéries avium adénite cervicales, infections pulm, HIV+ kansasii adénite cervicales, HIV+ xenopi atteinte pulmonaire ~ tuberculose fortuitum saprophyte

épidémiologie

1/3 population mondiale infectée par le BK1ère maladie infectieuse en morbidité et en

mortalitéaggravation si statut VIH +  maladie plus fréquente si conditions

sociales et économiques défavorables car de la transmission du nombre de malades de la transmission etc.… 

diminution d’incidence dans les pays riches depuis 100 ans, indépendamment des progrès de la médecine (sauf périodes de guerre)

physiopathologie

contamination inter humaine par voie aérienne

- à partir d’une lésion pulmonaire- jusque dans l’arbre aérien d’un autre

individuquelques cas rares de contamination par bacilles d’autres

espèces (bovis)

des BK atteignent l’alvéole drainés vers le ganglion lymphatique /

macrophages alvéolaires, libération d’antigène, recrutement de lymphocytes spécifiques

qui migrent dans tout l’organisme

physiopathologie

au niveau du foyer initial :réaction inflammatoire très riche en cellules nécrose caséeuse,réaction épithélio-gigantocellulaire,couronne lymphocytaire

le granulome tuberculeuxle granulome tuberculeux  qui contrôle dans la majorité des cas

l’infection.Sinon nécrose,

multiplication des BK,dissémination vers d’autres personnes,dans l’organisme par le sang ou la lymphe.

La MaladieLa Maladie+ souvent : symptômes qui

s’installent progressivement sur plusieurs semainestoux sèche au moins au débutasthénieamaigrissementfièvre ou état subfébrilsueurs surtout nocturnes+ rarement : tableau clinique classique:hémoptysie, épanchement pleural, infection broncho-pulmonaire aiguë ou subaiguë, syndrome pseudo grippal, bronchites à répétition

La MaladieLa Maladie

dépistage = la radioinfiltrats, ± cavernessegments apicaux et ou dorsaux des lobes supérieursbilatéralité souvent

La MaladieLa MaladieIntra Dermo Réaction (IDR) à la

tuberculine : injection intra dermique de 5 unités soit 0,1 ml0,1 ml de tuberculine (extrait antigénique purifié), qui va entraîner la réaction inflammatoire cellulaire en 3 jours.

mesure de l’induration en millimètres

une positivité signifie que le sujet est ou a été en contact avec le BK ou le BCG

L’infectionL’infection tuberculeuse

premier contact avec le BK (primo infect)souvent latenteparfois des signes cliniquesgénéralement guérisonpossibilité d’évolution vers la tuberculose maladie si les conditions sont favorables (enfant, immunodépression, …)

radio : foyer pulmonaire parfois non visible associé à des adénopathies pédiculaires = complexe primairesi doute, meilleure visualisation en TDM

L’infectionL’infection tuberculeuse

IDR > 0 : souvent la seule anomalie(à faire avant vaccination)

chez l’enfant : risque d’évolution vers la méningite tuberculeuse d’autant plus important que bas âge

chez l’immunodépriméchez l’immunodéprimé: atteinte des lobes inférieurs pulmonaires, diffusion à d’autres organes,IDR < 0

bactériologiebactériologieMise en évidence du BK : preuve de

l’infection les prélèvements : recherche de BK

dans les sécrétions bronchiques :* crachats, 3 prélèvements (1/jour)* liquide gastrique avant digestion

(le matin à jeun avant le lever) : tubage gastrique (tubage gastrique (3 prélèvements)

* aspiration des sécrétions pendant une fibroscopie bronchique

bactériologiebactériologiecoloration par le Ziehl-Neelsen :

mise en évidence de bacilles acido alcoolo résistants : BAARBAAR >0 si + de 10 000 bacilles par millilitre ;

bon laboratoire, bon technicienmise en culture sur milieu Löwenstein-

Jensen 4 semaines minimum

la PCR , recherche de génome de BK : plus rapide mais chère et non reconnue par la sécurité sociale

autres circonstances autres circonstances diagnostiquesdiagnostiques

Parfois doute important clinique et radiologique :mise en route d’un traitement d’essai et surveillance de l’efficacité 

Parfois preuve histologique :le granulome tuberculeux

Les autres localisationsLes autres localisations

« pneumologiques »- les adénopathies médiastinales- la miliaire : dissémination hématogène du bacille qui vient se fixer dans l’interstitium pulmonaire

- la pleurésie séro-exudative

Les autres localisationsLes autres localisations- les adénopathies cervicales- l’atteinte rénale : destruction du rein- les atteintes urogénitaleschez la femme salpingites, synéchie

utérine (cause de stérilité)chez l’homme : épididymite, prostatitecystite chronique- la péricardite aiguë, chronique- le système nerveux centralméningite tuberculeuse gravissime,

tuberculomes intracérébraux rares

Les autres localisationsLes autres localisations

- les atteintes osseuses- les atteintes articulaires- les atteintes ostéo-articulaires :mal de Pott avec atteinte d’un

disque inter-vertébral, et des vertèbres sus et sous jacentes

- l’abdomen : la tuberculose péritonéale, l’atteinte du tube digestif

- divers : ORL, œil, foie

dès la mise en évidence dès la mise en évidence de la tuberculose:de la tuberculose:

mise en route du traitement déclaration obligatoire à la

DDASS (ministère de la santé) centre de lutte

antituberculeuse du département

déclaration d’affection longue durée 100%

dès la mise en évidence dès la mise en évidence de la tuberculose:de la tuberculose:

enquête de contagion : * contaminateur* contaminés éventuels: IDR et Radio à

l’entouragesur le moment au bout de 2-3 mois

médecins de famille,médecins du travail,médecins d’institution (maison personnes

âgées, école, collège, lycée, université, …)

médecins du centre de lutte antituberculeuse.

Le traitement

antibiotiques actifs sur le germe:rifampicine (Rifadine® ou Rimactan®)isoniazide (Rimifon®)pyrazinamide (Pirilène®)éthambutol (Dexambutol®)streptomycine (Streptomycine®)les quinolones (Tavanic®)

Le traitement

rifampicine (Rifadine® ou Rimactan®)gélules ou sirop rougescolore en rouge les urines et les selles le métabolisme hépatiqueréaction allergique cutanée ou

plaquettesisoniazide ou INH (Rimifon®)

petits comprimés blancs (2 dosages)hépatotoxiciténeurotoxicité

Le traitementpyrazinamide (Pirilène®)

gros comprimé blancshépatotoxicité acide

uriqueéthambutol (Dexambutol®)

toxicité pour le nerf optiquestreptomycine (Streptomycine®)

injectabletoxicité pour l’oreille interne et les reins

les quinolones toxicité pour les tendonstroubles digestifs, photosensibilisation

Le traitement: les principes

tuberculose standard:4 antituberculeux pour éviter les résistances= Rifampicine, isoniazide, pyraZinamide, Ethambutolen une prise quotidienne à jeun entre 2 repas, tous les joursassociation RZH: Rifater® + E pendant 2 mois jusqu’à réception Abg

puis 4 mois : deux antibiotiques (rifampicine + isoniazide=Rifinah®)

Le traitement: suivisurveillance hépatique, acide urique,

ophtalmoisolement 2-3 premières semaines si

contagiositémaladie prise en charge à 100% par

la sécurité sociale sinon par le CLATmotivation initiale du patientsuivi médical mensuel de surveillance

et de motivationsurveillance de la prise : urines et

acide urique

Le traitement: suivi

vérification lors de la réception des cultures de la sensibilité du BK aux antibiotiques

suivi radiologique à 2-3 mois puis en fin de traitement

si arrêt prématuré ou interruptions fréquentes = sélection de germes résistants aux antibiotiques

Le traitement

Ce qui est important

y penser et l’évoquer (personnes âgées) radio

les précautions à prendre (isolement, masque)

les examens à faire (recueil des sécrétions bronchiques, tubage)

l’accompagnement du malade : motivation, explications

la surveillance du traitement : urines rouges

les recommandations pour l’entourage

Prévention de la transmission en milieu de soin

Prévention: isolement, masquesa) Les masques « chirurgicaux »

Barrière :piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par le patient

b) Les masques de protection respiratoire : FFP2

Limiter l’inhalationd’ aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’airà Protectiondu soignant etdu visiteur

D. Abiteboul

Prévention de la transmission en milieu de soin

service des maladies respiratoires du conseil

général de l’Isère

Téléphone accueil: 04.76.12.12.81

Fax: 04.76.12.12.88

23, avenue Albert 1er de Belgique 38000 Grenoble

e-mail : mf.girard-blanc@cg38.fr

f.blanc-jouvan@cg38.fr

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