la tuberculose de l'enfant

1) Définir la TB;

2) Expliquer la physiopathologie;

3) Connaître les facteurs de risque de TB chez l’enfant;

4) Connaître 4 formes cliniques de la tuberculose chez l’enfant;

5) Poser le diagnostic positif de la TB chez l’enfant;

6) Citer les anti-TB essentiels et leurs principaux effets secondaires ;

7) Citer les mesures préventives;

8) Citer les principaux schémas thérapeutiques.

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• TB: problème de santé publique dans le monde, en particulier dans les PEVD,

• Le diagnostic chez l'enfant repose le plus souvent sur un faisceau d'arguments indirects: contexte épidémiologique, radiographie de thorax et test tuberculinique.

• La vigilance doit être particulièrement portée sur les enfants de moins de 4 ans, et plus encore sur les jeunes nourrissons qui sont les plus exposés au développement de formes disséminées sévères.

• Une fois le diagnostic porté, le traitement apporte la guérison dans tous les cas, sous réserve d'une bonne compliance thérapeutique.

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Définitions :•La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse et non immunisante, liée à un agent infectieux unique : M. tuberculosis, exceptionnellement M. bovis et M. africanum.

•Infection tuberculeuse : présence anormale de bacille tuberculeux dans l’organisme. L’infection peut être avec (= tuberculose-maladie) ou sans (tuberculose latente) symptômes cliniques ou para-cliniques. Détectée par la réaction immunitaire du sujet infecté : IDR à la tuberculine ou test immunologique in vitro positif.

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• Infection tuberculeuse latente (ITL) : infection tuberculeuse sans symptôme clinique ou paraclinique de maladie tuberculeuse (les recherches de bacille sont négatives), les sujets ne sont PAS contagieux. Détectée par la réaction immunitaire du sujet infecté : IDR à la tuberculine ou test immunologique in vitro positif.

• Tuberculose-maladie (TM): symptômes liés à l’infection tuberculeuse. La recherche de bacille est habituellement positive, la contagiosité est possible. Elle fait suite à une ITL. L’évolution de l’ITL vers la TM peut se faire d’un seul tenant chez l’enfant ou le sujet immunodéprimé.

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• Environ 5% des cas de tuberculose active sont des enfants de moins de 15 ans ▬► enfants de moins de 5 ans (50% des cas pédiatriques).

• Les bacteries responsables de la tuberculose sont des mycobacteries du complexe tuberculosis: Mycobactérium tuberculosis, M. bovis, M. africanum.

• Ce sont des bacilles Gram positif, immobile, acido-alcoolo-résistant et aérobie strict, se reproduisant très lentement, environ toutes les 20 heures.

• Mais la TBP est presque toujours due à M. tuberculosis

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• Dans le monde : incidence globale : 140/100.000,– Incidence la plus élevée en Afrique : 356/100.000 (en 2004)– Asie du sud-est : 182/100.000 (en 2004)

• Mali:- En 2006: risque annuel d’infection tuberculeuse de 3%, et une incidence de

la tuberculose pulmonaire à microscopie positive de 123/100.000.

- Le nombre total de cas de tuberculose toutes formes en 2006 était de 12.866, dont 5.790 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive.

- En 2009: nombre de décès dus à la tuberculose parmi les personnes négatives pour le VIH = 87 pour 100 000 hbitants et par an

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• Facteurs de risque:₋ 1. présence d’1 cas familial,₋ 2. zone ou communauté fortement endémique₋ 3. pauvreté₋ 4. promiscuité₋ 5. insalubrité₋ 6. infection à VIH₋ 7. malnutrition

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pourquoi l’enfant est plus susceptible à la TB?

•Les défenses naturelles contre le Mtb sont relativement faibles avant 5ans, et plus faibles encore avant 2 ans (mécanisme exact mal connu)

•Et plus faibles encore en cas de : malnutrition, infection à VIH, rougeole, toutes maladies immuno-suppressives fréquentes dans les PED

•Dans ces pays : la transmission intra-familiale est + élevée parce que l’endémie

•TB et la promiscuité sont + fortes (+ de famille et enfants dans la maison).

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• inoculation – alvéole pulmonaire par inhalation– bacilles tuberculeux sont phagocytés par les macrophages, mais ils

peuvent rester vivants et même se multiplier au sein de ces cellules;

• réaction ganglionnaire:– gg hilaires et para trachéaux

• dissémination hématogène– méninge– os– rein

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• Hypersensibilité retardée:- 2 à 10 semaines après l'inoculation- limite la multiplication du BK- Permet le diagnostic par test IDR• Sujet asymptomatique: tuberculose-infection, souvent appelée primo-

infection tuberculeuse latente.

• * C'est seulement dans environ 5% des cas d'infection que la multiplication initiale est mal contrôlée et qu'une tuberculose active apparaît en règle dans l'année qui suit, encore appelée tuberculose-maladie ou primo-infection tuberculeuse patente.

• * Pour cinq autres pour cent des cas, le contrôle de la multiplication bacillaire ne deviendra inefficace que plusieurs années après le début de l'infection.

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le diagnostic de TB de l’enfant est difficile:

•l’enfant ne crache pas difficile d’obtenir des prélèvements rentables

•les formes pulmonaires cavitaires sont assez rares

•les formes extra pulmonaires sont fréquentes

•la clinique est absolument non spécifique

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A. Diagnostic positif :

•Type de description : tuberculose pulmonaire commune

Il repose sur trois ordres de données :

₋Données anamnestiques : notion de contage, recherche d’un contaminateur, avant tout dans l’entourage immédiat, mais parfois à l’école ou ailleurs

₋Données cliniques : non spécifiques mais plus ou moins évocatrices

₋Données paracliniques qui sont la clé du dg

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1. Clinique:

•Signes cliniques: rarement au premier plan chez le grand enfant et en règle non spécifiques (toux, fièvre, anorexie, perte de poids, signes auscultatoires localisés).

•C'est la chronicité de ces symptômes et leur résistance à un traitement antibiotique non spécifique qui doivent alerter.

•Environ la moitié des enfants tuberculeux avec anomalies radiologiques modérées ou sévères sont asymptomatiques au moment du diagnostic.

•Le nourrisson se particularise par la fréquence des signes cliniques présents au moment du diagnostic :

- la toux est présente chez 80% des nourrissons tuberculeux;

- la fièvre dans 2/3 des cas, et les troubles de l'alimentation dans près 50% des cas.

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Recommandations OMS pour le diagnostic(2008)

•Suspecter la TB quand un enfant présente les signes suivants :₋1. histoire de contact avec un cas suspect ou confirmé de TB pulmon₋2. perte de poids / fièvre non améliorés après rougeole, coqueluche ou pneumonie ou après traitement antibiotique standard de pneumonie₋3. distension abdominale ou ascite sans douleurs₋4. adénopathies superficielles groupées, persistantes, sans douleurs₋5. signes / symptômes de méningite ou d’atteinte du SNC

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2. Radiologie •Radiographie du thorax (face inspiration et expiration, et une de profil).

-complexe primaire: foyer initial + ganglions régionaux + les lymphatiques les reliant

-Une réaction pleurale localisée accompagne fréquemment le complexe primaire. Un épanchement pleural important est rare avant 2 ans.

-Cavernes apicales à bords épais signent une réactivation de la tuberculose: rares chez l'enfant, mais peuvent se voir chez l'adolescent. 

•TDM thorax:₋C’est pas un examen de routine devant une suspicion de tuberculose.₋Il est indiqué chez les enfants avec tuberculose-maladie, pour mieux décrire la taille et la topographie des adénopathies, et donc pour mieux surveiller l'évolution sous traitement.

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3. Tests cutanés tuberculiniques:

•IDR à la tuberculine: ₋Le « TUBERTEST » : solution liquide prêt à l’emploi (1 amp à 1 ml pour 10 doses-tests).₋Mécanisme : met en évidence une hypersensibilité retardée induite par des Ag mycobactériens (M. Tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques),₋Elle n’est pas toujours le témoin d’une protection efficace contre le BK.₋IDR doit être strict et exsangue, à la face antérieure de l’avant-bras,₋volume précis de 0,1 ml,₋entraîne une papule immédiate en peau d’orange,₋lecture à la 72ème heure,

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• Seuil de positivité :₋ réaction négatif si induration < 5 mm,₋ réaction positive si induration ≥ 5 mm.

• Une IDR positive peut être le marqueur :₋ d’une infection tuberculeuse latente,₋ d’une tuberculose maladie,₋ d’un BCG,₋ d’une infection à mycobactérie atypique.

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Interprétation de la réaction tuberculinique:

• Enfant non vacciné

– PIT = IDR 5 mm

• Enfant vacciné par le BCG

• BCG < 10 ans

– PIT = IDR 10 mm

• BCG 10ans

– PIT = IDR 5 mm

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4. Endoscopie bronchique: n'est justifiée que s'il existe des anomalies radiologiques,

•permet souvent la découverte de lésions endobronchiques quasi spécifiques (granulomes, ou plus rarement du caséum endobronchique);

•signes de compression bronchique extrinsèque;

•de plus, l'existence d'une obstruction endobronchique supérieure à 50%, même en l'absence de troubles de ventilation radiologique, permet de poser l'indication d'une corticothérapie.

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5. DIAGNOSTIC DE CERTITUDE:

EXAMENS MICROBIOLOGIQUES DIRECTS

•La sensibilité des méthodes bactériologiques classiques beaucoup plus faible chez l'enfant que chez l'adulte.

•L'examen direct de l'expectoration ou du liquide de tubage gastrique ne donne une réponse positive que dans moins de 20% des cas, et les cultures de ces prélèvements n'apportent la confirmation de l'infection que dans moins de 50% des cas.

•Prélèvements effectués le matin, à jeun, idéalement au réveil avant que l'enfant ne se lève, et sont donc au mieux réalisés en milieu hospitalier.

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NOUVELLES METHODES POUR UN DIAGNOSTIC RAPIDE

•Sérodiagnostic: antigène 60

•Amplification d'ADN par PCR

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B. Diagnostic différentiel :

Pour les symptômes respiratoires chroniques :

•La coqueluche

•L’asthme

•L’infection à VIH

•L’inhalation de corps étranger

•La dilatation des bronches

•La mucoviscidose

•Les cardiopathies

•Les reflux gastro-œsophagiens sévères

•L’encéphalopathie infantile sévère.

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1. TUBERCULOSE CONGENITALE:

Les principaux arguments en faveur d'une forme congénitale sont:

1. symptômes dès la première semaine de vie;

2. complexe primaire hépatique identifiable;

3. infection tuberculeuse placentaire ou génitale de la mère;

4. absence de contaminateur en dehors de la mère.

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2. MILIAIRE TUBERCULEUSE:

•La miliaire tuberculeuse est une diffusion hématogène de la maladie, avec formation de multiples foyers. Elle peut toucher tous les organes, mais les poumons sont presque constamment atteints.

•Il s'agit d'une complication survenant le plus souvent dans les 6 mois suivant le début de l'infection tuberculeuse.

•Elle est plus fréquente chez le nourrisson et chez le jeune enfant, mais peut être observée à tout âge.

•Les lésions sont de la taille d'un "grain de mil", assez uniformes, et résultent de sites d'infection situés dans les petits capillaires.

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3. TUBERCULOSE PLEURALE:

•C'est une complication assez fréquente de l'infection tuberculeuse, notamment chez le grand enfant. Le plus souvent, l'atteinte pleurale est liée à l'extension d'un foyer sous-pleural, et est donc unilatérale.

•Le début est en règle aigu, avec douleurs thoraciques et fièvre. Si l'épanchement est suffisamment abondant, l'examen révèle la diminution du murmure vésiculaire et la matité.

•Certaines complications peuvent survenir: pneumothorax spontané, adhésion pleurale avec rétraction d'un hémithorax. Toutefois, le pronostic est généralement excellent.

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3. TUBERCULOSE PLEURALE:

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4. Méningite tuberculeuse

•Complication redoutable de l'infection tuberculeuse, la méningite tuberculeuse nécessite un diagnostic précoce pour débuter au plus tôt un traitement spécifique et éviter la survenue de séquelles, voire le décès.

•La méningite tuberculeuse survient précocement au cours de l'infection, et est liée à l'extension locale d'une lésion contiguë.

5. Adénopathies superficielles

•Les adénopathies superficielles sont secondaires à l'infection de ganglions lymphatiques, lors de la bacillémie survenant à la période initiale de l'infection.

•bacilles quiescents sont réactivés un mécanisme infectieux (amygdalite).

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6. Autres sites:

•localisations osseuses et articulaires

•tuberculose rénale

•localisations intra-abdominales (entérite, péritonite)

•autres localisations (génitales, péricardiques) sont possibles mais exceptionnelles.

7. Forme du patient atteint du VIH :

•Le VIH rend le dg et la prise en charge de la TB chez les enfants encore plus difficile.

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Préventif :

1. Vaccination par le BCG :- obligatoire dès la naissance avant tout contact avec le BK.- La protection apportée contre la tuberculose est 50% pendant 10 ans mais

elle est de 80% pour les formes graves neuro-méningées.

2. Chimioprophylaxie : Primaire : elle est proposée aux sujets fragiles non vaccinés par le BCG qui

sont en contact avec un tuberculeux bacillifère (nourrissons, jeunes enfants, immunodéprimés).

Secondaire : c’est le traitement de la primo-infection tuberculeuse latente ou patente nécessitant un traitement anti tuberculeux complet.

Le sujet VIH positif avec IDR > ou = 10mm doit être traité par l’association RH pendant 2 mois.

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3. Autres mesures :

-Déclaration obligatoire de la tuberculose

-Isolement des sujets bacillifères

-Recherche systématiques de sujets contacts : un interrogatoire poussé

-Tout sujet contact doit être vu avec IDR et RX

-Amélioration des conditions sociales (logements) des sujets défavorisés.

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Curatif :• But :- Guérir les malades atteints de tuberculose- Eviter les complications- Empêcher la transmission de la tuberculose dans les collectivités et la

transmission aux sujets sains.

• Pour être efficace et de courte durée, le traitement antituberculeux doit tenir compte de plusieurs éléments :- D’une part, être actif sur les bacilles intracellulaires- D’autre part, être bactéricide pour éviter la sélection de mutants

résistants et réduire la phase de contagiosité- Enfin, permettre un pic sérique élevé pour mieux inhiber la

multiplication des bacilles naturellement lents.

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Médicaments Isoniazide(H)

Rifampicine(R)

Streptomycine(S)

Pyrazinamide(Z)

Ethambutol(E)

PosologieMg/kg/j

10-15 10-20 20-40 20-30 15-25

Voie d’administration

Per os Per os IM Per os Per os

Présentation Cp 100-300mg Cp 150-300mg Amp 0,5-1g Cp 400- 500mg Cp 100 -400mgPropriété bactéricide bactéricide bactéricide bactéricide bactériostatiqueEffets secondaires

Hépatotoxique, neuropathies

périphériques  

Augmente l’hépatotoxicit

é de H, rare accidents immuno-

allergiques  

otoxique  

Hépato toxicité, hyper uricémie, arthralgie, rash

cutané  

Névrite optique rétrobulbaire, rash cutané

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Médicaments antituberculeux essentiels :

• Schéma thérapeutique de la tuberculose maladie : catégorie de traitement Cat: nouveaux cas de TBP à frottis positif, formes graves de TBP à frottis- et

tuberculose extra-pulmonaire grave.

• Schéma: 2RHZE/4RH 

Cat : tuberculose du système nerveux central

• Schéma : 2RHZE/10RH

Cat: TBP à frottis positif, échec rechute reprise après interruption.Schema : 2SRHZE/1RHZE/5RHE

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• Traitement adjuvant :

- Corticothérapie : 0,5mg/kg (3-6 mois) dans la tuberculose extra pulmonaire pauci-bacillaires mais très inflammatoires (méningite, pleurésie, péritonite, PIT+atélectasie ou adénite)

- Ponction d’une adénite ou d’un abcès froid

- Ponction pleurale évacuatrice + kinésithérapie.

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• Surveillance au cours du traitement :

Bilan pré thérapeutique

- Pesée du malade pour adapter la posologie

- Interrogatoire minutieux à la recherche de malade à risque

- Bilan rénal et hépatique

Le contrôle de l’efficacité du traitement:

- Des examens bactériologiques sont obligatoirement réalisés au 2e- 4e ou 3e -5e mois 

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Surveillance des effets secondaires chez l’enfant

Les antituberculeux sont habituellement très bien tolérés par l’enfant.

- Les effets secondaires mineurs : douleurs abdominales, vomissements,    nausées, arthralgies, rash cutané, sont peu fréquents, transitoires et ne    nécessitent pas l’arrêt du traitement.

- Les effets secondaires majeurs à type de réaction d’hypersensibilité    généralisée, d’anémie hémolytique, de purpura ou d’anurie sont exceptionnels.

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- Le risque de survenue d’une névrite optique rétro-bulbaire avec l’utilisation de    l’éthambutol est faible si on utilise une posologie de 15 mg/kg/j. Cette atteinte    oculaire est réversible et disparaît après l’arrêt du traitement. Une    surveillance    ophtalmologique est recommandée.

- L’hépato-toxicité est rare chez l’enfant qui reçoit les régimes administrés selon la posologie recommandée. Une élévation isolée du taux des transaminases sériques dans les premières semaines du traitement est transitoire et ne nécessite pas l’arrêt du traitement.

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SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE-INFECTION SANS MALADIE

Il n'y a pas d'accord complet sur le schéma thérapeutique idéal.

•Beaucoup préconisent une monothérapie par l'isoniazide pendant 6 mois.

•Certaines équipes préfèrent une bithérapie par isoniazide et rifampicine, qui a l'avantage de pallier une éventuelle résistance primaire de l'isoniazide. Des protocoles courts de 3 mois semblent suffisants.

•La tuberculose-infection n'est pas à déclaration obligatoire.

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Chez le nourrisson

•Chez le nourrisson, le traitement repose au mieux sur une bithérapie isoniazide-rifampicine.

•Chez un nourrisson ayant un contact étroit avec une tuberculose active et dont le test tuberculinique initial est négatif, la prudence pousse à traiter systématiquement ces enfants pendant au moins 3 mois.

•La négativité persistante de l'IDR 3 mois plus tard permet, dans la plupart des cas, d'écarter une infection tuberculeuse.

•Dans tous les cas, la normalité de la radiographie de thorax doit être vérifiée.

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les problèmes:

•Négligence des politiques de santé pour la TB de l’Enfant

•Prophylaxie : la faible efficacité du BCG et la faible implémentation de la chimio-prophylaxie

•Diagnostic difficile : de nouveaux outils sont nécessaires

•Traitement : pas de formulations pédiatriques des anti-TB

TB de l ’enfant = Traitement + Recherche du contaminateur

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1. Statistiques OMS 2011

2. PNLT: Mali 3ème édition Version 2008

3. http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/MIA/Ressources-locales/Pneumo/MIA_item106_Pneumo_tuberculose_epidemiologie_diagnostic.pdf

4. http://www.ifmt.auf.org/IMG/pdf/TB_de_l_enfant.pdf

5. http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/1/68/86/15/Cours/Tuberculose-puer.ppt

6. http://jeje.ifsi.free.fr/pneumologie/tub-ifsi.ppt

7. http://www.santemaghreb.com/maroc/nouveau_ne_mere_tuberculeuse.pdf

8. http://revuemedecinetropicale.com/367-371_-_ao_-_balaka.pdf

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