la thyroide
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LA THYROIDE
Sophie Mauclère
interne
Endocrinologie – CHU Bordeaux
I - ANATOMIE DE LA THYROIDE
• Glande située à la base du cou
• Formée de 2 lobes réunis par un pont transversal en avant de la trachée, appelé isthme
• Volume d’environ 30g.
• Vascularisée par :
- 2 artères thyroidiennes supérieures, issues de l’artère carotide externe
- 2 artères thyroidiennes inférieures, issues de l’artère sous-clavière
Scanner : coupe axiale de thyroide
• 1- trachée• 2- lobe droit thyroide• 3- carotide commune• 4-5- artère et veine vertébrales
droites• 6- œsophage• 7- v. jugulaire ant.• 8- isthme thyroidien• 9- muscles sous-hyoidiens• 10- v.jugulaire int. G• 11-12- muscles scalènes• 13- muscle long du cou
Histologie
Flèche noire: thyréocyte
Flèche rouge: colloïde
Flèche rose:cellule C
Flèche bleue: stroma
II - PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE
• La thyroide sécrète 2 hormones : T3 et T4• Leur sécrétion est régulée par une hormone
hypophysaire : la TSH, elle-même régulée par une hormone hypothalamique : la TRH
• Excès d’hormones périphériques= rétrocontrôle négatif, freination TRH et donc TSH
• Inversement, si carence en hormones périphériques= sécrétion de TRH et stimulation TSH.
III - EXPLORATIONS DE LA THYROIDE
• Echographie : - sonde de haute fréquence car organe
superficiel- +/- doppler couleur pour visualiser la
vascularisation- échostructure homogène et hyperéchogène
par rapport à la graisse et aux muscles adjacents- analyse des aires ganglionnaires- +/- cytoponction échoguidée
• Scintigraphie thyroïdienne :
- imagerie fonctionnelle
- I-123 (peu irradiant) ou I-131:explore étape de captage de l’iode et celle de la synthèse hormonale.
- Technétium: étape de captage seule
- Piège: surcharge iodée
- en absence de grossesse
Scintigraphie normale
IV - HYPERTHYROIDIE
• Hyperfonctionnement thyroidien :- par stimulation de la thyroide elle-
même: primaire, périphérique- par hypersécrétion de TSH au niveau
hypothalamo-hypophysaire.
• Responsable d’un hypermétabolisme
Signes cliniques
• Amaigrissement paradoxal (appétit conservé)
• Tachycardie,FA
• Asthénie
• Diarrhée motrice
• Exophtalmie
• Thermophobie, bouffées de chaleur
• Tremblements fins des extrémités : “main moite, chaude et tremblante”
• Peau fine, ongles mous et cassants
• Faiblesse musculaire
• Hyperémotivité, nervosité, insomnie
• Troubles des règles
Diagnostic d’hyperthyroidie
• Hyperthyroidie PRIMAIRE :– TSH , T4 ou inadaptée ( Nle alors
qu’elle devrait être basse)
• Hyperthyroidie SECONDAIRE :– TSH ou inadaptée (Nle alors qu’elle devrait
être basse),T4
1 - MALADIE de BASEDOW
• Autoimmunité : Ac anti-récepteur de la TSH activants (TRAK)
• femme>40 ans
• Signe spécifique :– Exophtalmie, rétraction de la paupière
supérieure– Goitre caractéristique : homogène, soufflant,
thrill à la palpation
Examens paracliniques
• TRAK positifs, T3 et T4 hautes, TSH effondrée.
• Echographie: goitre, thyroïde hétérogène, hypervascularisée
• Scintigraphie: hyperfixation diffuse et homogéne du traceur “en ailes de papillon”
Traitement de la maladie de Basedow
• Symptomatique : repos, B-bloquants, anxiolytiques, arrêt du tabac
• Anti-thyroidiens de synthèse (PTU, Néomercazole)
• Si récidive : chirurgie ou IRAthérapie à l’I-131
• Surveillance ophtalmologique++
2 - ADENOME TOXIQUE et GOITRE
MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE
• Plutôt chez le sujet âgé
• 1 ou plusieurs nodules hypersécrétants, parfois responsables d’une extinction du reste de la glande
Examens paracliniques
• Hyperthyroïdie périphérique
• Anticorps négatifs le plus souvent
• Echographie : nodule(s) hypervascularisé(s)
• Scintigraphie : nodule(s) chauds extinctifs ou non
Nodules chauds extinctifs
Traitement des adénomes toxiques
• Chirurgie
• Irathérapie à l’I-131
3 - THYROIDITE SUBAIGUE de DE QUERVAIN
• Processus infectieux ou inflammatoire responsable d’une lyse des cellules thyroidiennes avec libération du stock d’hormones thyroidiennes
• Hyperthyroidie, suivie d’une normalisation spontanée de la fonction thyroidienne, parfois aprés une phase transitoire d’hypothyroidie
• Fièvre• Goitre douloureux
Examens paracliniques
• Biologie: syndrome inflammatoire
• Echographie: thyroïde hypoéchogène, douloureuse au passage de la sonde
• Scintigraphie: blanche (captage nul)
4 - THYROIDITE du POST-PARTUM
• Silencieuse le plus souvent
• Peut donner hypothyroidie seule, hyperthyroidie seule, ou hyper- puis hypothyroidie
• Evolution spontanée vers la guérison
• Processus auto-immun : Ac anti-TPO +
• Scintigraphie blanche
5 - SURCHARGE IODEE
• Produits de contraste iodés, amiodarone, autres médicaments contenant de l’iode
• Saturation de la thyroïde
• Hyper ou hypothyroidie
• Scintigraphie blanche
• Iodurie positive
6 - THYROTOXICOSE FACTICE
• Prise d’hormones thyroidiennes cachée
• Contexte médical ou paramédical, contexte psychologique particulier
• pas de goître
• Echogrphie: thyroide atrophique
• Scintigraphie: blanche
7 – CAUSE CENTRALE
• ADENOME HYPOPHYSAIRE à TSH :
- sécrétion de TSH par hypophyse => T3 et T4 augmentées
- < 1% des adénomes hypophysaires
- association à des anomalies des autres sécrétions antéhypophysaires
- syndrome tumoral (amputation CV, céphalées)
V - HYPOTHYROIDIE
• Hypométabolisme :
- asthénie physique: fatigabilité à l’effort
- asthénie psychique: ralentissement psycho-moteur, dépression
- frilosité
- constipation
- bradycardie
• Signes cutanéo-muqueux :- Infiltration sous-cutanée : visage arrondi,
macroglossie, ronflements
- Peau pâle, sèche
- Ongles cassants, dépilation
• Prise de poids
• Troubles des règles
• +/- goitre
Diagnostic d’hypothyroidie périphérique
• Hypothyroidie : TSH , T4 et T3 ou T3 et T4 inadaptées
• Enquète étiologique : Ac anti-thyropéroxydase (TPO), Ac anti-thyroglobuline (TG), échographie
1 - Thyroidite de Hashimoto
• Fréquent chez la femme
• Goître modéré et ferme
• Autres anomalies autoimmunes
• Ac antiTPO et antiTg positifs
• Echographie: hypoéchogène, hétérogène
• Scintigraphie: fixation conservée, hétérogène, en damier
2 - Causes iatrogénes
• Traitement par l’IODE 131 (Basedow, Nodule)• Radiothérapie cervicale (Cancer, Lymphome)• Surcharge en Iode: produits de contraste,
amiodarone• Certains médicaments: Lithium, Interféron• Thyroidectomie totale ou partielle• Interruption de traitement substitutif
3 - Carence en IODE
• Goître endémique en zone de carence iodée
• “crétinisme”
4 - Traitement de l’hypothyroidie
• Traitement de la cause• Arrêt si possible du médicament imputé
• Traitement substitutif par L-Thyroxine T4, LEVOTHYROX
• Objectif : TSH normale, à ne doser que 6 semaines aprés un changement de dose
VI - CANCERS THYROIDIENS
• Diagnostic par :- clinique : nodule à la palpation, +/- ADP- échographie : nodule hétérogène,
microcalcifications, adénopathies+/- cytoponction si nodule de >1 cm. Si nodule de >4 cm, chirurgie d’emblée avec anapath.
- +/-scintigraphie : nodule froid(mais seulement 10% des nodules froids sont néoplasiques)
Echographie d’un nodule thyroidien
Nodule froid
1 - Cancers différenciés de la thyroide
• Carcinomes papillaires et vésiculaires• Développés aux dépends des cellules
folliculaires de la thyroide• Facteurs de risque : irradiation cervicale,
carence iodée• Peut se voir à tous les âges, pic de
fréquence entre 40 et 60 ans• Bon pronostic en général
• Possibles envahissement ganglionnaire, voire métastases pulmonaires ou osseuses
• Facteurs de mauvais pronostic : sexe masculin, âge >45 ans ou <15 ans
• Traitement : - thyroidectomie totale- +/- complétée d’une irathérapie à l’I-131 (100
mCi)- ttt freinateur par lévothyrox- surveillance annuelle à vie : clinique,
thyroglobuline, échographie, Rx pulmonaire
2 - Cancer médullaire de la thyroide
• Développé aux dépends des cellules C de la thyroide, qui sécrète de la calcitonine
• Sporadique
• Ou familial: Néoplasies Endocriniennes Multiples de type 2 (CMT + phéochromocytome + hyperparathyroidie)
• Nodule thyroidien pouvant être associé à une diarrhée motrice et à des flushs
• Diagnostic :
- dosage de calcitonine
- échographie
- +/- scinti : nodule froid
• Evolution lente, mais pronostic plus réservé: métastases pulmonaires et hépatiques
• Traitement :
- chirurgie : thyroidectomie totale avec curage ganglionnaire bilatéral systématique
- irathérapie inefficace puisque cellules ne captent pas l’iode
- surveillance à vie : calcitonine, échographie, RxPulm
• Enquête familiale : recherche de la mutation de la NEM-2
3 - Autres cancers de la thyroide
• Cancer anaplasique :- tumeur indifférenciée du sujet âgé- évolution rapide avec signes de
compression (dyspnée, douleur, dysphonie, dysphagie)
- pas de ttt efficace• Lymphome thyroidien, métastase intra-
thyroidienne, sarcomes…
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