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AMIODARONE et THYROIDE Delphine DRUI Service Endocrinologie CHU de Nantes

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Page 1: AMIODARONE et THYROIDE - actualites · PDF fileContexte! Amiodarone: anti arythmique depuis années 60: grande efficacité (le + utilisé) mais dysthyroïdies Fréquence dépend de

AMIODARONE et THYROIDE

Delphine DRUI Service Endocrinologie CHU de Nantes

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Contexte  

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Contexte  

IODE: un anti thyroïdien naturel 1948 : description chez le rat de l’effet WOLFF-CHAIKOFF

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Contexte  Amiodarone: anti arythmique depuis années 60:

grande efficacité (le + utilisé) mais dysthyroïdies Fréquence dépend de la consommation iodée

importante: TIA 2% et HIA 12% faible: TIA 12% et HIA 6%

Différencier dysthyroïdies infracliniques (TSH aN, T4 et T3 N) et franches: en particulier pour hyperthyroïdie. TSH en 1° intention pour diagnostic dysthyroïdie /s amiodarone

T4 et T3 faites que si TSH anormale Amiodarone ↓ desiodation de T4 en T3 T4 ↑ et T3 N alors même que la TSH est N T3 réalise le retrocontrôle sur TSH

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Trip MD et al. The American Journal of Medicine 1991; 91: 507–511.

n=58

Newman CM et al. Heart 1998; 79: 121–127.

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Hypothyroïdie induite par l’amiodarone (HIA)  

Auto immunité thyroïdienne (Ac anti TPO) pré existante majore le risque

rechercher Ac anti TPO réaliser une échographie cervicale si +

Survient dans les 2 ans qui suivent l’introduction de l’amiodarone, incidence diminue ensuite Maintenir amiodarone (si l’indication cardiaque existe) et Instaurer traitement substitutif

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HIA. Cas clinique  Mme TL 81 ans

hypothyroïdie (TSH à 156 mUI/l) AMIODARONE 5 j/7 pour cardiopathie rythmique depuis 18 mois

Retentissement?

hypothyroïdie profonde TSH à 156 mUI/L

T4 à 3,5 pmol/l (N : 12-22)

Asthénie, somnolence, frilosité, majoration de la constipation,

diminution de l’audition, moins bon moral

47 kg pour poids mini à 42 kilos

Traitement? Maintien AMIODARONE

LEVOTHYROX 25 µg/j

↑12,5 µg tous les 15 jours jusqu’à 1,3 µg/kg/j.

NS A distance sels de fer, calcium, magnésium, IPP, pansements

gastriques. TSH et T4 1x/ mois pendant 6 mois Objectif: TSH normale, si possible

entre 1 et 2 µUI/ml. Etiologie?

Ac anti-TPO et anti-Tg absents

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Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).  

dosage T4 et T3 pour différencier une TIA fruste (T4 et T3 N) d’une TIA franche TIA fruste: recommandations non consensuelles

TSH < 0,1 et > 60 ans ou à risque d’aggraver cardiopathie ischémique ou ostéopénie/ porose: traitement

amélioration spontanée possible: 60% si thyroïde homogène, 20% si un ou des nodule(s) thyroïdiens TIA clinique: doit toujours être traitée

modalités de traitement/ mécanisme pathogène Ac anti R-TSH échographie cervicale avec étude doppler (+/- scintigraphie thyroïdienne)

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Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).  

TIA de type 1 hyper organification de l’iode présente dans la thyroïde (phénomène de Jod-Basedow)

pathologie thyroïdienne pré existante maladie de Basedow débutante goitre nodulaire

traitement par ATS +/- perchlorate de K/ Na

chirurgie peut aussi être proposée

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Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).  

TIA de type 2 Destruction thyroïdienne Peut être suivie d’une hypothyroïdie Echo doppler: vascularisation glandulaire faible/ absente Corticothérapie prednisone

0,5- 1mg/kg/j (sévérité clinique) décroissance rapide (-10 mg/10-15 j tant que T4 N) réponse + rapide si TIA peu sévère et volume

thyroïdien faible euthyroïdie dans le mois

Thyroïdectomie de sauvetage: 5% des cas

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S.A. Eskes, W.M. Wiersinga. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 735–751

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Hyperthyroïdie ou thyréotoxicose induite par l’amiodarone (TIA).  

20% des TIA: type indéterminé (pathogénie mixte) Amiodarone doit être arrêtée si possible peut être maintenue si indication cardiologique formelle ½ vie prolongée de l’amiodarone ne permet pas une élimination rapide de la surcharge iodée absence d’impact de l’arrêt ou non de l’amiodarone dans la prise en charge de la TIA (TIA 2+++)

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Cas clinique TIA  Mr GK 71 ans

hyperthyroïdie sous CORDARONE TSH systématique: indétectable (< 0,1 µUI/mL)

Retentissement?

HyperT modérée stable depuis juillet T4 à 1,5 N et T3 à 1,15 N.

-7 kg (68 kg - 1,80m; poids de forme: 75 kg; 89 kg il y a 3 ans) Asthénie (fatigabilité à l’effort)

Asthénie psychique Tremblement fin des extrémités

Amyotrophie proximale

PA à 115/70 mmHg, pouls à 90 /min

Etiologie?

Ac anti R- TSH absents

Echographie: thyroïde taille normale sans nodule

sans hypervascularisation

Traitement par CORDARONE mai 2011- juillet 2013

puis janvier 2014 à juillet 2014 pour FA

Iodurie: 2373 µg/24h

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Cas clinique TIA  Mr GK 71 ans

hyperthyroïdie sous CORDARONE TSH systématique: indétectable

Diagnostic?

TIA de type 2

Traitement ?

Arrêt CORDARONE

CORTANCYL 70 mg le matin

T4 et T3/10 jours

T4 et T3 N: ↓ de 10 mg/10 j Si ré↑ T4 et T3: palier antérieur

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Pour la pratique, on retiendra   Surveillance régulière de la TSH si traitement par amiodarone

avant, 1 mois, 3 mois, 6 mois semestrielle les 3 premières années puis annuelle

En cas d’hypothyroïdie

Maintien amiodarone et introduction Levothyroxine Recherche Ac anti TPO (si + : échographie cervicale)

En cas d’hyperthyroïdie

Dosage T4/ T3 et évaluation de la gravité clinique Maintien amiodarone si indication cardio formelle Traitement adapté à la cause de l’hyperthyroïdie ATS si TIA de type 1 Corticothérapie si TIA de type 2

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