la reponse cutanee sympathique sympathetic skin response= s.s.r. p.lonchampt neurologie chru angers

LA REPONSE CUTANEE SYMPATHIQUESYMPATHETIC SKIN RESPONSE= S.S.R.

P.LONCHAMPTNEUROLOGIE CHRU ANGERS

Limites de l’examen électrophysiologique de routine

Fondements de l’examen électrophysiologique du Système neuromusculaire:

* Eléments excitables stimulables électriquement à distance*Réponses électriques enregistrables à distance

Les limites qui en découlent:

* Les petites fibres nerveuses ne sont pas stimulées * Les petites fibres nerveuses ne sont pas enregistrées

Conséquences

L’examen électrophysiologique de routine n’explore pas le système nerveux périphérique à petite fibre:

*Les voies de la sensibilité nociceptive (douleur)

*Le système nerveux végétatif (autonome)

Exploration du système nerveux autonome

Stimulations

*Provoquer par un stimulus une réaction réflexe : viscérale, vasculaire ou glandulaire

Enregistrements ou observations:

*Signes physiques correspondant au fonctionnement de l’organe

*Microneurographie (Hyperspécialisation)

Examen paraclinique du système végétatif

Diamètre pupillaire

Rythme cardiaque

Sudation

Vasomotricité

Symp.Parasymp..

Parasymp.

Symp.

derme

épiderme

éccrine

apocrine

CL- NA+ H2O

Ach

évaporation

sueur primitive

CL- NA+ H2O

Les glandes sudoripares

1 µ A

Rc

Mesure des variations résistance cutanée

Mesure des variations du potentiel

cutané

Enregistrements de la réaction cutanée sympathique

A

B

C

D

Stimulation Enregistrement

A: Stimulation électriqueB: Stimulation auditiveC: Inspir. / Exp. forcéesD: réactions psychiques

Centresémotionnels

GS

stim

uli

so

mat

iqu

es

stimuli psychologiques

voies afférentes sensitivo-sensorielles

voies efférentes végétatives

Le contrôle central

Le fait que la réponse électrodermale soit liée à des réactions d’orientation à connotation émotionnelle orienté d’emblée vers l ’idée que ce phénomène végétatif était sous le contrôle du système nerveux central.On a montré l’implication:De la réticulée.De l’hypothalamusDu système limbique (amygdale –hippocampe)Du cortex frontalCe mécanisme du contrôle central est complexe et à ce jour pas totalement élucidé. Il est clair que c’est à ce niveau du mécanisme qu’on peut imputer la grande variabilité du phénomène

Morphologie des SSRParamètres mesurables

N

P P

N

P

Latence

amp

litu

de

1 sec

0.2 m.V

SNCafférences

1500 ms

700-900ms

15 ms

100ms

200-400ms

580ms

Participation des différentes étapes du phénomène à la latence de la SSR

poig

net

efférences

poig

net

glandes

stim

A

SSR évoquée par les mouvements ventilatoires

Efficacité des tonalités des stimulations sonores

110 dB

click

pip

burst

1.4 sec

Paramètres d ’enregistrement

+

- +

-

*Ampli: de 0.1 à 2 mV/ Cm*Balayage: 1 sec / Cm*Filtre: 0.1-100Hz (passe bas)

*allongé*Pièce calme*Pénombre*t° ambiante chaude : 25°

Tableau des valeurs (d ’après Amarenko)

Potentiels de paume

Stimulation électrique de nerfd ’intensité croissante

1

A

Enregistrements aisselle et paume

1

A

Vitesse de conduction des fibres amyèliniques

t

V= 51 cm/ 400mec= 1.3 m/sec

Le phénomène d ’habituation

1

A

2 minutes

2 stim. /minute

DOMAINE D ’UTILISATION DE LA SSR

NEUROLOGIQUE PSYCHOLOGIQUE

SNP SNC Légal/recherche Médical

neuropathie trauma neuropathieTrauma/AVC

Machine à détecter le mensonge

Etude des bases psychophysiologiques de l ’émotion

et de l ’a attention

Dépression

Anxiété

Trouble attention(enfants hyperactifs)

Schizophrénie

Démences

Diabète

Alcoolisme

Algodystrophie……….

Canal carpien

trauma tronc

trauma radic.

Causalgie

Dysautonomie primitive

ParkinsonHuntington

SEPSLA

SarcoïdoseBehcetFabry

Guill. Barr.

Myelopathiessyringomyelie

trauma spinal

AVC divers

Diabète

* Des anomalies sont retrouvées dans Les deuxtiers des cas présentant une neuropathiesomatique (EMG anormal).sans signes dedysautonomie. :-Absence de réponse aux M.I. (50%)-Augmentation de latence aux MI.(20%)*Exploration de la fonction érectile : Possibilité d’une implication neurogène parenregistrement de la SSR plantaire et la SSRgénital(Moins performant que le réflexe bulbo-caverneux,ou l’enregistrement de l’activitébulbocaverneuse spontannée, mais plusperformant que les PES.)

AlcccolismeDiminution de la SSR :

Atteinte périphérique Atteinte distale Explore les voies sensitives et autonomes

* Bonne corrélation avec l’EMG neurogène * Pas de corrélation entre l’absence de SSR et

la capacité de sudation.La SSR est moins spécifique de ladysautonomie que la mesure de la production desueur (QSRAT). Résultats SSR biaisés par lesatteintes sensitives.Augmentation de la SSR * hyperhydrose d’origine centrale

Guillain Barré

Recherche d’une dysautonomie considéréecomme un facteur de morbidité.Trois tableaux possibles :-Absence de SSR avec signes dedysautonomie- (EMG anormal).-Absence de SSR sans signe de dysautonomie(EMG anormal)-Absence de SSR<(EMG normal)

SSR= Examen d’appui important pour le bilanet le pronostic .

Parkinson

*Mise en évidence d’atteinte du systèmeautonome :Environ 1/3 des patients présentent desanomalies de la SSR : augmentation de latence(origine centrale de l’anomalie)Plus de la moitié présentent aussi des anomaliesde la RRIV*Diagnostic différentiel avec d’autres maladiesdégénératives (Paralysie progressivesupranucléaire) qui peuvent présenter desdiminutions d’amplitude plus importantes de laSSR sans anomalie de la RRIV

* Anomalies fréquentes ( 90%)-Augmentation latence plante (paumenormale).(40%)-Augmentation latence plantes /paumes(40%)-Absence de réponse (9%)(Anomalies d’origine centrale : plaquesdisséminées.)

*Test plus sensible que les potentiels évoquésdans les SEP possibles et probables.

Sclérose en plaque

Canal carpien

*Résultats contradictoires (critères variablesd’anormalité et sites de dérivation différents).-Anomalies d’amplitude et de surface (77%)-absence de réponse (20%)Anomalies corrélées avec la sévérité del’atteinte somatique (Clinique et EMG)-Importance de l’enregistrement paume ettroisième doigt.*Valeur diagnostique faible.*Moyen de suivit post opératoire( ?)(La SSR a été aussi utilisée pour le suivit de lachirurgie de réparation de section des troncsnerveux médian et cubital )

Traumatisme plexus

Moyen d ’exploration des lésions plexiques post-traumatiques graves Renseignements obtenus rapidement sur:

La conduction des voies afférentes par stimulation homo latérale et enregistrement des SSR controlatérales

Le niveau d ’atteinte des voies sympathiques efférentes par stimulation controlatérale et enregistrement des SSR homo latérales

Examen facile à réaliser et ne demandant pas la coopération du patient

PLEXUS BRACHIALSYSTEME AUTONOME

Médian

Cubital

Radial

Circonflexe

Musc.Cut.

C4

C6

C7

D1

C5

C5

C6

C7

C8

D1Tr. II. Post.

Tr. II ant. Ext.

Tr.II ant. Int.

n.X

n. vertèbral

Ggl. Cerv. médian

Ggl. stellaire

Ier Ggl. Thoracique

-Plus de 90 % de l ’innervation sympathique du MS passe par C8-D1 -Les fibres sympathiques postganglionaires partent du ganglion stellaire -Les fibres préganglionnaires rejoignent le ganglion stellaire par la seule racine D1. La section préganglionnaire de D1 fait disparaître toute l ’innervation sympathique du MS

Lésion Réparation (Che)

Médian

Cubital

Radial

Circonflexe

Musc.Cut.

Gd.Dent.

Sus scap.

C4

C6

C7

D1

C5

C5

C6

C7

C8

D1

I tr.prim.

2 tr. Prim.

3 tr. Prim.Tr. II. Post.

Tr. II ant. Ext.

Tr.II ant. Int. 123

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

spontanée

7

4

12

3

5

6

Enregistrement

cub

1

2

3

4

5

6

4

12

3

5

6

Enregistrement

cub

1

2

3

4

5

6

Pour conclure

L’enregistrement de la SSR est un moyen simple et non invasifD’étude électrophysiologique du système nerveux. Il peut être envisagé comme un examen de routine dans les neuropathies à la recherche d’atteinte des petites fibres affectant le système autonome.Il reste cependant dans ce cas un moyen peu nuancé dans la mesure ou les paramètres mesurables sont peu sensibles et fluctuants.La latence n ’est pas un critère très significatif et seules l ’abolition ou une asymétrie franche d ’amplitude est significativeDans bien d’autres situations moins courantes et en particulier dans des atteintes traumatiques ,il peut rendre des services utiles . Il faut savoir y penser.

Deux gammes d’utilisation Marqueur de conduction : Recherche : Présence ou absence (ou dissymétrie nette ) du signal. Critères fonctionnels d'innervation autonome: Mesures de paramètres quantifiant la fonction sympathique (Latence /Amplitude de la SSR)

Strict et précis sur la méthode

Systématique sur le protocole

Prudent dans les conclusions

Nécessité d ’une standardisation reconnue

*Conditions d ’obtention

Environnement

Stimulation (modalités-caractéristiques -localisation)

Enregistrement

*Paramètres mesurés

*Définition de niveaux de normalité

Palmaire G

III dgt D

III dgt G

PlantaireD

plantaireG

Palmaire D

Med D

MedG

tibD

Tib G

Auditif

ENR

STIM

Temp ambiante: 20°Temp cutanée:30°Piéce calme et pénombresécher la peau

Durée d ’acquisition:8sec.BP:0.2/0.5 HzAmplif: 200µVStim: fréquence irrégul- limitedu désagréable

Mesure: Latence et amplitude moyennesur cinq enregistrements consécutifs

Une application tardive à la neurologie

De sa mise en évidence au 19ème siècle jusqu’ aux années 60 du siècle dernier l’étude de la réaction électrodermale a été largement utilisée dans le domaine de la neuropsychologie expérimentale ou clinique. Il y avait là un moyen simple de quantifier des réactions émotionnelles ,d’alerte ou d’orientation.Il semble qu’actuellement (depuis les années 80) ,,apparaît une orientation plus nettement neurophysiologique et neuro clinique;Ceci est sans doute lié au fait que nos connaissances relatives aux mécanismes physiologiques du phénomène se sont précisées.