la prise en charge puridisciplinaire de linsuffisance cardiaque jean-brieuc bouhour - nantes...

La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE del’Insuffisance Cardiaque

Jean-Brieuc Bouhour - Nantes

Beyrouth, décembre 2003

BUT

Développer l’efficience d’une prise en charge personnalisée en:– coordonnant les actions des médecins pour

optimiser le traitement– alliant la « ville et l’hôpital » pour éviter les

hospitalisations– Éduquant le patient à auto-gérer sa maladie

avec l’infirmière et la diététicienne

Etude Française randomisée

Nantes, Lorient, La Roche sur Yon

J-N Trochu, H Lambert , H Guibert,

S Baleynaud, M-P Tréguier, C Guillaume,G Mialet, F Chaigne, L, C Caillaud,

L Campion, C Thomas, P Lombrail, O Stora

P.H.R.C. 1998 + ASTRAZENECA

Population : critères d’inclusion

• Insuffisants cardiaques selon les critères de Framingham,

• âgés de 65 ans ou plus,

• hospitalisés consécutivement pour, au moins une 2ème poussée d’insuffisance cardiaque,

• dont le 1er symptôme date de + de 6 mois,

• dont le lieu de vie est dans un rayon de 40 kms,

• qui n’ont pas de co-morbidité sévère,

• qui n’ont pas de cardiopathie susceptible de régresser ou d’être opérée.

Méthodologie IConsentement éclairé et randomisation

• Groupe « Témoin » : pris en charge traditionnelle par le cardiologue et le généraliste.

• Groupe « Réseau » : chaque patient a 4 séances d’éducation personnalisée de 45 mn

– Insuffisance cardiaque– Diététique– Traitement– Activités et suivi …

Méthodologie II

• Groupe «Réseau » : chaque patient– dispose d’un cahier de surveillance

• Plan thérapeutique• Pesée journalière

– à la visite de l’infirmière coordinatrice à J + 15– à un appel téléphonique mensuel

• Les médecins se réunissent chaque semestre pour

échange d’informations et formation.

Population: 195 ptsPas de différence entre centres

Témoins

n = 100

Réseau

n = 95

p

Age (années) 77,0 (6,7) 77,6 (7,0) 0,55

Hommes (%) 64 67 0,37

I. C. avant randomisation

Témoins

n = 100

Réseau

n = 95

p

N.Y.H.A. (%)

II

III et IV

23

77

28

72

0,77

Etiologie (%)

Ischémie et HTA 56 65

0,18

I.C. systolique ou diastolique

Témoins

n = 100

Réseau

n = 95

p

F.E. – de 45%

68 %

67 %

1,00

F.E. + de 45 %

32 %

33 % 1,00

Critères de jugement

• Critère principal : Hospitalisations : délai, nombre et durée

pour l’insuffisance cardiaque et toutes causes confondues

• Critères secondaires :- Mortalité- Qualité de vie- Optimisation du traitement- Acceptabilité- Coûts médicaux directs

Critère principalHospitalisations à 1 an pour I.C.

Témoins Réseau p

Hospitalisations (n) 131 42 0,01

Journées (n) 1570 798

Journées/patient 15,7 8,4 - 0,01

Délai 1ère hosp. pour I.C. 124 jours 116 jours 0,72

Hospitalisations,toutes causes à 1 an

Témoins Réseau p

Hospitalisations (n) 161 124 0,36

Journées (n) 1763 1207

Journées/patient 17,63 12,71 0,13

Critère secondaireMortalité à 1 an (%)

Témoins Réseau p

Mortalité globale 42 36 0,46

Mortalité par I.C. 37 33 0,55

I.C.

mort subite/attendue 11/37 7/31 0,59

Qualité de vie à 1 an Pas de différence au bilan initial

Témoins

n = 58

Réseau

n = 60

p

Minnesota

(Score de 0 à 100)

31 (21) 17 (15) 0,001

Duke physique

(Score de 100 à 0)

43 (22) 51 (23) 0,047

N.Y.H.A. et Comorbidité à 1 an (%)

Témoins

n = 57

Réseau

n = 58

p

N.Y.H.A. III et IV 63 41 0,02

Créatinine + de 150 µmol/L

Diabète

Rhumatisme chronique

Insuffisance respiratoire

23

26

21

7

29

12

16

14

0,34

0,09

0,57

0,20

Traitement Béta-bloquant (%) à 1 an, si F.E. < 45%

Béta-bloquants Témoins n = 35

Réseau n = 38

p

Prescription %AMM pour IC %Dose max. testée %Non prescription justifiée %Traitement optimal %

26 17 6 17 23

50 37 34 34 68

0,030,70,010,0050,0001

Perception du rôle de l’I.D.E. et du réseau par les médecinS

Cotation sur 10

Médiocre Bonne

Médecins Généralistes

N = 53 40% 60%

Cardiologues libéraux

N = 34 18% 82%

Coût médical de l’I.C. sur 1 anCoût moyen/patient en euros

Témoins

n = 93

Réseau

n = 93

p

Hospitalisation 10.589 6.774 0,15

Soins ambulatoires Médicaments

Actes médicaux

Actes paramédicaux

Biologie

Transports

863

409

398

202

199

934

429

332

213

235

0,64

0,73

0,63

0,78

0,54

TOTAL 12.660 8.916 0,19

Coût médical global sur 1 ancoût moyen/patient en euros

Témoins

n = 93

Réseau

n = 93

p

Hospitalisation 11.480 8.876 0,75

Soins ambulatoiresMédicaments

Actes médicaux

Actes paramédicaux

Biologie

Transports

1.506

501

436

347

228

1506

527

756

291

321

TOTAL 14.498 12.277 0,88

CONCLUSIONSaprès 1 an de suivi

La prise en charge multidisciplinaire en réseau de soins avec éducation thérapeutique et coordination des soins :

1. diminue les hospitalisations pour insuffisance cardiaque,

2. améliore la qualité de vie,3. augmente la prescription des béta-bloquants4. tend à diminuer les coûts médicaux directs

de l’insuffisance cardiaque.

Respecti-Coeur Création d’ une association « Ville-Hôpital » Dotation Réseaux - appel à projets 2003

MédecinMédecinGénéralisteGénéraliste

Infirmière libéraleInfirmière libérale

CardiologueCardiologue

PATIENT± sa famille

Infirmière éducatrice et CardiologueInfirmière éducatrice et Cardiologue Coordinateurs du réseauCoordinateurs du réseau

DiététicienneDiététicienne

KinésithérapeuteKinésithérapeute

RespecticoeurAssociation loi 1901

• Assemblée constitutive le 6 mai 2003

• C.A. élu à parité « ville- hôpital : 18

• Comité de pilotage : 6

• Avis favorable en octobre 2003

• Budget 1ère année : 252.700 euros

3ème année : 480.000 euros

• Evaluation annuelle

Respecticoeur• Coordination : 1 cardio; 2 IDE, 2,5 diét.,

1 secrét., 1 kiné., 0,5 psycho., 0,5 ASH.

• Fonctionnement :

Généralistes : 4C inclusion; 5C suivi/an

Cardiologues : 2CS inclusion

IDE : Forfait: 50 €/pt/an + AMI 4 surv.

Diététiciennes : 50 € 1h/éducation

Frais déplacement : 0,35 €/km/si +10kms

« RESPECTICOEUR »

Le réseau « Ville-Hôpital » débute

le 1er janvier 2004

EDUCATION THERAPEUTIQUE

Basée sur un diagnostic éducatif

Initiale, mais limitée par. Fatigue du patient. Degré d’acceptation de sa maladie. Complexité des connaissances à acquérir

Continue, mais à la carte. Rôle du généraliste, infirmière,

diététicienne, kinésithérapeute

. Séances d’éducation par groupe

PERMANENCE D’UNE AIDE TÉLÉPHONIQUE

. Appels du patient :information, gestion de l’inquiétude, conseilsd’hygiène de vie, aide à des choix

. Urgence :améliorer le circuit de prise en charge

EVALUATION du RESEAU. INDICATEURS MESURABLES

Questionnaire de qualité de vie du patient,

Questionnaire des services rendus par le réseau

Optimisation du traitement et hospitalisations

Auto-prise en charge par l’éducation

Coûts médicaux directs

FORMATION à l’ÉDUCATION et à la PRISE en CHARGE de L’IC

. Séminaires de formation pluridisciplinaire à l’IC

. DIU de prise en charge de l’IC

. DU d’éducation de la Santé ...

En bref, RETENIR

Construire sur l’existant des réseaux « spontanés »

Être très pragmatique

Chercher l’intérêt de chacun

Penser à l’évaluation

00 « Il n ’y a aucun intérêt dans ma pratique, des coups de « Il n ’y a aucun intérêt dans ma pratique, des coups de téléphone aux patients, des signatures à apposer… » téléphone aux patients, des signatures à apposer… »

00 « Apporte sûrement une aide mais je ne m’en suis pas « Apporte sûrement une aide mais je ne m’en suis pas aperçu. »aperçu. »

1,32 1,32 « Son action n ’est pas inutile mais il n ’y a pas eu de « Son action n ’est pas inutile mais il n ’y a pas eu de problème à gérer pendant cette année de suivi. Bien problème à gérer pendant cette année de suivi. Bien entouré par sa famille. »entouré par sa famille. »

1,881,88 « Aucun, infirmière charmante, dévouée, compétente, « Aucun, infirmière charmante, dévouée, compétente, sérieuse. Patient attentif. »sérieuse. Patient attentif. »

7,58 « Soutien moral du patient et de son épouse. Encouragement et « x» explications pour faire adhérer et accepter le régime sans sel au quotidien. Les actions m ’ont semblé importantes pour mon patient. »

7,6 « Excellente acceptation du patient avec sensation sécuritaire.Totalement satisfait. »

8,7 « Bilan positif. »

8,83 « La présence auprès de ce malade a été très bien perçue, conviviale, très humaine. »

 9 « Satisfaction maximale. »

3,4 « Avis de réconfort confondu avec objectif médical. Confort psychologique. Seule l ’infirmière est écoutée car une relation téléphonique n’a jamais été un élément objectif de soin médical. »

3,4 « Je me demande : 1) si une intensification de la formation continue des médecins généralistes ne produirait

pas des effets positifs en matière de prise en charge ;

2) si l ’édition d ’un document remis par les cardiologues à leurs patients ne serait pas

également un moyen d’aide à leur propre prise en charge. »

8 « Bilan globalement positif. »

8,8 « Le rôle de l ’infirmière a été très important et la malade en est reconnaissante. »

9 « Je pense qu ’il faudrait impliquer les médecins traitants un peu plus. »

9,3 « La coopération a été très fructueuse à tout point de vue. »

10 « L ’infirmière spécialisée a effectivement joué à la perfection son rôle d’éducation et surtout de coordination. »

EXPERIENCES en COURS

Etude “avant-après”: RESICARD à Paris

Education : Amiens, Toulouse …

Unités d’I.C. : Pontoise, Nice …

Réseaux : Lorient, Grenoble ...

INCLUSIONS / CAUSES D ’EXCLUSIONS

0

20

40

60

80

100

120

202 patients sur 624 patients consécutifs (32 %)

Risque vital <

1 an

ou path. invalid

ante

Confusion - Démence

Refus

Infarctus < 6 mois

Eloignement géographique

Inclus autres études

Logistique

Prothèses valvulaires

112 80 74 50 38 16 14 31

Traitement diurétique à 1 an si F.E.< 45% :

Témoins(n = 35)

Réseau(n = 38)

P

Diurétique de l’anse % 100 97 0,33

Anti-aldostérone % 34 37 0,75

Sels de Potassium % 29 21 0,50

Traitement par I.E.C. à 1 ansi F.E. – de 45 %

Traitement par I.E.C. à 1 ansi F.E. – de 45 %

I.E.C.

Témoins

(n = 35)

Réseau

(n = 38)

p

Prescription %

AMM pour IC %

Dose max. testée %

Non prescription justifiée %

Traitement optimal %

86

71

57

6

63

74

63

55

18

74

0,20

0,80

0,36

0,018

0,45

ETUDES RANDOMISEES

USA Rich : 282/1036 pts, 79 ans, résultats + à 3 mois N. Engl. J. Med. 1995, 333, 1190

AUSTRALIE Stewart : 97/760 pts, 75 ans, résultats + à 6 mois Arch. Int. Med. 1998, 158, 1067

SUÈDE Cline et Erhardt : 135 pts, 76 ans, résultats + à 1 an Heart 1998, 80, 442

HOLLANDE Jaarsma : 179/644 pts, 73 ans, résultats ± à 9 mois Eur. Heart J. 1999, 20, 673

ECOSSE Blue : 165/801 pts, 75 ans, résultats + à 1 an Br. Med. J. 2001, 323, 715

USA Jasper : 200/976 pts, 63,5 ans, résultats + à 6 mois JACC 2002, 39, 471

Hospitalisation pour I.C. avant randomisation

Témoins n = 100

Réseau n = 95 p

Durée I.C. (en mois) 51,7 46,2 0,42

Causes de l’Hospitalisation (n) 0,64

Non compliance 8 12

Tt inadéquat 8 10

Ischémie myocardique 9 14

Arythmie 13 9

HTA > 160/90 mm Hg 2 1

Divers 24 21

Sans causes précises 36 28

Comorbidité non exclusive (%)

Témoins Réseau p

Créatinine: 150-300 µmol/L 30 36 0,32

Diabète simple 26 20 0,94

Insuffisance respiratoire 8 16 0,09

Rhumatisme chronique 7 2 0,10

HTA + de 160/90 mm Hg 4 4 0,94