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LA NEUROPSYCHOLOGIE DU TRAUMATISÉ CRÂNIEN
TROUBLES COGNITIFS
Emmanuelle Darnoux – Psychologue spécialisée en Neuropsychologie (libéral, 77)
CRFTC, 25/11/2014
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LÉSIONS CÉRÉBRALES
AVC: lésions focales ± étendues
Troubles en lien avec les régions concernées et ses relations avec le reste du cerveau
TC: lésions traumatiques, axonales diffuses
atteinte + globale des fonctions cérébrales selon la sévérité du TC
TC= contact brusque entre la matière cérébrale et la boîte crânienne (contusion, fracture, hématome). Endommage les cellules cérébrales (neurones) et leurs prolongements.
Séquelles ± nombreuses/intenses selon la localisation
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EVALUATION
Diagnostic et intensité des troubles
Prédiction des capacités d’autonomie: corrélations entre échelles cognitives et les difficultés pour les actes de la vie quotidienne
Qui?
- Orthophonistes: langage, parole, déglutition
- Neuropsychologues: mémoire, attention, fonctions exécutives, troubles neurovisuels
- Ergothérapeutes: évaluation en situation de tâches concrêtes et d’AVQ
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EVALUATION EN NEUROPSYCHOLOGIE
La neuropsychologie: Etude des perturbations cognitives et émotionnelles de même que les désordres de la personnalité provoqués par des lésions du cerveau qui est l’organe de la pensée donc le siège de la conscience. (Gil R. Neuropsychologie Abrégés Masson Eds, 1996.)
Evaluation de l’efficience cognitive avec des tests adaptés, permettant de:
- caractériser la nature des déficits cognitifs
- et d’identifier les capacités préservées 4
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EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: POURQUOI?
Dépistage: répondre à la plainte
mnésique, authentifier
l’existence de troubles cognitifs
et les fonctions préservées
Prise en charge: évaluer le bénéfice sur les fonctions cognitives
Suivi: évaluer l’évolution d’une pathologie ou confirmer une hypothèse diagnostique
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EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE: COMMENT?
Entretien clinique (famille, patient); Tests psychométriques (papier-crayon, informatisés); Echelles cliniques, questionnaires
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ENTRETIEN CLINIQUE
Information sur les raisons à l’origine de l’examen; la demande
Retracer l’histoire de la maladie (nature des troubles, date d’apparition, chronologie)
Recueil et identification + précise de la plainte avec le retentissement dans les AVQ
NSC : passé scolaire et professionnel
Histoire personnelle, mémoire autobiographique
ATCD, traitement
État sensoriel
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ENTRETIEN AVEC L’AIDANT
Troubles en situation écologique
Depuis combien de temps, mode d’apparition
Autonomie touchée?
Dépression
Anosognosie
Fardeau
Trouble du comportement
Fiabilité de l’aidant ou accompagnant ? …
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TRAUMATISME CRÂNIEN (TC) SYMPTÔMES COGNITIFS
4 grandes catégories pour les perturbations
cognitives:
- Lenteur de traitement de l’information
- Troubles de l’attention
- Troubles de mémoire (court et long terme)
- Troubles des fonctions exécutives
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LES AIRES CÉRÉBRALES
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LE RALENTISSEMENT
Le sujet cérébrolésé peut être atteint d’un ralentissement général
- du traitement de l’information
- dans les réactions
- dans les pensées
La personne a alors besoin de plus de temps pour réaliser une action ou comprendre les informations qu’on va lui donner
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TROUBLES ATTENTIONNELS
- difficultés de concentration
- distractibilité
- difficulté à faire plusieurs choses en même temps
Concrètement: des difficultés à réaliser une tâche en environnement bruyant, oubli immédiat de ce qui vient d’être dit ou fait
Attention soutenue: maintien de l’attention pendant une durée ± longue
Attention sélective: aptitude à se focaliser sur l’information jugée prioritaire et la capacité à inhiber les stimuli non pertinents
Attention divisée (plusieurs tâches simultanées) 12
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LA MÉMOIRE
Mémoire de travail : contient un nombre limité
d’éléments pendant un cours instant, avec possibilité de les manipuler mentalement.
Mémoire à long terme : contient toutes les informations maintenues durablement. A une durée et un capacité illimitées.
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TROUBLES DE LA MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT)
MDT: à court terme, permet à une personne de disposer d’un espace de travail mental afin de maintenir des informations pendant une période de plusieurs secondes
Terme « de travail » cf. aspect actif
Rôle: stocker et manipuler les informations pendant de courtes périodes et lors de la réalisation d’une activité
Ex: serveuse (commande, traverse le bar, repère des nouveaux clients…)
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TROUBLES DE LA MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT)
Sollicitée dans nos activités quotidiennes:
- lors de la recherche d’informations (ex: plan de quartier, code p.36, zone B ; cases 3 et 4 retenir le code le temps de trouver la bonne page, zone, cases …)
- lors d’un raisonnement: pour élaborer et comparer les différentes idées qui viennent à l’esprit, garder en mémoire les avantages et les inconvénients des solutions proposées
- lors de la compréhension en lecture: on garde le début de la phrase en mémoire, le temps de lire jusqu’à la fin.
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TROUBLES MÉMOIRE À LONG TERME
Amnésie rétrograde : incapacité à
restituer des informations anciennes
acquises avant l’accident
Rares, moins sévères que l’atteinte
antérograde
Amnésie antérograde : incapacité à acquérir des informations nouvelles, depuis le début des troubles de la mémoire.
Amnésie lacunaire : îlot d’amnésie entourant des souvenirs intacts
Lacune mnésique souvent autour de l’accident 16
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Mémoire= 3 processus:
Encodage
Stockage
Récupération
Troubles de mémoire peuvent être liés à un trouble attentionnel et/ou de l’organisation du matériel à mémoriser plus qu’à un réel trouble de l’encodage ou de la récupération
≠ types de troubles mnésiques
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TEST DE MÉMOIRE – LE CALIFORNIA VERBAL LEARNING TEST
-16 mots à mémoriser - 5 essais d’apprentissage - 1 liste interférente
- Rappel indicé avec les 4 catégories
- Rappel différé
- Phase de reconnaissance « oui/non »
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TROUBLES DE MÉMOIRE QUELQUES CONSEILS
Ne pas tenter de stimuler la mémoire
par des activités que le patient n’aime pas (mots croisés, jeux TV, mémoriser des chiffres/mots) mise devant échec
Le + stimulant= activités qui lui font plaisir
Aider et soutenir face aux oublis en relativisant la gravité des oublis, sans minimiser
S’il s’agit d’un problème d’enregistrement des informations, répéter peut aider
Post-it / mémos attention à ne pas surcharger
Objectif: soutenir dans les difficultés pour diminuer la gêne et améliorer le quotidien 19
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LOBE FRONTAL: « CHEF D’ORCHESTRE DES FONCTIONS COGNITIVES »
Fonctions exécutives: raisonnement/actions dirigés vers un but: programmation de la motricité, pensée, langage…
Régulation des comportements (activation ou inhibition) en mettant en relation le monde intérieur (motivation, émotions) et les contraintes extérieures
Rôles dans la mémoire (apprentissage), l’attention, le langage…
Impact dans l’interaction à l’autre 20
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FONCTIONS EXÉCUTIVES
Adaptation à des tâches nouvelles non routinières
Planification
Prise de décision
Maintien d’une consigne
Auto-surveillance et auto-correction
Flexibilité en cas d’imprévu
Clinique: difficultés d’adaptation sociale, professionnelle…
Nécessité de routines
Csqces dans la vie quotidienne, retentissement sur l’autonomie
≠ syndromes frontaux selon la localisation lésionnelle
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TROUBLES EXÉCUTIFS
Trouble de l’inhibition= difficultés à s’empêcher de produire des actions inadaptées.
Troubles de la flexibilité mentale= difficultés à passer d’un comportement à un autre en fonction des exigences de l’environnement.
Trouble de la planification= difficultés à organiser une série d’actions en une séquence optimale visant à atteindre un but.
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TROUBLES EXÉCUTIFS (2)
Des difficultés pour:
maintenir le but
planifier à l’avance et choisir les différents plans d’actions qui permettront d’atteindre le but
choisir le meilleur plan d’action
initier le plan d’action sélectionné tout en tenant compte d’incidents ou de changements nécessaires à l’atteinte du but fixé
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CONCLUSION FONCTIONS EXÉCUTIVES
Processus complexe, non unitaire
Définition, évaluation difficile
Tenir compte du contexte (niveau antérieur, fonctions non
exécutives)
Prendre en compte le fonctionnement dans la vie
quotidienne (personnel et familial)
Complémentarité indispensable des tests
neuropsychologiques / évaluation vie quotidienne /
entretien avec les proches 24
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TROUBLES SENSORIELS
Traitement erroné des perceptions (vision, audition, odorat, toucher, …)
Trouble de la vision d’origine centrale, ne peuvent être corrigés avec des lunettes, résultent d’un dysfonctionnement du traitement des signaux au niveau cérébral
perception brouillée après quelques minutes de lecture ; sensation d’une pression cérébrale, maux de tête
Trouble de l’audition centrale entraîne une sensibilité accrue au bruit.
Le patient cérébrolésé n’est plus en mesure de filtrer les bruits environnants indésirables
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ANOSOGNOSIE
Anosognosie= méconnaissance des troubles
Origine est neurologique
A ne pas confondre avec le déni (mécanisme de défense psychologique)
Impact sur l’implication dans la rééducation des troubles
Prise de conscience des troubles est une étape importante
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EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN
Difficultés d’orientation (temps et/ou espace)
Troubles de mémoire: événements très anciens > actions du quotidien
Difficultés à retenir les noms, les rendez-vous et les informations nouvelles.
Patient peut redemander une info donnée il y a quelques minutes à peine
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EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN (2)
La capacité d’apprentissage,
la concentration, l’aptitude à planifier ou
à s’adapter à la nouveauté sont diminuées
Difficultés à prendre des décisions
Difficultés à faire deux choses à la fois (Ex: parler tout en marchant)
Perte des automatismes (d’abord la chaussure ou la chaussette?)
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PRISE EN CHARGE
Hospitalisation souvent suivie d’une
réadaptation fonctionnelle (jusqu’à plusieurs années)
Permet de récupérer certaines fonctions, ou de mettre en place des stratégies pour contourner les difficultés
Rééducation construite en fonction des difficultés particulières / capacités préservées / besoins et en fonction du projet
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CAS PARTICULIER DES PATIENTS TC
Un handicap « invisible » parfois:
- sous-estimation fréquente des troubles
- d’autant que les patients sont anosognosiques
Nécessité d’une prise en charge spécifique:
accompagnement familial
rôle des associations des familles de TC
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CAS CLINIQUE (1)
Monsieur M., 44 ans
TC grave par agression
Cécité corticale initiale
Troubles phasiques (paraphasies ++)
Troubles de mémoire antérograde et rétrograde
majeurs avec oubli à mesure
Troubles d’équilibre (syndrome cérébelleux)
Conservation de l’efficience intellectuelle
Aucune plainte: anosognosie majeure 31
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CAS CLINIQUE (2)
Monsieur C.C., 37 ans
TC crânio-facial par accident de la voie publique (moto contre camion, en Inde)
Hématome temporo-pariétal extradural droit avec hémorragie inter-hémisphérique
Plaintes: -Lenteur de traitement, oublis
- Difficultés de compréhension de l’implicite
- Irritabilité, sensibilité au bruit
- Fatigue
- Vertiges
- Maux de tête lors d’efforts intellectuels (lecture)
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CAS CLINIQUE (2) SUITE
Monsieur C.C., est gênée par des angoisses ; impression de se focaliser sur les événements négatifs sans pouvoir s’en empêcher
Bilan neuropsychologique:
- concentration fluctuante mais les performances sont normales
- bonnes capacités de mémoire de travail,
- mémoire antérograde efficiente
- Entourage ne comprend pas les difficultés exprimées 33
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CONCLUSIONS
Séquelles cognitives et comportementales= 1ère cause de handicap personnel et social
Limitations d’activité
Handicap invisible cf. prédominance des troubles cognitifs et comportementaux
Variabilité ++ des symptômes d’un patient à l’autre
Importance de connaître les déficiences cognitives et comportementales dues aux lésions cérébrales de nos patients
permet de prédire et de comprendre leurs difficultés et nos réactions face à elles
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CONCLUSIONS (2)
Parfois difficile de faire la part des choses
- personnalité et performances antérieures
- rapports entre troubles cognitifs et cptmt
- rapports entre troubles psychologiques et cptmt
Intrication entre:
- Dysharmonie cérébrale acquise
- Rupture existentielle et identitaire (l’avant/l’après)
- Les défenses psychiques mobilisées (par l’atteinte cérébrale, par le traumatisme psychique)
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CONCLUSIONS (3)
Piège: confondre les troubles cognitifs et comportementaux avec une pathologie psychiatrique
Ne pas oublier l’intrication des répercussions relationnelles, comportementales, affectives et intellectuelles
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eda.neuropsy@gmail.com
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