la fivete (fécondation in vitro et transfert...

étymologie:la-ne:"invitro"signifiedansleverre,paropposi-onà"invivo"quiveutdiredanslemondevivant

Objectif:

recueillirar)ficiellementunmaximumd'ovocytes IIàmaturitéet lesme8reenprésenced'ungrandnombredespermatozoïdesmobilesduconjointouàdéfautd’undonneuranonyme(rapport1ovocyte/100000spermatozoïdes)

Ainsi,laféconda)onpourraseproduireenlaboratoireavecuneplusgrandeprobabilitéquedansl'organismeféminin.

Silaquan3tédespermatozoïdesmobilesestinsuffisante,onarecoursàunetechniquedifférente,lamicroinjec3on,quiconsisteàintroduiredirectementunspermatozoïdeauseindechaqueovocyte(ICSI= intra-cytoplasmicsperminjec3on,dont l’origineestune infer3litémasculine).Danscecas,unspermatozoïdeest injectédirectementdansunovocyte.Lesspermatozoïdespeuventprovenird`unéjaculatoud'unprélèvementmicro-chirurgicaldespermatozoïdesdansl'épididyme(MESA)oudansletes)cule(TESE).

Seules les étapes de la féconda3on et les toutes premières étapes du développement embryonnaire (qui se déroulent normalement dans la trompe) sont réalisées enlaboratoire.Lesembryonssontensuitereplacésdansl'utérusetilspourronts'implanterdansl'endomètreetsedévelopperjusqu'autermedelagrossesse.

Principe

Sileprincipeenestsimple,laféconda)oninvitrodemeure,enpra)que,unetechniquelourde.Untraitementhormonalsouscontrôlerigoureuxestadministréafinqueplusieursovocytesarriventsimultanémentàmaturité.Delasorte,plusieursembryonspeuventêtreobtenusàpar)rd'unseulcycleetleschancesdesuccèssontaugmentées.

LA FIVETE (Fécondation In Vitro Et Transfert d’Embryons)

1ouplusieursembryonsaumaximumpeuventêtretransférés.Cependant,afind’éviterlesrisquesetlescomplica)onsqu’engendrentlesgrossessesdetriplés,nousnouslimitonsenrèglegénéraleàtransféreraumaximum2embryons.Lesovocytesimprégnéssurnumérairessontimmédiatementcryoconservéspouruneu)lisa)onultérieure,enaccordaveclaloi

LAFIVETE,quand?:Lesindica)onspouruneFIVETEsontl’infer)litétubaire,l’infer)litéinexpliquéeetl’endométriosesévèreoulescasoùtouslesautrestraitementsontéchoués;l’indica)onprincipalepouruneICSIestl’infer)litéd'originemasculine.

Etapes de la FIV

Rendement:Lerendementthérapeu-quedelaFIVETEestétroitementliéaunombredepré-embryonsobtenusqui,lui-même,dépenddunombred’ovocytesrécoltés.(25%)

Diversprotocolesetprincipesac-fsontétéu-lisésjusqu’àcejour(citratedeclomifène,HMG,FSHpurifiée,FSHrecombinante,agonistesouantagonistesdelaGnRH):ilstendenttousàobtenirunnombreop-mald’ovocytes.Lesautrespossibilitéssontdesprotocolesde«minimal/milds-mula-on»oumêmelaponc-ond'ovocyte(s)dansuncyclespontanénaturel.L'avantagedecestypesdeprotocoleestqu’ilssontbeaucoupplus«naturels»maiségalementmoinschers,carlaquan-tédemédicamentsprescriteestneVementmoindrevoirenulle.Ledésavantageestqu’ilyagénéralementmoinsdechancesdegrossesse.Votremédecinchoisiraleprotocolequiconvientlemieux.

Danslagrandemajoritédescas,unprotocole"long"estchoisi.Celui-cicomprendunblocagehypophysaireparunanaloguedelaGnRH,puiss-mula-onpardesgonadotrophinesproches(analogues)mimantl’ac-ondelaFSH(Gonal-F,Puregon,Fos-mon)ouhMG(extra-tesd’urinesdefemmesménopausées)(MerionalouMenopur).D'autresprotocolessontréservésàdescaspar-culiers,telsquelespa-enteshyperouhypo-répondeuses.Lesspécificitésdutraitementchoisisontprésentéesparlemédecinavanttoutes-mula-on.Engénéral,ilestfaituncourtusagedelapilulecontracep<ve.Ce@eapprochepermetdesynchronisertouslespe<tsfolliculesprésentsdanslesovaires.Ilenrésulteunes-mula-onplusharmonieuseetprobablement,desmeilleursrésultats.Actuellement,ceVeapprochepermetunmeilleurcontrôledumomentprécis(numérodelasemaine)oùalieulaponc-onovocytaire.CeVeapprocheu-lisantbrièvementlapilule(7–30j)("doublesuppression"),estu-liséeparlamajoritédesprogrammesFIVauxUSA.Voustrouverezci-dessousunbrefdescrip-fd'uncycleFIVETE.

Etape1:Stimulationovarienne

Pours)mulerlesovairesetlaproduc)ondeplusieursovocytesII,2médicamentssontu)lisés.

- a/emploid’unanaloguedelaGnRHbloquantlasynthèsedeshormoneshypophysairesgonadotropesFSH&LHetinduisantunblocageducyclenaturel.L'administra)onjournalièreparvoiesous-cutanéedébutegénéralement4joursavantd'arrêterlaprisedepiluleetilsepoursuitjusqu'audéclenchementdel'ovula)on(env.20-25joursautotal)

- b/emploid’unehormonefolliculo-s3mulante(FSHouHMG),administréequo)diennementsousformed'injec)onsous-cutanée,induisantlacroissancedesfolliculesovariens(s)mula)ondesovaires),croissancesuiviepardeséchographies(voirphoto)etpardesdosageshormonauxd’oestradioldanslesang

Etape2:Déclenchementdel'ovulation

L’ovocyten'estfécondableparlespermatozoïdeques'ilapréalablementreprissadivisionméio)queetexpulsélepremierglobulepolaire.Onconsidèrealorsqu'ilestmûr.

leglobulepolaired’unovocytematureà15heuresindiquantlareprisedelaméiose

Dansuncyclenaturel,lamatura)ondel'ovocyteetl'ovula)onsontinduitesparlepicdeLH,l'hormonelutéinisante.Encycles3mulé,l'administra3ondehCGurinairenaturelleourecombinantedesynthèse(hormonedelagrossesse)permetdemimerl'ac3ondelaLH.Onparlealorsdedéclenchementdel'ovula)on.

Ledéclenchementdel'ovula3onestgénéralementprogrammé35heuresavantl'heureprévuedelaponc3onfolliculaire.

Etape3:Prélèvementdesovocytes(OPU)

Laplupartdesprélèvementsd’ovocytessontréaliséssousunelégèreanesthésiegénéraleensalled'opéra)on.Excep)onnellement,uneanesthésielocaleouloco-régionalepeutêtreproposée.Cefaitestdiscutéaveclemédecinetavecl'anesthésisteavantl’interven)on.

Lesfolliculessontponc3onnésàl'aided'uneaiguilleintroduitedansleliquidefolliculaireàl'aided'unesondeéchographiquevialevagin.Lesliquidesponc)onnéssontrecueillisdansdestubesé)quetésaunomdelapa)ente,puisacheminésaulaboratoire.Lescomplexescumulus-ovocytes(COC)sontrecherchésàl'aided'uneloupebinoculaire,puissontmisenculturedansunincubateur.

Etape4:Recueil&préparationdusperme

Lerecueilduspermeestréaliséàproximitéimmédiatedulaboratoireenviron1heureetdemiaprèslaponc)on.Uneabs)nencede2-3joursestrecommandée,carce8eduréepermetd'obtenirunmaximumdespermatozoïdesmobiles.Danslescasoùuneéjacula)onparmasturba)onestimpossible,larécolteduspermeaucoursd'uncoïtestpossible,maiselledoitsefairedansunpréserva)fspécialmisàdisposi)onparlelaboratoire.Ce8epossibilitédoitêtrediscutéepréalablementaveclemédecinetlelaboratoire.Dansdetrèsrarescas,silepremieréchan)llonnecon)entpasoutroppeudespermatozoïdes,lerecueild'un2èmeprélèvementpeutêtrenécessaire.Lalongueurdelatêteestde4-5µm,salargeurde1.50-1.75µm,lalongueurduflagelleestde45µm(variabled'unindividuàl'autre).

Congélation préalable du sperme

Pourpalieràdesrisquesde"panne"fonc)onnellelejourdelaponc)on,ilestrecommandéauconjointd'envisagerlacongéla)ond'unéchan)llondesperme"deréserve"quipourraitêtreu)liséencasde"panne".Unefoisinformé,c'estàl’hommededécidersice8eprécau)onluisemblenécessaire.Pourlacongéla)ond'unéchan)llondesperme,l’hommedoitcontacterlelaboratoireavantledébutdutraitementetprendrerendez-vous.Lamêmeprécau)ond'abs)nencede2à3jourss'applique.

Etape5:Miseenfécondationinvitro

EnFIVclassique,quelquesheuresaprèsl'OPU,50000spermatozoïdessontmisenprésencedechaquecomplexecumulus-ovocyte.Ce8emiseenféconda)onestréaliséedansuneboîtedecultureà4cupules.Chaqueboîteestmiseàincuberà37°Cenprésencede6%CO2,5%O2et90%N2dansunincubateurspécial.

Lorsquelefaiblenombredespermatozoïdesrendimpossiblelamiseenféconda)onclassique,onarecoursàl'ICSI

Etape6:Identificationdesovocytesimprégnés,miseenculturedesembryonsetcongélationdesovocytesimprégnéssurnuméraires

Unefoisqu'unspermatozoïdeapénétrédansl'ovocyte,lesmatérielsgéné)quesd'originepaternelleetmaternelleapparaissentsousformedestructuresappeléespronucléi.Ainsi,16-20heuresaprèslamiseenféconda3on,lesovocytesimprégnés(ovocytesfécondés)sontiden)fiésparlaprésencedes2pronucléi(noyauxmaterneletpaternel)etde2globulespolaires.

Généralement,2ovocytesimprégnés(3aumaximumdansdescasexcep)onnels)sontmisenculturepourletransfertd'embryonsfrais.

TouslesovocytesimprégnéssurnumérairessontimmédiatementcongelésconformémentàlaLPMAc’est-à-direavantla20èheurecorrespondantaumomentoùlespronucléidisparaissentetfusionnentleurcontenu(aprèslafusiondesnoyaux,l`ovocyteimprégnéestdéfinicommeembryon).

Etape7:Transfertd'embryons

Letransfertd'embryonsestréalisé48-72heuresaprèsleprélèvementdesovocytes.Letransferts'effectueparvoievaginale,aumoyend'unfincathéteretestindolore.Letransfertsefaitsousultrasonavecvessieà1/2pleine.Unefoislesembryonsplacésdansl'utérus,lapa)entesereposeenviron30minutes.

Delaprogestérone,administréeparvoievaginale,estprescritedèslesoirdujourdelaponc3on.Lesdosesetlesmodalitésdecetraitement(sou)en)sontdonnéesparlemédecin.

Transfertd’embryonsdécongelés:Lestransfertsd’embryonsdécongeléssontengénéralréalisésaucoursdecyclessubs)tuésavecprised'estrogèneetdeprogestérone.

Leplussouvent,2embryonssonttransférés.

Embryon à 4 blastomères ou cellules (45h après l'insémination) et à 8 blastomères (72h après l'insémination)

Embryon au stade de morula (96h après l'insémination) et de blastocyste (120h après l'insémination)

Embryon au stade complet de blastocyste (144 h après l'insémination)Statistique

DepuisLouiseBrown(1erbébé-éprouvebe)en1978,lenombredeféconda3onsinvitron'acesséd'augmenter.Audébutdesannées2000,prèsde300000tenta)vesétaienteffectuéeschaqueannéeenEuropeavecuntauxdegrossessesmenéesàtermed'environun)ers.Ce8etechniqueestefficaceavecuneconcep)ondans50et70%descasaprès6cycles,leschiffresdécroissantrapidementavecl'âgedelafemme.

EnFrance,depuis«Amandine»(en1982)àfin2008,en30ans,environ200000bébés(5%desnaissances)ontétéissusd'uneFIV,avecuntauxquiaugmented'annéeenannée;ils'agissaitdes)mula)onsovariennesleplussouventmaispour0,8%d'insémina)onsar)ficielles(IA)etpour1,7%descasdeféconda)oninvitro(FIV,dontletauxdesuccèss'estbeaucoupamélioré(20à25%destenta)vesdonnentaumoinsunenfantvivant),c'estlaFIVquialeplusprogresséde1998à2008(de0,52%desnaissancesen1988à1,74%en2006).En2005-2006,seul3%desenfantsissusdeFIVenFrancen'étaientpasissusdesgamètesdeleurs«parentsgéné)ques»(304enfantsconçuspardonsdespermeen2006,106pardond'ovuleset10paraccueild'embryons)

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