l‘ asthme, bpco ou les deux? · • eosinophilie sanguine > 10% en exacerbation, feno élevé...

Thomas Rothe

Médecin adj. Pneumologie Hôpital cantonal et l‘hopital de Davos

L‘ Asthme, BPCO ou les deux?

Les phénotypes de l‘asthme

Classement clinique (Ruffili et Bonini, Allergy 1997)

•  L‘asthme allergique I

Monosensibilisation, BHR saisonale

•  L‘asthme allergique II Sensibilisation polyvalente, BHR péréneale

•  L‘asthme allergique III Chronifié, Symptomes sans contact avec

l‘allergène

•  L‘asthme intrinsique Late-onset, Eosinophilie, Sinusite, Polypose

•  EIB chez l‘athlète L‘asthme de l‘effort sans allergies

Classement selon les analyses de Cluster

(Moore, AJRCCM 2010)

1. Mild early-onset allergic asthma

2. Moderate early-onset allergic a.

3. Late-onset female obese asthma

4. Severe atopic asthma, early-onset

5. Severe non-atopic asthma, late- onset, eosinophilia

2

e 5.So

4

L‘asthme allergique

•  Début en jeunesse (early-onset)

•  Symptomes liés avec l‘expostion contre un allergène

•  Amélioration avec la carence de l‘allergène

•  Exacerbation avec un rhume (l‘interaction avec l‘allergène)

•  La rélevance clinique de l‘allergène pour l‘asthme peux diminué avec les années

•  Symptomes liés avec l‘hyperréactivité bronchique –  L‘asthme de l‘effort

–  Toux nocturne

–  Dyspnée aigue en contact avec les fumées ...

L‘asthme de „adult-onset“

Chez les adultes > 50% des cas d’asthme ne sont pas associés avec une réaction allergique de type IgE (Wüthrich, SAPALDIA, Int Arch Allergy Immunol 1995; Arbes, JACI 2007)

«Red Flags» Penser à un asthme adulte, éosinophile! •  Symptomatique perinneale

•  Intensité de l’asthme n’est pas expliqué par une allergie par IgE –  Pas de sensibilisation

–  Sensibilisation «latente»

–  Réaction allergique qui n’explique pas l’activité de l’inflammation d’asthme

•  Eosinophilie sanguine > 10% en exacerbation, FeNO élevé

•  Nécessité des stéroïdes: Exacerbation spontanée avec réduction

•  Sinusite chronique eosinophile (CHES), Anosmie sensitive aux stéroïdes, Polypes, Syndrome de Widal

„Drifter Type“ de l’asthme

Eosinophilic, non-allergic adult-onset asthma

(inflammatory predominant ou l‘asthme intrinsique)

Turner-Warwick Br J Dis Chest 1977 Haldar et al. ERJ 2008

- Contrôlez les eosinophiles (FeNO, différentiel) en cas d‘éxacerbation - Mesurez le VEMS après une poussé des stéroïdes systémique

post poussé de stéroïdes

Pathophysiologie de l‘asthme éosiniphilique

Brusselle Nature, 2013

!

L‘asthme de „late onset“ est associié avec les fumées!

•  Active smoking in is an important risk factor for asthma risk in adolescence and adulthood (Gilliland. AJRRCM 2006; Mitchell Thorax 2012; Coogan, AJRCCM 2015)

•  Chez“ l‘asthme eosinophilic de „late onset“ la séverité est en correlation avec la quantité des cigarettes fumées dans la vie (Westerhof. JACI 2014)

Les phénotypes de l‘asthme

Haldar. Am J Respir Crit Care Med 2008

ADULT-ONSET

Important !

Les deux phénotypes de l‘asthme montrent une symptomatologie differentes

•  Early onset (eosinophilic, allergique) –  Signes de l’hyperréacitivité des bronches

•  Dyspnée nocturne, l’asthme de l’effort, révérsibilité avec Ventolin®

•  Late onset (ésosinophilie importante, non-allergique) –  Quelque fois en absence de l’hyperréactivité

•  L’obstruction fixe malgré la prise de Ventolin (DD BPCO)

•  Réversibilté de l’obstruction avec une poussé de corticosteroids

•  Dyspnée à l’éffort, pas de l’asthme de l’effort (DD BPCO)

Le control d’asthme ne confondre le contrôle et la séverité !

La sévérité de l‘asthme

•  L‘asthme leger •  Intermittent: L‘asthme est controlé par un traitement

de niveau 1 de GINA

•  Péréneal: niveau 2 est suffisant

•  L’asthme modéré •  L’asthme est controlé par le niveau 3 (GINA)

•  L’asthme sévère •  L’asthme est controlé par le niveau 4 ou 5

•  Même avec un traitement de niveau 4 ou 5 le patient reste symptomatique

La thérapie d’asthme

Traitement de l’asthme sévère

Rothe T, Leuppi J, Nicod L et al. FORUM MÉDICAL SUISSE 2015; 15: 573–579

Les phénotypes de la BPCO

•  BPCO de type de l‘emphysème

•  BPCO de type de bronchite chronique

•  BPCO avec les éxacerbations fréquentes

•  Asthma-COPD-Overlap

Miratvittles, ERJ 2013 et Guidelines éspagnoles de BPCO 2016

Asthma COPD Overlap (ACO)

L‘asthme et la BPCO peuvent

coexister !

–  L‘asthma chronique avec „airway remodeling“?

–  Patient avec l‘asthme de „early-onset“ qui a fumé

–  BPCO ave > 2% d‘éosinophils dans le sang en cas de l‘éxazerbation = BPCO éosinophilique

(Bafadhel, Chest 2016; Watz, Lancet Respir 2016; Pavord ERJ 2016)

= BPCO préexistante avec la manifestation nouvelle d‘un asthme éosinophilique de „adult-onset“

BPCO

L‘asthme

overlap

ACO (Asthma-COPD-Overlap)

Le diagnostic d‘un ACO est possible si 3 critères

de base et un critère secondaire sont là

•  Critères de base

•  De l‘asthme avant les 40 ans de l‘âge

•  > 10 pack years de cigarettes

•  L‘obstruction fixé (VEMS/VC < LLN)

•  Critères secondaire

•  L‘allergie documenté

•  L‘amélioration du VEMS par Ventolin® de > 200 ml et > 12%

•  Eosinophilie > 0.3 G/L absolue

Sin. ERS-ATS Consensus. ERS 2016

Pourquoi l‘ACO est important ?

•  Le risque d‘une pneumonie est élevé chez un patient BPCO qui prends les stéroides topiques (Cates, Thorax 2013)

•  Les guidelines de GOLD recommendent les stéroides topiques en stade sévère –  Les études étaient positives parce qu‘ils y avaient des

patients avec l‘asthme dedans ? (TORCH, NEJM 2007)

•  L‘indication dois être posé très critiquement !

•  Mais: l‘ACO a besoin des corticosteroides !!! (Pavord, NEJM 2017)

Les stades de BPCO selon GOLD 2017 Le dégré de l‘obstruction dans les fonctions donnent un numéro

La symptomatologie et la fréquences des éxacerbations definessent un chiffre, ie. 4 / D

Spirometrie

Définition Dégrée de

l‘obstruction

Fumées +

VEMS/FVC

< 70%

VEMS

1: > 80% 2: 50-80 3: 30-50 4: < 30%

Les stades de la BPCO

A AAAAAAA AAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAA

C D

A B

CAT < 10 CAT > 10

Symptomes

Exacerbationes

≥ 1 / an ou 1 hospitalisation

≤ 1 / an pas de l‘hospitalisation

CAT COPD Assessment Test

Les symptômes sont nécéssaire pour définir le stade

La thérapie de la BPCO

LAMA + LABA

LAMA ou LABA

SAMA ou LAMA ou SABA ou LABA ou

C D

A B

LAMA + LABA

LABA + ICS LAMA

LABA

Roflumilast Makrolides

LAMA/LABA/ICS

LAMA/LABA

Makroflumilast

L’interprétation de la spirométrie

Gnädiger et al Suisse méd. Forum 2014

S.v.p. ne pas confondre

•  Critères de GOLD – L‘index de Tiffeneau: VEMS/FVC < 70%

•  Critères de l‘obstruction générals:

– L‘index VEMS/VC est diminué significant

– Ce quotient dépend de l‘âge !

Le quotient VEMS/VC dépend de l‘âge

Age

VEMS/FVC (%)

100 90 80 70 60 50

5 10 20 30 40 50 60 70 80 90

BPCO selon

GOLD

+ 1 s - 1 s

Le LLN de VEMS/FVC sera mieux que les 70% (Pedone Respiration 2017)

L’interprétation de la spirométrie

•  Obstruction: VEMS/VC est significativement au-dessous de la norme. La norme est ! – Enfant de 5 ans: ≈ 95%

– Adulte de 50 ans ≈ 85%

– Adulte de 90 ans ≈ 70%

•  Réversibilité après Ventolin® – Complète si le quotient VEMS/VC se normalise

– Réversibilité partiel si ∆ VEMS > 200 ml + > 12%

Quand est l‘obstruction significative ?

•  Jusqu‘à l‘année 2006: VEMS < 80%

•  La définition ATS/ERS define le quotient VEMS/VC pour faire le diagnostic de l‘obstruction

– Pathologique, si le valeur est au dessous de la 5% percentile (- 1.65 s) = Z-score de ≥ – 1.645

– = Lower Limit of Normal (LLN)

– = VEMS/FVC de < 89% de la norme (Celli. ERJ 2003)

normale

Volumes physiologique-ment élevés

Volumes physiologique- ment réduits

- 1.65s = LLN + 1.65 s

Quand le test de Ventolin® est indiqué?

* *

* Malgré de ne pas démontrer une obstruction significative, un valeur > LLN peux montrer une révérsibilité de > 12% et > 200ml !!!

Distribution de Gauss du quotient

VEMS/VC Syndrome obstructive