l ’ arbre des causes
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Gérard Lainé
L ’ ARBRE DES CAUSESL ’ ARBRE DES CAUSES
SO09
L ’objectifL ’objectif
Rechercher les causes des accidentsPour pouvoir les supprimer
il n ’y a pas d ’accident sans causes
La méthodeLa méthode
On cherche d’abord des informations sur l’accident
les questions : Qui? Quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi?
On n ’interprète pasOn n ’interprète pas
On ne cherche pas de coupableson ne porte pas de jugementson ne fait pas de commentaires
On part de la finOn part de la fin
Par exemple :– Jean s’est blessé à la tête
0n peut donc dessiner en bas de la page
Accident à la têteBlessure à la tête
On demande : Pourquoi ? On demande : Pourquoi ? pourquoi s’est il blessé ?
– Parce que sa tête a cogné le sol
et ensuite : est ce suffisant ?est ce suffisant ?– Oui. Les deux événements s ’enchaînent
0n peut donc dessiner
On se pose deux questions : Tête contre le sol
Accident à la têteBlessure à la tête
On recommence On recommence
PourquoiPourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ?
Parce que Jean a chuté en vélo
est ce suffisant ?est ce suffisant ?– Non : il ne portait pas de casque
On peut donc dessiner une conjonction
Jean a chuté en véloJean a chuté en véloJean n’avait pas de casque
Tête contre le sol
et l ’on recommenceet l ’on recommence
PourquoiPourquoi jean a-t-il chuté en vélo ?– Parce qu’il passait là
est ce suffisant ?est ce suffisant ?– et que la route était glissante – et qu’il y a eu un coup de vent
on a donc une nouvelle conjonction
Jean chute en vélo
Il passait par là
Route glissante Coup de vent
Nouvelle conjonction
On recommenceOn recommence
PourquoiPourquoi passait il par là ?– Pour aller au travail
est ce suffisant ?est ce suffisant ?– et qu’il n’a pas d’auto– et qu’il n’y a pas de bus
est ce utile d’aller au delà ? Non!
et pour l ’autre brancheet pour l ’autre branche
On se repose les mêmes questions :
pourquoipourquoi n’avait il pas de casque ?– Plusieurs réponses possibles :– il ne connaît pas la réglementation– il avait oublié le casque– il n’en possède pas...
on s’aperçoit que l’on n’a pas la réponse exacte, il va donc falloir approfondir l’enquête
Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits
Sol mouilléIl tombe Il glisseIl se blesse
Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits
Sol mouillépanne de véhiculel’employé glissel’employé se déplace à piedl’employé tombe
Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits
tranchée non boiséeeffondrementforte pluiecirculation d’un engin à proximitéouvrier enseveli
Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits
nouvel accidentattroupementpas de signalisationaccident de la circulation
Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits
accumulation de gazaérateur en panneintoxication du dépanneurdépanneur sans appareil respiratoire
Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits
nouvel opérateuril graisse en marcheIl est blessé au brasil n ’a pas reçu de consigne
Petit exemple : liez les faitsPetit exemple : liez les faits
infectionpiqûre au doigtpanaris au doigtpas de soins immédiatspas de trousse de secoursl’employée coud
ExempleExemple
Brûlure au bras chute de l’ouvrier bras contre le tuyau tuyau chaud tuyau en acier vapeur dans le tuyau
Passe dans l ’allée huile au sol bidon renversé marche dans la flaque il glisse pas de sciure
Proposez un arbre des causes
ExempleExemple
Blessure au pied de B chariot percute B allée encombrée A a fini son travail Caisses mal rangées
Chariot disponible A conduit le chariot cariste malade B va aux toilettes B traverse l ’allée A veut évacuer sa prod
Proposez un arbre des causes
RésuméRésumé
Rassemblez les faits : Q, Q, O, Q, C, P
Commencer par la fin
Deux questions : POURQUOI ?
EST CE SUFFISANT ?
Faisons maintenant de la Faisons maintenant de la préventionprévention
Nous allons essayer de couper les branches de l’arbre
Essayons sur quelques cas
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