julien pascal desc 2 - des ar 3 clermont ferrand
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Julien PASCAL
DESC 2 - DES AR 3
Clermont Ferrand
Universitéd’Auvergne
Introduction
• Déficit en antioxydants durant la phase d’aggression
• GlutamineAcide aminé semi-essentielGlutaminémie basse / plus mauvais pronostic– Effet anti oxydant : préserve la synthèse de glutathion– Action synergique avec les autres antiOxydants– Effet anti-inflammatoire: augmentation inVitro d’IL10– Augmente la perméabilité intestinale
Dechelotte CCM 06
Heyland - REDOXS
Coeffier Clin Nutr 03
De Sousa CCM 05
Oudemans Van Straaten ICM 01
Alonso de Vega CCM 00
• Arginine : dérive de la glutamineAcide aminé semi essentiel– NO Synthase: VD, role immunitaire– Arginase synthase: réponse immunitaire,
réparation tissulaire– Délétère en sepsis sévère
• Autres antioxydants: Vit C, E, B carotèneSélenium (diminution mortalité en sepsis et choc septique)
• Butyrate : carburant de l’enterocyte
Heyland JAMA 01
Angstwurm CCM 07
Bartolini ICM 2003
Glutamine
Galban CCM 2000 Bartolini ICM 2003
Arginine
Explications:- Objectifs apports entéraux non atteints
- En ReaMed-poly: apport non précoce / aggression
Reco Canadienne: idemCriticalCareNutrition.com
Apports de cette étude
Immunonutrition entérale chez le malade septique en réanimation
Quelles nouveautés dans ce protocole:
• Nouvelles solutions entérales : Intestamin® et Reconvan ® Apport de glutamine par voie entéraleApport de tributyrineApport de vitamines et TE anti-oxydants
• Population (patients septiques)
• Critère primaire (evolution Delta SOFA score)Heyland JPEN 07
Critère primaire
• Evolution quotidienne du Delta SOFA Score
Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study.Vincent, Jean-Louis; MD, PhD; de Mendonca, Arnaldo; Cantraine, Francis; Moreno, Rui; Takala, Jukka; MD, PhD; Suter, Peter; MD, FCCM; Sprung, Charles; MD, JD; Colardyn, Francis; Blecher, Serge
Critical Care Medicine. 26(11):1793-1800, November 1998.
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Critères secondaires• Mortalité en réanimation
• Mortalité hospitalière
• Durée d’hospitalisation ICU et hospitalière
• Mortalité à 28jours
• Mortalité à 6mois
• Dosages sériques des pharmaconutriments apportés, du gluthation et des IL6 et 10 à J1 J3 J6 J11
Matériel et méthode
Critères d’inclusion
• Age > 18ans
• Score Apache II > 10
• Episode aigu survenant 24h avant entrée en ICU (Xie, trauma, hypovolémie, sepsis)
• Sejour en réanimation attendu > 3jours
• Indication de nutrition entérale durant + de 5 jours
• 2 critères de SIRS
ET au moins
• UNE dysfonction d’organe– P/F < 250 ou pneumopathie avec P/F < 200– Ac Metab pH < 7,30 et hyperlactatémie > 2– Débit urinaire < 0,5mL/kg/h pendant 2h après RV– Thrombopénie < 100 000– Nécessité d’amines durant au moins 2heures
Critères d’exclusion
• Choc cardiogénique• Cirrhose Child C• BPCO documentée• Grossesse• SIDA• Immunosupression
– Corticothérapie au long cours (>0,3mg/kg/j Eq MP) – Radiothérapie externe en cours– Chimiothérapie durant l’année précendente– Lymphome– Deficit immun documenté
Etude • Prospective• Monocentrique• randomisée contrôlée, en double aveugle• en intention de traiter• Avec un calcul d’effectif nécessaire à 344 patients,
contrôle statistique intermédiaire à 50 patients• Analyse statistique par ANOVA
Protocole d’étude
5OOmL/j
21mL/h
Glycémie: 80 – 110mg/L
Objectif:
Augmenter les apports jusqu’à apporter 25kcal/kg en 2 – 3 jours
Résultats
Population étudiée
Populations identiques
Etude arrêtée après le calcul intermédiaire à 50 inclusions car résultats significatifs pour le critère primaire
Equilibre
Glycémique
Et
Insulinothérapie
= NS
Apports
• Groupe expérimental:– Intestamin: J1: 336mL, J2 à J10: 500mL– Reconvan: J2: 840mL, J3 à J10: 1320 – 1480mL
• Groupe contrôle:– Supplément contrôle: 336mL, J2 à J10: 500mL– Fresubin: J2: 835mL, J3 à J10: 960 – 1320mL
• Pas d’arrêt de nutrition entérale pour intolérance digestive (protocole non précisé)
Pas d’effet spécifique de régression pour un organe spécifique
Mais régression significative du Delta SOFA sur le groupe experimental
NS
Pas d’augmentation significative du taux sérique de gluthation, selenium Idem
NS
Mais…
DISCUSSION
Augmentation (NS) de– Durée de séjour (ICU et hospitalière)– Morbidités et mortalité
• Population: surtout médicale (pas d’apport de l’arginine?)
• Association combinée d’Intestamin ET de Réconvan…
• Patient en « mild sepsis » …• « Melting pot » d’arginine, de divers anti-
oxydants (vit C, E, B carotène, Se, Zn) de glutamine, de butyrate…Qui est responsable du bénéfice clinique?
Aveugle?
• Résidus gastriques: aspect similaire?
Conflit d’intérêt (déclaré)
Critère primaire?
• Evolution du Delta SOFA Score– Score pronostic, non élaboré pour le suivi du malade, utilisé
dans certaines études
• Nécessité d’évaluer ce protocole sur des critères durs (mortalité, morbidités, durée d’hospitalisation) Etude pilote…
• Calculs de risque de première espèce pour 340 patients
• Protocole de gestion des résidus gastriques non précisé
Heyland JPEN 07
Conclusion
Résultats encourageants, notamment l’apport dissocié, MAIS
• Critère primaire• Cohorte• Nécessité d‘évaluer ce protocole sur des critères
durs (mortalité, morbidité, durée d’hospitalisation)• Analyse des coûts?
Je ne modifie pas ma pratique quotidienne (cf ESPEN Guidelines)
Etude REDOXS©
1200 ICU patientsEvidence of
organ failureR
glutamine
placebo
R
R
antioxidants
placebo
Factorial 2x2 design
antioxidants
placeboDaren K. Heyland
Merci de votre attention
Photo empruntée à Daren K. Heyland
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