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Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
JULIE BÉLANGER, ORTHOPHONISTEHÔPITAL RIVIÈRE-DES -PRAIRIES
MARIANNE DEMACAR, ORTHOPHONISTE,HÔPITAL CHARLES LEMOYNE
ANNE-MARIE JELEN, ORTHOPHONISTE,HÔPITAL DU SACRÉ-CŒUR DE MONTRÉAL, PAVILLON ALBERT PRÉVOST
Troubles de langage chez la clientèle pédopsychiatrique :
les reconnaître et intervenir de la pré-maternelle au secondaire
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
O B J E C T I F S D ’ A P P R E N T I S S A G E :I N F O R M E R L E S PA R T I C I PA N T S D E L A P R É VA L E N C E D E S T R O U B L E S L A N G A G I E R S A S S O C I É S A U X T R O U B L E S P S Y C H I AT R I Q U E S E T D I S C U T E R D E L E U R S C A R A C T É R I S T I Q U E SF O U R N I R A U X PA R T I C I PA N T S C E R T A I N E S P I S T E S P O U R M I E U X R E C O N N A I T R E L E S T R O U B L E S L A N G A G I E R S A S S O C I É S A U X T R O U B L E S P S Y C H I AT R I Q U E SA B O R D E R D E S P I S T E S D E R É F L E X I O N FA C I L I T A N T L E C H O I X E T L A H I É R A R C H I S AT I O N D ’ O B J E C T I F S P É D A G O G I Q U E S P O U VA N T FAV O R I S E R L’ I N T É G R AT I O N S O C I A L E E T L E S A P P R E N T I S S A G E S
Troubles de langage chez la clientèle pédopsychiatrique : les reconnaître et intervenir de la pré-maternelle au
secondaire
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Mission de l’École (MEQ):
Instruire: connaissances et
formation de l’esprit
Socialiser: responsabilisation /
«vivre ensemble»
Qualifier: curriculum adapté - cheminement scolaires différenciés
+
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Dès l’entrée à l’école….
Enfant avec problématique psychiatrique à risque de difficultés
sociales apprentissage
faible capacité de résolution de problème
difficultés développementales
faible estime de soi
difficultés relationnelles
+
Ces difficultés sont-elles compliquées si associées à trouble de langage?
Troubles psychiatriques et langagiers sont-ils fréquemment associés?
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Troubles les plus fréquents? Taux de prévalence
Spectre de l’autismeTDA/HTrouble attachementTrouble oppositionnelTrouble anxieuxTrouble langagier
< 1%3,3%Trop rare pour
estimation6,6%9,4%6 à 7%
Egger & Angold (2006)
Quizz…..fréquence de différents troubles
Les retards/troubles langagiers se retrouvent-ils souvent associés aux cinq autres catégories?
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Prévalence des troubles langagiersen pédopsychiatrie
Clinique psychi-atrique Toronto
(Cohen et al. 1998a,b)Enfants
sans TL (36%)
Enfants TL connu (38%)
Enfants TL in-connu (26%)
Réplique des résultats obtenus en 1993 avec 399 enfants 4-12 ans référés en clinique psychiatrique
Lorsque TL inconnu: meilleurs résultats morphosyntaxe expressive
Conclusion d’inclure l’évaluation du langage dans l’évaluation et le traitement psychiatriqueN=380 enfants référés 7-14 ans
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Réfléchir
Impact du langage sur fonctionnement:Langage: 2 grandes fonctions
Communiquer
Le langage ne se développerait pas par la simple acquisition d’une succession d’unités verbales (sons-mots-phrases): il s’agirait d’un processus complexe de traitement d’informations verbales et non-verbales (cross-modality processing)
Les processus mentaux supérieurs seraient de nature sociale: l’expérience du monde serait réfléchie par l’autre via le langage de l’interpsychique à l’intrapsychique (Vygostsky)
Il existerait une influence bi-directionnelle et continue entre les caractéristiques de l’environnement et celles de l’enfant (Sameroff)
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Impact du langage sur fonctionnement:Le langage outil de contrôle et régulation
compréhensionexpression
réflexion/sensorganisation de la pensée«réfléchir avant d’agir»
communication interpersonnellehabiletés sociales
régulation
régulation
relationestime de soi
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Compétence langagière: au-delà de l’expression…
Difficultés de compréhension négligées ou masquées
difficultés de comportement manque d’attrait/communication
et/ou bizareries de contact
Expression = pointe de l’iceberg retient attention
stimulation ciblée: articulation, morphosyntaxe, phonologie, vocabulaire
Fonctionnement de surface possible
difficultés de traitement de l’information sous-jacentes : désorganisation (peu/pas de «réfléchir avant d’agir»)rigidité (évitement de la nouveauté)manifestations anxieuses…
par manque de souplesse de gestion de l’information
?
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Observation des habiletés de jeu et de la gestion des apprentissages
déficit compréhension verbale?
Bonne compétence langagière:
Continuité, réflexion suivie Capacités d’élaborer, de
faire des liens cause-effet, espace, temps, bases de scénarisation « Qui fait quoi où quand…»
Accès au faire-semblant, à la symbolique
Résolution de problème, confiance en soi
Capacité et plaisir à partager activité; curiosité face à ce l’autre y apporte, mentalisation
Lacunes langagières: Ruptures de fonctionnement Désorganisation, difficultés
avec activités séquentielles, pauvreté d’élaboration
Éparpillement, saute d’une activité à une autre, se montre peu capable de réfléchir à une solution lorsque vit une difficulté; rejette l’activité comme source d’échec
refuse d’être sollicité ou aidé- pas source de plaisir partagé, point de vue étranger incompris
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
difficultés de compréhension et de réflexionpeuvent alimenter la désorganisation comportementale
éparpillement désorganisation impulsivité agressivité refus de
collaboration
retrait évitement passivité contrôle refus d’aide
Régulation insuffisante Anticipation négative
Observation des comportements et des habiletés socialesdéficit compréhension verbale?
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Enfants en rupture de fonctionnement: pistes d’intervention
désorganisation évitement et rigidité
DÉFI:Ne pas se laisser contaminer par désorganisation, rigidité
et tentatives d’évitement
réorganiser assouplirétayer
Processus de résolution de problème
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Quoi faire?expliciter
Responsabilistation: implication active Paradoxalement, ne pas avoir peur d’être directif:
consignes très claires, dans un cadre bienveillant, peuvent favoriser l’autorégulation par appropriation
Cadre explicite pour anticipation et organisationSupport non-verbal efficace: concret et simpleMaintien des exigences:
-dans ZPD pour les apprentissages-suivant ce qui est socialement attendu
Démonstration et accompagnement explicitesétayage et «modeling» pour interaction + apprentissage , «faire avec» segmenter étapes résolution de problème, accompagnement à la réflexion sur processus pour stimuler métacognition
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Mot clé de l’intervention: explicite
Cadre explicite: pour responsabilisation et anticipation
repères explicites: maintien/constance exigences dans ZPD pour les apprentissages suivant ce qui est socialement attendu
Consignes explicites: se montrer directif dans un cadre bienveillant favorise appropriation et graduellement autorégulion
Communication explicite: support non-oral concret, simple, convivialhygiène de communication: ø interruptions, ø changements sujets ou coq à l’âne, ø inversion des rôles…
Démonstrations et accompagnement explicites:Favoriser expérience par étayage et «modeling» pour interactionapprentissage , «faire avec», segmenter étapes résolution de
problème,accompagnement à la réflexion sur processus pour stimuler
métacognition
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Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
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Références et lectures suggérées
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
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Troubles de langage chez la clientèle pédopsychiatrique: les reconnaître et intervenir
de la prématernelle au secondaire
2e partie
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Deux profils d’enfants référés en pédopsychiatrie
Yan 9 ans Léa 12 ans
Mise en situation
Histoire de cas
Abandonné par sa mère en très bas âge et élevé par son père
Référé en pédopsychiatrie: désorganisations comportementales importantes
Très agité, explosif, il aime jouer mais refuse toute tâche d’apprentissage
Diagnostiqué par son médecin de famille comme ayant un TDAH avec impulsivité (médicamenté)
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Hospitalisation en pédopsychiatrie
Conclusions diagnostiques TDAH avec impulsivité Trouble d’attachement Niveau intellectuel global
dans la moyenne (grande différence entre les échelles perceptuelle et verbale)
Trouble d’apprentissage Trouble de comportement
secondaire
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Histoire scolaire
En maternelle: avait une conclusion de trouble modéré du langage chez un enfant peu verbal
Début première année: nombreux plans d’intervention… mais Ne parvient pas à apprendre à
lire ni à écrire Démontre des comportements
désorganisés qui s’intensifient Manque de disponibilité aux
apprentissagesAucun suivi orthophonique à
l’écoleBélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Évaluation orthophonique
Trouble modéré du langage touchant
LA SPHÈRE RÉCEPTIVE
Pauvre compréhension des messages verbaux
LA SPHÈRE EXPRESSIVE
• Cherche ses mots
• Ne fait pas de phrases complètes
• Ne peut raconter de petites histoires*
*Remarque: capacités narratives = bon indicateur des habiletés langagières de l’enfant car les difficultés discursives se résolvent plus lentement que les difficultés syntaxiques• Mémoire verbale faible
• Trouble d’apprentissage à base langagière (lecture, écriture, mathématiques)
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Suivi en orthophonie
Objectif 1: Utilisation du langage comme outil de réflexion (pour comprendre et être davantage conscient des déclencheurs à ses explosions)
Moyens: tâches langagières ciblant vocabulaire, structure de phrase, petite narration
Contexte du suivi
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Suivi en orthophonie
Objectif 2: Permettre à l’entourage de réfléchir à ses modes d’interaction avec l’enfant, voire à les modifier
Évolution: favorable, les désorganisations sont de plus en plus rares
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Fin de l’intervention en pédopsychiatrie
Aucun suivi offert en scolaire en orthophonie
Service offert temporairement à la Clinique
Recommandation pour une classe où l’approche tiendra compte du trouble grave d’apprentissage avec troubles associés
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Histoire de cas
Issue d’un milieu défavoriséRéférée à l’Hôpital de jour:
comportement perturbateur (fugues, agressivité verbale et physique)
En difficultés d’apprentissage: reprend sa 6e année, curriculum adapté
Diagnostiquée par le pédiatre comme ayant un TDAH et trouble oppositionnel (médicamentée)
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Admission en pédopsychiatrie
Diagnostic de trouble anxieux
Léa répond vite aux interventions: Encadrement ferme au sein de
l’unité Groupe d’habiletés sociales Thérapie individuelle Thérapie familiale
À l’unité, elle se comporte d’une façon exemplaire
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Motifs de référence en orthophonie
Le discours est parfois inintelligible et en lien avec l’angoisse de la fille
N’a jamais été vue en orthophonie auparavant malgré les difficultés qui avaient été soulevées Retard léger au niveau expressif Difficultés à prononcer certains mots Cherche ses mots Écart significatif entre les échelles
perceptuelle et verbale
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Évaluation orthophonique
Trouble du langage touchant
LA SPHÈRE EXPRESSIVE
• Manque du mot
• Phrases légèrement agrammaticales
• Récit désorganisé
LA SPHÈRE RÉCEPTIVE
• La compréhension de l’idée principale d’un récit
• L’habileté de faire des inférences
• La compréhension des règles de grammaire
• Langage écrit touché également (vitesse de la lecture, orthographie, production écrite)
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Suivi en orthophonie
Les objectifs: Utiliser le langage intérieur pour réfléchir sur ses émotions Connaître les stratégies facilitant l’accès lexical Travailler la production écrite (schéma narratif)
Évolution lente, mais ne fait plus de fugues
Contexte du suivi
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Fin de l’intervention en pédopsychiatrie
Prise en charge par l’équipe Santé mentale jeunesse du CLSC pour le service psychosocial
Aucune poursuite d’intervention en orthophonie n’est offerte en milieu scolaire
Réintègre la classe à effectif réduit (TC et DGA)
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
PISTES POUR OBSERVATION EN CLASSE
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Mises en situation
Après avoir terminé ta lecture à la page 32, tu prendras ton cahier bleu et tu souligneras les mots de la question no. 10
Donne-nous les règles du jeuExplique-nous ta démarcheDis-moi ce qui va arriver dans l’histoire Raconte-nous ta fin de semainePourquoi tu as lancé ton cahier?
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Exemples d’attitudes de l’élève
Ne prend jamais la parole de lui-mêmeRépond de façon minimaleS’impatiente et abandonne rapidement le
travailSe met à distraire les autres élèves en faisant
des bruits de bouche, en s’agitant sur sa chaise, abandonne rapidement l’échange conversationnel
Semble ne pas fournir d’efforts (l’interlocuteur se sent négligé)
Se désorganise
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Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Le trouble de langage:un handicap invisible
Symptômes d’alerte
Problèmes sous-jacents possibles
Symptômes d’alerte Problèmes sous-jacents possibles
Difficultés sur le plandes apprentissages
•Utilise des mots passe-partout (discours imprécis)
•Semble mâcher ses mots (difficile à comprendre)
•Phrases courtes, incomplètes, longues à formuler et incluant des erreurs.
•Connaissance lexicale insuffisante et/ou manque du mot
•Produire des mots longs ou de structure complexe
•Difficulté à organiser les constituants de la phrase, combiner les règles de grammaire
•Répondre à l’aide de mots précis, tant à l’oral qu’à l’écrit)•Orthographe d’usage (mots étiquettes)•Tables d’arithmétique
•Conscience phonologique, orthographe phonétique, erreurs de décodage
•Conscience morphosyntaxique, orthographe grammaticale, syntaxe des phrases à l’oral et à l’écrit
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Symptômes d’alerte Problèmes sous-jacents possibles
Difficultés sur le plandes apprentissages
•Ne semble pas faire attention en classe•Exécute les consignes partiellement ou de façon erronée•Donne l’impression de ne pas savoir quoi faire
Mémoire verbale
Compréhension orale
Atteintes des fonctionscomplexes du langage
Problèmes d’organisationtemporelle
•Retenir et prendre en compte la totalité des informations (ex : pour exécuter une tâche, décider, expliquer)•Comprendre : concepts, vocabulaire, structures de phrases, règles grammaticales et leur application•Comprendre et exprimer les liens, anticiper et faire des inférences (à l’oral et à l’écrit).•Résolution de problèmes en mathématiques•Comprendre et respecter la séquence, les étapes, la chronologie des événements
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Symptômes d’alerte Problèmes sous-jacents possibles
Difficultés sur le plandes apprentissages
•Coq-à-l’âne, avec erreurs de temps de verbe (discours confus, sans repère dans le temps)
•Difficulté à exprimer une opinion ou expliquer son point de vue/ actes ou comportements dérangeants, malgré une capacité à la conversation simple/ routinière
•Maladroit dans la gestion des règles de communication
•Atteinte à l’une et/ou l’autre des sphères langagières (voir autres problèmes sous-jacents)
•Structurer à l’oral ou à l’écrit un récit, un texte d’opinion (capacités narratives)
•Utilisation du langage comme outil de réflexion, nécessaire pour toutes les situations d’apprentissage
•Utilisation du langage pour prendre part à une conversation, comme partenaire de communication efficace, et pour résoudre des conflits
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Impacts possibles aux plans personnel et social
ColèreFrustrationDécouragement et anxiétéFaible estime de soiSentiment d’incompétenceDifficultés à prendre sa place dans un
groupe
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RégulationRégulation
Impacts possibles aux plans personnel et social
Difficultés à se faire accepter dans un groupe
Actes de délinquance (agressivité, fuite)Intensification des troubles d’opposition et
de comportement
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ÉvitementDésorganisati
on
ÉvitementDésorganisati
on
Problème
L’impact du trouble de langage est important sur ses capacités à utiliser le langage pour mentaliser et réguler ses comportements
On tente de mettre en place des moyens pour contrôler le comportement (pointe de l’iceberg) sans réaliser que d’autres enjeux sont à l’origine des désorganisations!
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Impacts possibles aux planspersonnel et social
Remédiation du trouble de comportement perçu (pointe de l’iceberg)
Trouble de langage (partie immergée de l’iceberg)
Trouble du comportement
Anxiété, agitation, manque d’intérêt, frustration, colère
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Pistes d’intervention pour le milieu scolaire
Pour rendre les interventions efficaces, il faut:
Prévoir un suivi constant des apprentissages avec pédagogie adaptée
Prévoir un contact étroit avec les équipes multidisciplinaires (école, hôpital)
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Les 3 sphères à considérerpour l’intervention
Communication = Outil de Réflexion
ExpressionCompréhension
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Recadrer
Compréhension
• Solliciter la participation active de la communication ( contact visuel, attention conjointe, attitude d’écoute)
• Reformuler et répéter au besoin • Segmenter les consignes • Utiliser des supports visuels • Utiliser le contexte • Offrir des démonstration
explicites
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Expliciter
Guider
Expression
• Offrir des modèles adéquats de ses énoncés en exagérant la production du mot cible
• Favoriser l’évocation de mots, d’idées lors des causeries (banque de mots, devinettes, dessin, etc.)
• Aider à organiser son discours au moyen du visuel (schéma narratif)
• Donner plus de temps pour trouver ses mots et organiser son discours
• Offrir des choix de réponses pour l'aider à préciser son discours, sa pensée
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Offrir des modèles
Offrir des modèles
Mesures d’adaptation
• Offrir les adaptations favorisant la réflexion sur la résolution de problèmes (modèle dynamique, scénarios sociaux)
• Offrir un environnement structuré pour:⇨ Réduire rigidité, évitement, crises⇨ Favoriser les nouvelles expériences⇨ Travailler par étayage ⇨ permettre des réflexions sur les processus en jeu
⇨ Nourrir l’anticipation de nouveaux comportements et ainsi les généraliser
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StructureÉtayageRéflexion
StructureÉtayageRéflexion
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Conclusions
Les troubles de langage masqués par des problématiques de santé mentale sont-ils reconnus chez les enfants fréquentant votre milieu?
Conclusions
Problématique actuelle: Trouble de comportementOu Trouble de langage
Mais pour répondre aux besoins de ces enfants, une classe d’adaptation à effectif réduit orientée à la fois sur le comportement ET le langage
ne serait-elle pas plus appropriée?...
Bélanger, deMacar, Jelen , AQETA 2013
Nos collaboratrices Tous nos sincères remerciements
Pour leur généreuse et enrichissante contribution, à Mme Maya Kroupnik, orthophoniste, Institut universitaire en
Santé mentale Douglas Mme Karine Larose, orthophoniste, CHU Sainte Justine Mme Chantale Breault, orthophoniste, HRDP Mme Émilie Salois-Bellerose, orthophoniste, HRDP Pour son support, à Mme Monique Clermont, orthophoniste, Pavillon Albert
Prévost, Hôpital du Sacré- Cœur de MontréalPour la mise en page, à Mme Yolande Dagenais, formation médicale continue, CHU
Sainte-Justine
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Bibliographie
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