isolement des patients porteurs de bacteries multiresistantes : pour dr jean-christophe lucet unité...

ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BACTERIES

MULTIRESISTANTES : POUR

Dr Jean-Christophe LUCET

Unité d’Hygiène et de Lutte contre l’Infection Nosocomiale

GH Bichat - Claude Bernard, Paris

LES PRECAUTIONS D’ISOLEMENT

100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, 1999

• Précautions "standard" ou générales : pour tout patient

• Précautions particulières :

- transmission aérienne (tuberculose)

- transmission gouttelettes (méningocoque, ..)

- transmission par contact (BMR, C. difficile, …)

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Cinq questions

• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ?

• Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ?

• Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE

Morbidité des infections à BMR

• Analyse complexe (terrain sous-jacent, date de survenue des infections, problèmes d’appariement, …)

• Augmentation des durées de séjour, IN à BMR (vs bactéries sensibles)

- septicémie à entérocoque V-R (Shay, 1995) : 3.5 j.- pneumopathie à P. aer. et Ab (Fagon, 1993) : 14 j.- pneumopathie à espèces « R » (Kollef, 1995) : 14 j.- septicémie à SARM (Marty, 1993) : 8 j.- septicémie à SARM (Harbarth, 1998) : 7 j.- septicémie à SARM (Abramson, 1999) : 8 j.- infection grave à SARM (Wakefield, 1988) : 8 j.

IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE

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SAMR

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Département de Microbiologie, AP-HP

S. aureus en réanimation, AP-HP

RISQUES DE LA MULTIRESISTANCE

Impact des BMR

• Morbidité - Mortalité - coûts des infections à BMR• Impact sur le taux des infections nosocomiales• Pression de sélection des antibiotiques à large spectre :

- sur les BMR traitées- sur les autres espèces

• Risque de diffusion extrahospitalière des BMR

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Cinq questions

• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ?

• Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ?

• Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR

Recommandations

• Chambre individuelle, regroupement

VA HICPAC HIS/BSAC CTIN

(SARM, 1993) (ERV, 1996) (SARM, 1998) (SARM, BLSE 1999)

• Gants - Mat. Contam. - Toujours - Mat. Contam. - Mat. Contam.

• Tablier - Tout contact - Contact large - Tout contact - Contact large

- Pt + Env. - Pt + Env. - Patient - Patient

• LdM - Après - Après - Avant + après - Après

- Sd ou SAS - SAS - SAS - SAS ou SHA

- Pt + Env. - Pt + Env. - Pt + Env. - Patient

• Masque - Aérosols/proj. - Non - Aérosols - Dissémin./proj.

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Isolement standard, isolement de contact

• Particularités de l’isolement de contact :– chambre individuelle– précautions « renforcées », ciblées pour les patients porteurs– mesures associées : identification, signalisation et parfois

décontamination des porteurs

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Cinq questions

• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ?

• Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ?

• Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Efficacité de mesures d’isolement ciblé

• Les épidémies à BMR manuportées n’ont généralement pu être contrôlées que par des précautions d’isolement renforcées

• Mais elles ne seraient peut-être pas survenues si les précautions standard avaient été respectées …

PROGRAMME D’AMELIORATION DE L’HYGIENE DES MAINS

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dec-94 juin-95 déc-95 juin-96 déc-96 juin-97 déc-97

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Implantation des solutions hydro-alcooliques

Pittet et coll., Lancet 2000

D ’après Pittet et coll, Arch Intern Med 1999, 159: 821-6

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Durée du soin (min)

PRECAUTIONS D’ISOLEMENT : GANTSPRECAUTIONS D’ISOLEMENT : GANTS

Mains non gantées

Mains gantées

PRECAUTIONS D’ISOLEMENT

Port du tablier en réanimation, ERV

Gants + tab. Gants

Entérocoque résistant à la vancomycine :

- Prévalence à l’admission (%) : 16.1 14.8

- Acquisition (%) : 25.8 23.9

- Délai d’acquisition (jours) 8.0 7.1

Observance du :

- port de gants avant (%) : 84.1 70.4

- port de tabliers avant (%) : 76.5 NA

- lavage des mains après (%) : 58.2 40.8

Slaughter et al., Ann Intern Med, 1996

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Efficacité de mesures d’isolement ciblé

• Evaluation difficile :- BMR en cause,- ratio patients/infirmière,- nombre de patients à isoler- charge en soins, - respect des règles d’hygiène de base- mobilisation du personnel- pourcentage de cas importés- utilisation des antibiotiques

• Risque de transmission de BMR à partir d’un porteur non isolé (vs isolé) :- SARM : x 16 (Jernigan et al., Am J Epidemiol, 1996)- ERV : x 4 (Austin et al., PNAS, 1999)

EFFICACITE DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Epidémie à ERV

• 41 cas d’ERV vanB détectés en 7 semaines (surveillance hebdomadaire du portage rectal),

• Appariés à 80 témoins (même unité, dépistage négatif)

• Score d’exposition à un patient ERV+ (proximité + durée d’exposition)

• Risque d’acquisition d’ERV (analyse multivariée) :OR IC95% P

- traumatisme majeur 8.06 1.23-52.8 0.03- traitement par métronidazole 2.63 0.88-7.84 0.08- nombre de diagnostics 1.07 0.95-1.21 0.25- proximité d’un porteur VanB non isolé 1.81 1.14-2.86 0.012

Byers et coll., Infect Control Hosp Epidemiol, 2001

EFFET DES STRATEGIES D’ISOLEMENT CIBLE

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is Cas importés Cas acquis

SARM en réanimation médicale, hôpital H. Mondor

Girou et al., Clin Infect Dis 1998

EFFET DES STRATEGIES D’ISOLEMENT CIBLE

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Réanimation Court séjour

Evolution des SARM à l’AP-HP (souches « cliniques »)

Département de Microbiologie de l ’AP-HP

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Cinq questions

• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ?

• Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ?

• Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

DEPISTAGE DE SARM A L’ADMISSION EN REANIMATION

Enquête multicentrique, 6 mois, 14 services de réanimation

• Dépistage nasal et cutané à l’admission en réanimation

• Recherche systématique des facteurs associés au portage de SARM

• Taux de portage à l’admission : 6.9% (162/2347)

• Caractéristiques du portage :- portage connu auparavant : 61/162 (37.7%)- prélèvement clinique positif (± dépistage +) : 13/162 (8.0%)- dépistage (nez et/ou peau) positif isolé : 88/162 (54.3%)

EFFET DES STRATEGIES D’ISOLEMENT CIBLE

Impact de la signalisation sur l’observance de l ’hygiène des mains

• Hygiène des mains, toutes occasions, réanimation (Girou et coll., SRLF 2000)

Tous patients BMR +

– avant SHA 52% 51%– après SHA 58% 64%

• Lavage des mains après contact, réanimation (Lucet et coll., CID 1999)

BMR - BMR +

– Janvier 1993 46.2% 79.2%– Juin 1994 78.6% 93.5%

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Cinq questions

• Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ?

• Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ?

• Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ?• L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils

rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE

Coût - efficacité de la stratégie en réanimation

• Trois études : Jernigan, 1995 ; Papia, 1999 ; Chaix, 1999

• Evaluation des coûts difficile :- choix des patients contrôles- hypothèses sur le nombre de transmissions et d’infections à SARM évitées par l’isolement - mesure des coûts de l’isolement, et d’une infection à SARM

• Les 3 études :- sont cohérentes entre elles (coût de la stratégie et d’une

infection à SARM)

- concluent à la rentabilité de l’isolement

ISOLEMENT DES PORTEURS DE SARM EN REANIMATION

Alors, isolement ciblé ou précautions standard ?• Les précautions standard sont insuffisamment respectées• Quels obstacles aux précautions de contact, ciblées ?

– Nécessité d’un dépistage associé (cas importés, portage préalable à la colonisation/infection)

– Charge de travail, mais importance discutée

• Isolement ciblé, et amélioration des précautions standard ?– Les taux de BMR à diffusion manuportée constituent un des marqueurs du

niveau d’hygiène dans un service– Une action ciblée sur les BMR permet d’initier une politique de prévention de

l’IN– La signalisation participe probablement à améliorer l’observance – Les précautions ciblées doivent être revues, et l’utilisation des solutions hydro-

alcooliques généralisée