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Réanimation Médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil.

Intubation en réanimation

1. Détresse respiratoire: oxygénation, élimination du CO2 et mise au repos des muscles respiratoires

2. Coma: protection des voies aériennes

Indications et objectifs de l’intubation

Modèle de choc cardiogénique (tamponnade)

� Détresse respiratoire: muscles respiratoires = 25% du débit cardiaque et de la VO2

� Décès par arrêt respiratoire: hypoperfusion du diaphragme

� La production de lactates est musculaire: diaphragme +++

� La ventilation mécanique diminue l’acidose lactique (�VO2) et prolonge la survie

Aubier, JAP 1981 & ARRD 1982

Etat de choc : Faut il intuber ?

Outils fondamentaux

1. Ambu + Source d’oxygène

2. Système d’aspiration fonctionnel

3. Chariot d’intubation

Intubation en urgence

Complications de l’intubation en réanimation

Facteurs de risques de complications:

• Intubation pour détresse respiratoire aigue +++

• Hypotension artérielle

Jaber et al., Crit Care Med 2006; 34:2355-2361

SpO2<80%

PAS <65 mmHg ou

<90 mmHg + de 30’≥3 essais / ≥ 10’ / autre opérateur

220 patients:

• ISR (36%)

• Curarisation (62%)

1. Hypovolémie

2. Effets de la sédation: vasodilatation et � tonus sympathique

3. Effets de la ventilation mécanique: � retour veineux et � post charge VD

4. Correction rapide de l’acidose

Collapsus de reventilation

Remplissage +++

Comment diminuer le risque de désaturation?

1- Prévention des hypoxémies sévères

57 patients

Baillard et al., Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:171-177.

Intubation difficile

Quelle est la définition de l’intubation difficile ?Nombre de laryngoscopies >2 ou ≥ 10’/ Impression subjective de l’opérateur

• Rétrognatisme

• Cou court: distance thyro-mentonnière < 65 mm

• Rigidité du rachis cervical

• Ouverture de bouche < 35 mm

• Obésité: 15% si BMI > 35 versus 2%

• Type de chirurgie: générale = 1 % ; obstétrique: 5 % ; ORL = 20%

Intubation difficile: Facteurs de risque

Intubation difficileNombre de laryngoscopies >2 ou ≥ 10’/ Impression subjective de l’opérateur

Fibroscopie Masque Laryngé / IMLA Trachéotomie

Echec Mandrin

Mandrin de EISCHMANN

IOT difficile

Ventilation au masque possible ou impossible

IOT sous IMLA

11257 IOT 100 IOT difficile > 2 échecs = 1%

� Mandrin Eichmann: 80 succès / 89 tentatives

� IMLA: 13 succès / 15 tentatives

IOT sous Fibroscopie

• ATCD IOT difficile

• ORL: chirurgie / K

• Pathologie du rachis: SPA

Intubation impossible: Facteurs de risque

Quelle drogue pour l’intubation ?

ISR = hypnotique rapide (penthotal) + célocurine

Propofol� Hypotension +++

Etomidate� Stabilité hémodynamique mais insuffisance surrénale

Surmortalité si insuffisance surrénale et choc septique

Faut il utiliser l’Etomidate ?

Hypotension à l’induction versus hypotension < 24h (Etomidate)

Ricard-Hibon et al., European journal of Anesthesiology 2002; 19:361-367.

Evaluation de l’intubation difficile en pré-hospitalier: SAMU 92

Avant protocole: Etomidate + Hypnovel

Après protocole: Pentothal + Célocurine ou Etomidate + Célocurine si hypotension

utilisation systématique de la célocurine Avant (N = 97) Après (N = 183)

Intubation difficile (impression subjective) 34 (35%) 36 (20%) *

Succès 1ère tentative 52 (55%) 135 (74%) *

Succès ≤ 3 tentatives 84 (89%) 179 (98%) *

Temps moyen (min) 4,1 ± 6,7 1,4 ± 3,2 *

Curarisation systématique ?

Succinylcholine: Célocurine®

Dépolarisation de la plaque motrice: délai < 1’ / durée < 5’

Contre indications : risque d’arrêt cardiaque par hyperkaliémie

• Hyperkaliémie: �K+ 1 mmol/l et jusqu’à 5 mmol/l chez les patients à risque.

• Paralysie et augmentation des récepteurs à l’acétylcholine:

Tétraplégie, quadriplégie, hémiplégie, immobilité.

Neuromyopathie de réanimation

Alitement > 7 jours

Réintubation !!!

1. Endocardite avec embole cérébral, hémiplégie, 1 mois de

réanimation: extubation accidentelle � réintubation � ACR �

K+ > 10 mmol/l vs. 4 � DCD

2. Sevrage difficile, 3 mois de réanimation, réintubation en

urgence � élargissement des QRS � ACR � DCD

3. Patient schizophrène clinophile: AVC + EP sur phlébite avec

PFO, sortie de réa, fermeture du PFO en salle de KT sous

AG � élargissement des QRS � ACR � DCD

4. ATCD de lymphome, état de mal épileptique au SAU,

kaliémie à 5 mmol/l, ECG non vu, IOT élargissement des

QRS � ACR � DCD à H48

Rocuronium = 0.6 mg/kg

Succinylcholine: Célocurine

N = 382

Rocuronium: Esmeron

N = 138

Délai (s) 39 ±13 44 ±20

Mouvements des cordes vocales:

0 = laryngospasme

10 = ouverture complète

9,5 ±1,1 9,1 ±1,5

Satisfaction 9,4 ±1,3 8,8 ±2

Le Rocuronium peut être utilisé avec efficacité et sécurité malgré un délai de curarisation supérieur et une profondeur de curarisation inférieure à la Succinylcholine (différence non significative).

� Dose de Rocuronium à 1 mg/kg

Laurin, Sackles et al., Academic Emergency Medicine 2000; 7:1362-9.

Curarisation: Succinylcholine versus Rocuronium

• Sur 136:100 atteintes laryngées– Œdème 74 (FDR IOT urgence, femme, durée VM,

rapport taille/ diamètre sonde)

– Ulcération: 45

– Granulation : 15

– hypomobilité des CV: 26

• 18 stridors (13 avec lésion laryngée)

Eviter désaturation et hypotensionFaciliter l’intubation

1. Pré-intubation = préparation de l’intubation

2. Per-intubation = déroulement du geste

3. Post-intubation = suivi, surveillance et réglage des paramètres

Protocole intubation du service de Réanimation médicale

• Remplissage systématiqueavant l’induction (sauf si OAP)

• Pré oxygénation:

Masque à réserve avec débit d’O2 maximal ou

VNI en FIO2 100% si SpO2 < 95%

• Curarisation systématique: Etomidate (20 mg) + Esmeron (100mg)

• Ventilation initiale en FiO2 100%

Petit VT: 450 ml par défaut puis 6-8 ml/kg (sauf si acidose métabolique)

FR à 25 / min si hyperventilation pré-intubation

PEEP = 0 (sauf si SpO2 < 90%)

• Intubation difficile � Mandrin � masque laryngé / IMLA � Trachéotomie

Protocole intubation du service de Réanimation médicale

QUI FAIT QUOI?

3 personnes présentes

- 1 médecin + 1 IDE - Médecin sénior responsable

PREPARATION DE L’INTUBATION (en dehors de l’intubation en extrême urgence)

1. Voie veineuse fiable IDE

2. Branchement d’une poche de 1000 ml de sérum physiologique (à passer après accord

médical) IDE

3. Vérifier l’absence de dentier et laisser le patient assis AS ou IDE

4. Matériel d’aspiration vérifié AS ou IDE

5. Source d’oxygène vérifiée. Ballon, masque et réserve d’oxygène AS ou IDE

6. Calibrer et adapter le capteur d’EtCO2 sur le respirateur (procédure au verso) IDE

7. Vérification des réglages du ventilateur, mettre l’alarme de pression du respirateur à 100

cmH20 IDE

8. Laryngoscope avec grande lame n°4, vérification de la lumière IDE

Sonde d’intubation (N°8 pour les hommes et N°7,5 pour les femmes) IDE

Vérification du ballonnet de la sonde, seringue de 10 ml IDE

Mandrin d’Eischmann sur le lit non ouvert IDE

Lacet de sonde d’intubation prêt AS ou IDE

9. Médicaments :

Etomidate 1 A (20 mg) et Esmeron 2 A (100 mg) IDE

Adrénaline 5 mg si saturation < 95 % malgré pré oxygénation IDE

10. Scope avec saturation fiable, prise de pression artérielle / 5 min et capnographie AS ou IDE

11. Masque + lunettes protectrices IDE

12. Préparer la sédation d’entretien : Hypnovel 50mg/50ml IDE

Rappel pour l’induction : • Injecter l’ESMERON avant l’ETOMIDATE • Hypnomidate (ETOMIDATE): 0.3mg /kg (20mg peut donc être insuffisant pour un patient

avec un poids au-delà de 70kg) • Ketamine (KETAMINE) 2mg/kg iv (utilisé par exemple pour un asthme aigu grave, effet

bronchodilatateur de la ketamine) Induction pour un état de mal épileptique :

Thiopenthal (PENTOTHAL) 5mg /kg (entre 3 et 6mg/kg) IV (après avoir vérifié la voie +++ car risque de nécrose cutanée si extravasation) Attention le pentothal précipite avec l’esmeron donc bien rincer la tubulure entre les deux médicaments. Pour antagoniser l’esmeron : Suggamadex (BRIDION)16mg/kg iv

Après l’intubation o Faire un bolus de 2mg d’Hypnovel IVD, puis mettre 4mg/h IVSE o Pose de sonde gastrique par voie buccale o Position demi-assise

GDS 30 minutes après l’intubation et radio thoracique systématique

1. Vérification position de la sonde d’intubation

2. Ventilation protectrice: VT 6 ml/kg

3. Sédation par midazolam (Hypnovel ® 2 mg en Bolus puis

4mg/h IVSE)

4. Pose de la sonde gastrique par voie buccale

5. Position 30° degrés

6. Gaz du sang artériels systématiques 30 minutes après

• Gold standard = capnométrie

• Auscultation pulmonaire: attention si VS !!!

Mouvements d’ampliation thoracique symétriques

Recherche d’une IOT sélective: l’origine de la bronche du lobe sup. droit peut être trachéale

• Buée dans la sonde d’intubation= expiration

• Test seringue: l’aspiration dans la sonde d’intubation estimpossible avec une seringue de 60 ml à gros embout sil’intubation est oesophagienne

Vérification de la position de la sonde

Impact du protocole dans notre service

désaturation sévère

Avant

Après

0%

10%

20%

30%

40%

50%

hypotension sévère

* *

PAS < 70 mmHg SpO2 < 80 %

Avant

N = 102

Après

N = 88p

Indication

Respiratoire 74% 76%

Neurologique 57% 47%

Etat de choc 35% 27%

Pré oxygénation 89% 98% 0,01

Mode VNI 27% 57% <0,01

Pré remplissage 47% 89% <0,01

Volume > 500ml 36% 88% <0,01

Etomidate 86% 94%

Rocuronium 74% 100%

Succinylcholine 20% 0%

VT (ml) 474 ± 76 438 ± 68 <0,01

Impact du protocole

Réduction des complications après mise en place du protocole

Comment garder les effets bénéfiques du protocole ?

• Poursuivre les recommandations du protocole

• Continuer les formations

Intubation dans notre service

• Sur 136:100 atteintes laryngées– Œdème 74 (FDR IOT urgence, femme, durée VM,

rapport taille/ diamètre sonde)

– Ulcération: 45

– Granulation : 15

– hypomobilité des CV: 26

• 18 stridors (13 avec lésion laryngée)

La sédation