interÊt de l’allaitement maternel chez le premature

INTERÊT DE L’ALLAITEMENT MATERNEL CHEZ LE PREMATURE

Dr S. FOURNIER-FAVRE – Service du Professeur JC PICAUD (CHU Montpellier)

Composition du lait maternel

Protéines

• Teneur de 8 à 12 g/l :

– Inférieure à celle des autres mammifères.

– Mais adaptée au nourrisson :

• Absorption parfaite.

• Profil adapté des acides aminés.

• Protéines adaptées :

– Micelles de caséines plus petites.

– 60% de protéines solubles.

Vidange gastrique plus

rapide

Protéines

• Parmi les protéines solubles :

– Immunoglobulines (Ig A sécrétoires++).

– Lactoferrines.

– Lysozyme.

– Bétadéfensine 1.

– Enzymes (Lipase SSB).

– Facteurs de croissance (action trophique).

– Cytokines pro et anti-inflammatoires.

Lipides

• Teneur en lipides :– 35 g/l proche de celle du lait de vache.

– Mais coefficient d’absorption des graisses très supérieur :• 80% contre 60% dans les premiers jours.

• 95% contre 80% à trois mois.

– Grâce à :• Une lipase (SSB) contenue dans le lait.

• Structure des triglycérides.

• Richesse en cholestérol :– Membranes, précurseur hormonal, développement

cérébral.

• Richesse en AGPI :– Maturation cérébrale et rétinienne.

Glucides / Oligosaccharides

• Lait de vache :

– 100% lactose.

• Lait de femme :

– 75 g/l de glucides :

• 63 g de lactose.

• 12 g d’oligosaccharides.

Prébiotiques = Mise en place flore intestinale en favorisant les bifidobéctéries (Bifidobacterium Bifidum)

Intérêt de l’allaitement maternel

Allaitement MaternelLait de mère

Renforcement du lien mère-enfant

Diminution du risque d’ECUN

Acide Gras PolyInsaturés

(AGPI)

Flore intestinale

Don de lait personnalisé

Don de lait cru

Un aliment évolutif

• Avec l’âge gestationnel:

– Lait de femme accouchant prématurément plus riche en AGPI.

• Avec le temps:

– Colostrum puis lait « mature ».

• Avec la tétée :

– En cours de tétée, enrichissement en graisses et micelles de caséine.

Don de lait personnalisé d’une mère à son enfant

hospitalisé

Circulaire du 16 décembre 1997

• Sérologies :– Mêmes exigences que pour le don anonyme :

AC-VHC, VIH1, VIH2 et Ag HBs avant toute administration de lait

– Mais HTLV1 et 2: seulement population à risque (Caraibes, Afrique noire Japon, Asie Sud-Est)

• Information :– Personnel unité néonatologie :

• informe la mère (recueil, transport lait), • mère peut garder lait recueilli dans

réfrigérateur 24h puis le congeler

Lait donné à l’enfant dans un délai < 12 h

Si respect des conditions d’hygiène pendant le recueil et le transport (chaîne du froid)

Possibilité de don direct sans contrôles bactériologiques ni pasteurisation préalable

Lait ne doit pas être mélangé au lait d’autres mères.

Lait donné à l’enfant dans un délai 12 h

Contrôles bactériologiques

Conforme

Pasteurisation à basse températurePuis refroidissement rapide

Contrôle bactériologique à H48

Destruction Conservation max 48h à +4°CAu-delà congélation à –18°C

Non Conforme

Destruction

+ -

Traitement du lait et effets sur ses propriétés

• Propriétés nutritionnelles :– Destruction de la lipase SSB.– Moins bonne digestion des graisses.

Traitement du lait et effets sur ses propriétés

• Propriétés immunologiques :– Destruction des agents anti-infectieux.– Par la pasteurisation et la congélation.

Temps/Durée

Ig A (%) Lactoferrine (%) Lyzozyme (%)

72°C / 15 sec 67 27 67

62,5°C / 5 min 77 59 96

56°C / 15 min 90 91 100

Lawrence 2005

Don de lait cru et risques pour le

prématuré

Fragilité du prématuré

• Nombreuses expositions à des agents pathogènes:

– Bactériens (S. epidermidis, S. aureus …).

– Viraux (CMV, HBV, HCV, HIV, HTLV …)

• Passage transplacentaire des anticorps :

– Essentiellement après 28 SA.

– Protection passive de l’enfant à terme.

« Immuno-déficience » du prématuré.

Risque d’infection à CMV

Infection à CMV

• Infection congénitale :

– 0,5 – 2% des enfants de mère CMV .

– Atteintes neurologiques et séquelles sensorielles (surdité).

• Contamination du prématuré :– Transfusion

(exceptionnel).– Lait maternel :

• Jusqu’à 96 % des mères séropositives pour le CMV excrètent du CMV dans le lait (PCR).

En pratique toutes les mères CMV excrètent du CMV

Infection à CMV post-natale chez le prématuré

• Signes cliniques :

– Tableau d’infection grave (« sepsis-like »).

– Hépatomégalie.

– Pneumopathie.

– Thrombopénie.

– Neutropénie.

• Conséquences à long terme ???

Cinétique de l’excrétion dans le lait

• Excrétion possible de J1 à 9 mois après l’accouchement.

• Le plus souvent 3 à 4 mois.• Pic entre 3 et 5 semaines.

Attention à la méthode de détection :

La recherche d’ADN par PCR est beaucoup plus sensible que la culture virale.

S. Croly-Labourdette et al, Transmission du cytomégalovirus par le lait maternel cru aux enfants prématurés : étude épidémiologique pilote. Archives de pédiatrie 13 (2006) 1015-1021

Evaluation of Cytomegalovirus Infections Transmitted via Breast Milk in Preterm Infants With a Real-Time Polymerase Chain Reaction Assay

Ayako Yasuda et al

2003;111;1333-1336 Pediatrics

DOI: 10.1542/peds.111.6.1333

Infection à CMV post-natale chez le prématuré

• Maschmann J, Hamprecht. K, Dietz K et alCytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk.Clin Infect Dis. 2001 Dec 15;33(12):1998-2003. – Enfants de moins de 32 SA et de moins de

1500 grammes.– 87 enfants « exposés » au CMV via le lait de

mère.– 33 enfants infectés (38%).– Sur les 33 enfants infectés 16 avec signes

cliniques (48,5 %).

• Pas de contre-indication systématique au don direct chez les femmes CMV ayant un enfant prématuré.

•Evaluer le rapport risque / bénéfice: Evaluer le rapport risque / bénéfice:

–Acceptation du risqueAcceptation du risque : don de lait cru. : don de lait cru.

–Refus du risqueRefus du risque : destruction CMV (congélation : destruction CMV (congélation 3 jours à – 20°C).3 jours à – 20°C).

–En fonction de la situation:En fonction de la situation:

•Mesures de destruction systématique du CMV Mesures de destruction systématique du CMV chez les enfants de < 32 SA et/ou < 1500 g .chez les enfants de < 32 SA et/ou < 1500 g .

Risque d’infection bactérienne

• Possibilité de transmission :– De Staph Aureus sans symptomatologie

maternelle.– De transmission de germes potentiellement

pathogènes sans infection de l’enfant (Staph epi, Staph aureus …)

• Incidence ? Conséquences ?

Lait de mère enrichi

• En cas d’utilisation exclusive de lait de mère non enrichi chez les prématurés de très faible poids de naissance :– Vitesse de croissance réduite.– « Déficits » nutritionnels possibles.

Schanler 1999, 2001

• Concernent essentiellement :

– Les protéines.

– Le sodium :

• Concentration baisse avec la lactation MAIS besoins restent élevés.

– Phosphore, Calcium :

• Besoins très importants et concentration insuffisante dans le lait de mère.

• De plus, restriction hydrique éventuelle aggravant la carence calorique.

• Intérêt de l’enrichissement :– Plus de calories dans moins de volume.– Correction des « insuffisances » d’apport.

• Deux précautions :– Attention à l’osmolarité.– Introduction des protéines de lait de

vache partiellement hydrolysées.

Surveillance de la tolérance.

CONCLUSION

« BREAST IS BEST »

• Mais en connaissant les risques potentiels.

• Notamment concernant la transmission du CMV.

• Pour donner la possibilité aux mamans d’un allaitement dans les meilleurs conditions de sécurité.

• Conformité :

– Flore aérobie 106 / ml.

– Staphylocoques dorés 104 / ml.

• Pasteurisation à basse température :

– Si 104 bactéries / ml 58°C 60 min.

– Si 105bactéries / ml 63°C 30 min.