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INSUFFISANCE

CARDIAQUE

DU SUJET ÂGÉ

Capacité de Gériatrie

22/05/2015

Dr Olivier TOULZA

Pourquoi cette augmentation ?

• Meilleure prise en charge des pathologies coronariennes

au long cours

• Survie de malades post SCA

• avec séquelles fonctionnelles à long terme

Physio-pathologie

Le vieillissement cardiaque :

• Défaut de compliance – relaxation VG

• Baisse du remplissage actif

• Importance du remplissage passif

• Et donc rôle +++ de la systole auriculaire

Signes cliniques

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque nécessite la présence de symptômes

au repos ou à l’effort et/ou de signes cliniques de congestion

Insuffisance cardiaque si :

présence de 2 critères majeurs ou d’1 critère majeur et de 2 critères mineurs

McKee PA. N Engl J Med 1971;285:1441-1446

Critères majeurs

Dyspnée paroxystique nocturne Orthopnée Turgescence jugulaire Râles crépitants pulmonaires Rapport cardiothoracique > 50 % Œdème pulmonaire à la radiographie thoracique

Critères mineurs

Œdème périphérique Toux nocturne Dyspnée à l’effort Hépatomégalie Épanchement pleural Tachycardie > 120 bat/min Perte de poids > 4.5 kg/5j sous traitement

Critères de Framingham

Physio-pathologie

• Deux entités différentes :

• Ins cardiaque systolique classique

• Ins cardiaque à fonction systolique préservée

• Connaissance plus récente

• Plus spécifique du sujet âgé (65% des IC après 80 ans)

• Profil différent

• Traitement moins codifié

• Echocardiographie = examen clef !

ECHOCARDIOGRAPHIE

• Examen le plus sensible et le plus spécifique

• Affirme le diagnostic

• Précise le type d’IC

• Retrouve l‘étiologie

• Doit être fait systématiquement

• Et répété si valvulopathie

« systolique »

« diastolique »

Echographie

FE < 45%

FE > 50 %

Comparaison IC à Fraction d’éjection préservée

vs IC Systolique

IC FEP IC Systolique

Terrain Age > 75 ans, sexe F

ATCD HTA, diabète

Age variable

ATCD Infarctus

Signes fonctionnels Dyspnée brutale Dyspnée progressive

Signes physiques

Facteur déclenchant

Galop télédiastolique

S.S. éjectionnel,

HTA

ICD rare

Poussée HTA

FA paroxystique

Galop protodiastolique

IM fonctionnelle

Hypotension

ICD fréquente

Non spécifiques

ECG HAG

HVG

IDM, BBG

Microvoltage

Radiographie RCT < 50 % RCT > 5O %

BNP pour quoi faire ?

• Affirmer la participation cardiaque devant une dyspnée

• Surveiller l’évolution d’une IC en phase aigue (pronostic)

• Dépister une IC méconnue devant une asthénie

• Confirmer le diagnostic d’ ICFEP

• BNP ou NT-proBNP

NT-proBNP : <300 ; 300-1800 ; >1800

Etiologies de l’Insuffisance cardiaque systolique du sujet âgé

• I coronaire (total) 87% 80%

• HTA (total) 64% 77%

• I coronaire + HTA 53% 61%

• I coronaire isolée 26% 15%

• I coro + autre cardiopathie 8% 4%

• Valvulopathies 7% 8%

• CMNO idiopathique 8% 6%

• Inconnue 8% 8%

10 535 patients Hommes Femmes

Rywik SL Europ J Heart Failure 2000, 2 : 413-421

insuffisance cardiaque : étiologie , un modèle de pathologie en cascade

vieillissement d'organe

pathologie d'organe pathologie intercurrente

cp ischémique

cp hypertensive

valvulopathie

défaut d'adaptabilité à l'effort

anémie

fièvre

ACFA

Insuffisance cardiaque et FA

• 1/3 des sujets en FA sont insuffisant cardiaques

• Plus de 40% des insuffisants cardiaques sont en FA

Perte de la systole atriale :

- 15 à 30% de débit

Fibrillation

Auriculaire

Insuffisance

Cardiaque

Pronostic de l’Insuffisance cardiaque

Eur Heart Failure Survey II, Eur Heart J 2009

Traitement

• Phase aigue

• Au long cours

Traitement de l’insuffisance cardiaque

• En phase aigue

• Oxygénothérapie,

• diurétiques

• Quels arguments pour la posologie de l’assaut diurétique

?

• Patient sous diurétiques au préalable,

• Insuffisance rénale connue,

• Sévérité du tableau,

• Niveau tensionnel,

• Plateau technique et surveillance.

Traitement de l’insuffisance cardiaque

• En phase aigue

• Oxygénothérapie,

• Diurétiques (Furosémide IV),

• Dérivés nitrés si poussée hypertensive (bolus 2 mg puis PSE),

• Morphine 1 à 2 mg,

• … VNI

• Toujours rechercher une cause déclenchante

• Prise en charge non médicamenteuse

• Sodium :

• pas de régime sans sel strict (<5g/j) (en dehors des épisodes de

décompensation)

• Éviter les aliments riches en sel

• Attention à la dénutrition (éducation thérapeutique, diététicienne)

• Boissons :

• Pas de restriction (1,5 l / j) (en dehors de toute hypoNa)

• Éviter boissons gazeuses, eaux minérales sodées

• Au long cours

• IEC/ARA 2,

• Béta Bloquant,

• Anti aldostérone,

• Digoxine,

• Ivabradine

Les IEC (et les ARA2)

• Chez tous les insuffisant cardiaques ! • Améliorent la fonction VG,

• Améliorent les symptômes,

• Diminuent les hospitalisations,

• Allongent la survie,

• Contre indications : • Sténose bilatérale des artères rénales,

• Insuffisance rénale sévère ; K > 5

• Surveillance biologique (fonction rénale) initiale puis tous les 6 mois ( créat quasi obligatoire, à tolérer jusqu’à 30%)

• Titration par palier de 3 à 4 semaines

Reco I-A

Les BétaBloquants

• Dès le stade II (ou le post SCA),

• 4 molécules : • Bisoprolol (CARDENSIEL)

• Nébivolol (TEMERIT)

• Carvédilol (KREDEX)

• Métoprolol (SELOKEN)

• Mécanismes d’action : • S’opposent à l’hyperadrénergie

• Réduction de la consommation myocardique en oxygène

• Prévention des complications rythmiques

• Diminution des résistances périphériques

Étude SENIOR

Reco I-A

• Contre-indications : • Asthme ou BPCO formes sévères (Béta 1 sélectif)

• BAV 2 ou 3

• Bradycardie inférieure à 50-60/min

• Systolique<80 mmhg

• Instauration • Précoce,

• À faible posologie,

• Progressive (palier de 2 à 4 semaines)

• Diminution posologie en phase aiguë

Les anti aldostérones

• Stade II III et IV

• Avec doses optimales IEC et BB

• Etude RALES (1999)

• Contre-indications

• Kaliémie > 5

• Insuffisance rénale

• 25 mg/j puis surveillance iono à 2-3 sem

La Digoxine

• Soit en cas d’insuffisance cardiaque avec FA

• Soit en rythme sinusal à partir du stade III avec autres

traitements (ou faute de mieux)

Dig Study : Digoxine in Heart Failure

Dig Trial Eur Heart J 2006

Les diurétiques

• Si signes de surcharge (poids)

• Adaptation de la posologie en fonction des signes

• Diurétique de l’anse

• Effets indésirables • Déshydratation

• Insuffisance rénale (hypovolémie)

• Hyponatrémie, hypokaliémie

Ivabradine PROCORALAN

• Bradycardisant pur (inhibiteur canaux If)

• Indications :

- Traitement symptomatique de l'angor stable chronique

chez l'adulte coronarien en rythme sinusal

- dans l’insuffisance cardiaque :

patient symptomatique malgré ttt optimal (IEC/BB)

et avec FC > 70

• Étude SHIFT

La resynchronisation

• Asynchronisme inter/intra ventriculaire

• PM multisite

La resynchronisation chez le sujet âgé

• Asynchronisme inter/intra ventriculaire

• Amélioration qualité de vie et espérance de vie

• Indications : • Traitement médical optimal

• FEVG < 30%

• QRS larges (>120ms), rythme sinusal

• CRT-P (=pace) ou

CRT-D (=défibrillateur) ?

Et pour l’ICFEP ?

• Pour l’ IC FEP (diastolique) :

• Traitement étiologique (HTA et FA),

• Pronostic qui reste mauvais

Une forme particulière d’IC :

le Rétrécissement aortique

donc

• Traitement symptomatique en phase aigue puis switch

vers les traitements de l’ICC,

• Surveillance clinique,

• Attention iatrogénie, observance,

• Surveillance BES, créatininémie,

• Éviter diurétiques au long cours

• Toujours remettre en question l’aspect optimal du

traitement (inertie thérapeutique)