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Vomissements chronique
Guillaume GOURCEROL
Service de Physiologie Digestive
Rouen
INSERM UMR 1073
Déclaration de liens d’intérêts
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou desintérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçoisune rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d’une sociétécommerciale :
Allergan
Observation: vomissements chroniques
• Un homme de 33 ans
• Vomissements précédés de nausées depuis 1 an
• 5 vomissements par semaine en moyenne
• Pas d'autres symptômes dyspeptiques
• Amaigrissement de 5kg en 1an (65kg pour 1,72m IMC=22.5kg.m-2)
• Pas de facteur déclenchant particulier
• Pas d’antécédents
• Examen clinique normal
• Endoscopie digestive haute normale
• Bilan biologique standard (hémogramme, iono sanguin) normal
Les diagnostics différentiels
• Régurgitations ?
Les diagnostics différentiels
• Régurgitations ?
• Mérycisme ?
Question 1
• Quels arguments vous feraient envisager le diagnostic de mérycisme ?
– Absence de nausées préalables
– Vomissements post-prandiaux immédiats
– Antécédents de troubles du comportement alimentaire
– Aliments de nouveau déglutis après mastication
– Antécédent de cholécystectomie
Rumination : Apport de la manométrie etde la pH-impédancemétrie
Extension proximale de la quasi-totalité des
« RGO »
Ascension intra-thoracique
du SIO
Augmentation de la pression intra-gastrique > 30 mmHg lors des « RGO »
Apport de la manométrie et de l’impédancemétrie
Les diagnostics différentiels
• Régurgitations ?
• Mérycisme ?
• Troubles du comportement alimentaire ?
Questionnaire SCOFF
1) Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé ?
2) Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ?
3) Avez-vous récemment perdu plus de 6 kilos en 3 mois ?
4) Pensez vous que vous êtes trop gros(se) alors que d’autres vous trouvent trop mince ?
5) Diriez vous que la nourriture domine votre vie ?
2 réponses positives : forte prédiction de TCA sous-jacent
Les questions qui se posent en cas de vomissements persistants
• Médicaments
• Origine organique?– Digestive?
– Extradigestive?• Pathologies du SNC
• Pathologie vestibulaire
• Endocrinopathies (Insuffisance surrénalienne…)
• Insuffisance rénale
• Grossesse (hyperemesis gravidarum)
• Gastroparésie ?
• Pseudo-obstruction ?
Question 2
• Parmi les médicaments suivants, quels sont ceux qui peuvent être à l’origine de vomissements chroniques ?
– Lévodopa
– Analogues de GLP 1 et Gliptines
– Opiacés
– Furosémide
– Erythromycine
Vomissements pharmaco-induits
• Chimiothérapie anticancéreuse– cisplatine, dacarbazine, cyclophosphamide …
• Antalgiques– Opiacés, Tramadol, AINS
• Traitements cardiovasculaires– Digoxine, Antiarrhythmiques, Beta bloquants, Inhibiteurs calciques
• Anti-infectieux– Erythromycine, Tétracyclines, Sulfamides, Antituberculeux, Quinine, Acyclovir
• Autres– Salicylés
– Azathioprine
– Lévodopa
– Antiépileptiques
– Analogues de GLP 1 et Gliptines
Les questions qui se posent en cas de vomissements persistants
• Médicaments
• Origine organique?– Digestive?
– Extradigestive?• Pathologies du SNC
• Pathologie vestibulaire
• Endocrinopathies (Insuffisance surrénalienne…)
• Insuffisance rénale
• Grossesse (hyperemesis gravidarum)
• Gastroparésie ?
• Pseudo-obstruction ?
Question 3
• Quel bilan complémentaire envisagez-vous?
– Entero-IRM
– TDM encéphalique
– Bilan biologique à la recherche d'une endocrinopathie
– Vidange gastrique
– Manométrie antro-duodénale
Les questions qui se posent en cas de vomissements persistants
• Médicaments
• Origine organique?– Digestive?
– Extradigestive?• Pathologies du SNC
• Pathologie vestibulaire
• Endocrinopathies (Insuffisance surrénalienne…)
• Insuffisance rénale
• Grossesse (hyperemesis gravidarum)
• Gastroparésie ?
• Pseudo-obstruction ?
Les questions qui se posent en cas de vomissements persistants
• Médicaments
• Origine organique?– Digestive?
– Extradigestive?• Pathologies du SNC
• Pathologie vestibulaire
• Endocrinopathies (Insuffisance surrénalienne…)
• Insuffisance rénale
• Grossesse (hyperemesis gravidarum)
• Gastroparésie ?
• Pseudo-obstruction ?
• Pathologies du SNC
• Pathologie vestibulaire
• Endocrinopathies (Insuffisance surrénalienne…)
• Insuffisance rénale
• Grossesse (hyperemesis gravidarum)
Les questions qui se posent en cas de vomissements persistants
• Médicaments
• Origine organique?– Digestive?
– Extradigestive?• Pathologies du SNC
• Pathologie vestibulaire
• Endocrinopathies (Insuffisance surrénalienne…)
• Insuffisance rénale
• Grossesse (hyperemesis gravidarum)
• Gastroparésie ?
• Pseudo-obstruction ?
Solides Liquides
Scintigraphie gastrique
Mesure de la vidange gastrique
13CO2
Acide Octanoique
marqué au C13
Test respiratoire pourétude de la
vidange gastrique
Excellente corrélationavec scintigraphie
13CO2
Diamètre
(mm)
Pression du
ballonnet en
cmH20
8 cm
0.5 cm
Diameter(mm)
Balloonpressure (mmHg)
Endoflip ®, Crospon, Ireland
Mesure de la distensibilité pylorique
Gourcerol G et al, Alim Pharmacol Ther 2015
Mesure de la distensibilité pylorique
1/3 des gastroparésies ont un trouble pylorique
Volontaire sain Gastroparésie
Manométrie antro-duodénale
Gourcerol G et al, Alim Pharmacol Ther 2015
Phase III spontanée = pas de pseudo-obstruction
intestinale chronique
Poursuite de l’observation
• Entéro-IRM normale
• TDM encéphalique normale
• Bilan biologique à la recherche d'une endocrinopathie normal
• Manométrie du grêle: normale, plusieurs phases III
• Vidange gastrique: le patient a vomi le repas test
3 diagnostics rares
• Cannabinoid hyperemesis syndrome
• Syndrome des vomissements cycliques idiopathiques
• Syndrome des nausées et vomissements chroniques
Question 4
• Quels éléments peuvent vous orienter en faveur du diagnostic de « cannabinoïd hyperemesissyndrome »?– Consommation de cannabis – Amélioration des vomissements par des douches
chaudes – S’observe surtout chez des sujets issus de milieux
favorisés – Sujet asymptomatique en dehors des périodes de
vomissements – L’haloperidol peut être efficace
« Cannabinoid hyperemesissyndrome »
• Consommateur chronique de cannabis (USA: sujets masculins, blancs, issus d’un milieu défavorisé)
• Contexte de stress psychologique
• Crise de 24-48 heures• Vomissements profus (1/heure)
• Douleurs abdominales
• Deshydratation, amaigrissement rapide (> 5 Kgs)
• Impossibilité d’avoir une activité
• Effet bénéfique des douches chaudes +++
• Hypothèse : effet paradoxal du 9-THC
« Cannabinoid hyperemesissyndrome »
• Consommateur chronique de cannabis (USA: sujets masculins, blancs, issus d’un milieu défavorisé)
• Contexte de stress psychologique
• Crise de 24-48 heures• Vomissements profus (1/heure)
• Douleurs abdominales
• Deshydratation, amaigrissement rapide (> 5 Kgs)
• Impossibilité d’avoir une activité
• Effet bénéfique des douches chaudes +++
• Hypothèse : effet paradoxal du 9-THC
« Cannabinoid hyperemesissyndrome »
• Consommateur chronique de cannabis (USA: sujets masculins, blancs, issus d’un milieu défavorisé)
• Contexte de stress psychologique
• Crise de 24-48 heures• Vomissements profus (1/heure)
• Douleurs abdominales
• Deshydratation, amaigrissement rapide (> 5 Kgs)
• Impossibilité d’avoir une activité
• Effet bénéfique des douches chaudes +++
• Hypothèse : effet paradoxal du 9-THC
Syndrome des vomissements cycliques idiopathiques
Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-202
• Prévalence : 0,04 - 1,9 %
• Pic d’âge : 30-40 ans
• Fréquence des crises : 4-12 /an
• Prodromes : inconstants
• Vomissements en crise : 10-12 /jour
• Durée de la crise : 6 jours (1-21)
• Entre crises : pas de symptômes (le plus souvent)
Syndrome des vomissements cycliques idiopathiques
• Prévalence : 0,04 - 1,9 %
• Pic d’âge : 30-40 ans
• Fréquence des crises : 4-12 /an
• Prodromes : inconstants
• Vomissements en crise : 10-12 /jour
• Durée de la crise : 6 jours (1-21)
• Entre crises : pas de symptômes (le plus souvent)
Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-202
Syndrome des vomissements cycliques idiopathiques
• Facteurs déclenchants (1)
• Stress
• Troubles du sommeil
• Aliments (chocolat, fromage, glutamate)
• Périodes menstruelles
• Terrain
• Anxiété > 20 %
• Histoire familiale migraineuse > 25 %
• Vidange gastrique : accélérée > 70 % des cas (2)
• Traitement: Tricycliques
1. Pareek N Am J Gastroenterol 2007;19:196-2022. Namin F Neurogastroenterol Motil 2007;19:196-202
Syndrome des nausées et vomissements chroniques
• Nausées/vomissements > 6 mois
• > 1 épisode/semaine
• Impact sur les activités quotidiennes
• A l'exclusion de
• vomissements provoqués,
• Régurgitations
• mérycisme
• cause organique (FOGD normale)
Rome IV
Dyspepsie
Dyspepsie fonctionnelle
Dyspepsie « douloureuse »Epigastric pain syndrom
Dyspepsie « post-prandiale »Postprandial distress syndrom
Douleur/brulure épigastrique
Pesanteur gastrique
Satiété précoce
Nausées & vomissements fonctionnels
Stanghellini V, et al. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1380-92.
Vomissements chroniques dans un centre tertiaire d’HGE
Gourcerol et al, soumis aux JFHOD 2018
1015 patients avec symptômes digestifs hauts
Absence de DF(29.7%)
DF (58.3%)
DF +Vomissements 10.2 %)
Vomissements isolés (1.5%)
Merycisme/cannabis /vomissements cycliques N=7
Vomissements chroniques dans un centre tertiaire d’HGE
Gourcerol et al, soumis aux JFHOD 2018
1015 patients avec symptômes digestifs hauts
Absence de DF(29.7%)
DF (58.3%)
DF +Vomissements 10.2 %)
Vomissements isolés (1.5%)
• Vomissements associés à la DF dans 9 cas sur 10
• Vomissements isolés < 2% des cas
• Merycisme/cannabis /vomissements cycliques < 1%
Merycisme/cannabis /vomissements cycliques N=7
Poursuite de l’observation
• Métoclopramide
• Dompéridone peu d’efficacité
• Métopimazine
• Persistance des symptômes Quel traitement ?
Antiemetiques
• Metoclopramide / Metopimazine(neuroleptiques)– Efficace sur nausées/vomissements
– 1 essai randomisé négatif dans la gastroparésie (1)
– Pas (peu) d’effet sur la vidange gastrique
– Effet secondaire: syndrome extrapyramidal
• Sétrons (agonistes 5HT3): uniquement disponible pour vomissements chimio-induits
(1) Parkman HP et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1256-1263
Antiemetiques
• Metoclopramide / Metopimazine(neuroleptiques)– Efficace sur nausées/vomissements
– 1 essai randomisé négatif dans la gastroparésie (1)
– Pas (peu) d’effet sur la vidange gastrique
– Effet secondaire: syndrome extrapyramidal
• Sétrons (agonistes 5HT3): uniquement disponibles pour vomissements chimio-induits
(1) Parkman HP et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1256-1263
Prokinetiques: Domperidone (antagoniste D2 )
• 8 études randomisées
• Meta-analyse (1):
– Efficacité symptomatique: OR= 7.0 (3.6–16)
– Accélération de la vidange (1 étude)
• Allongement du QT
(1) Veldhuyzen van Zanten SJ. Am J Gastroenterol. 2001;96:689-96.
Options thérapeutiques en cas d’inefficacité
• Accélérer la vidange gastrique
– Prokinétiques de 2eme intention
– Agir sur le pylore
• Cibler les vomissements
– Stimulation électrique gastrique
• Support nutritionnel
Prokinétiques de 2eme intention
Prucalopride (1) Erythromycine (2)
(1) Kessing BF et al, Neurogastroenterol Motil. 2014;26(8):1079-86.(2) Janssens J, et al. N Engl J Med 1990;322:1028-1031
0
10
20
30
40
50
60
70
solids liquids
placebo
erythromycin IV
erythromycin oral
0
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solids liquids
placebo
erythromycin IV
erythromycin oral
% r
eten
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stri
qu
e a
2h
TB
TBPlacebo
Placebo
4 sem
Randomisation
Gastroparesien=23 Basal
4 sem
Agir sur le pylore: toxine botulique
Arts et al, Aliment Pharmacol Ther 2007
TB
TBPlacebo
Placebo
4 sem
Randomisation
Gastroparesien=23
0
25
50
75
100
125
Score symptomatique
Basal
Placebo
TB
Basal
4 sem
p=0.07
Sco
re
Arts et al, Aliment Pharmacol Ther 2007
Agir sur le pylore: toxine botulique
TB
TBPlacebo
Placebo
4 sem
Randomisation
Gastroparesien=23
0
25
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Score symptomatique
Basal
Placebo
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4 sem
p=0.07
Sco
re
*
*Sco
re
0
5
10
15
20 BasalPlaceboTB
Arts et al, Aliment Pharmacol Ther 2007
*
*
Agir sur le pylore: toxine botulique
Gonzales M, Endoscopy 2015
Gastric per-oral endoscopicmyotomy (G-POEM); étude ouverte
Pyloroplastie chirurgicale46 patients; étude ouverte
Mancini SA et al, Am Surg, 2015
Agir sur le pylore: futurEndoflip ®
Options thérapeutiques en cas d’inefficacité
• Accélérer la vidange gastrique
– Prokinétiques de 2eme intention
– Agir sur le pylore
• Cibler les vomissements
– Stimulation électrique gastrique
• Support nutritionnel
Stimulation électrique gastrique (enterra ® )
Malades implantés : 178
CROSS-OVER INITIAL4 mois « ON »4 mois « OFF »
SUIVI TOTAL 2 ans
Stimulation électrique gastrique
p <0.001 p =0.05
Efficacité sur les vomissements
Frequence
4 : jamais3: < 1 /mois2: < 1 /semaine1: > 1 / semaine0: > 1/ jour
19 centres172 patients Fréquence des vomissements
Normale (20%) Gastroparésie (80%)
Effet sur la vidange gastrique
19 centresNS NS
0
50
100
150
200
T 1/2 Lag phase
minutes
ON OFF
Options thérapeutiques en cas d’inefficacité
• Accélérer la vidange gastrique
– Prokinétiques de 2eme intention
– Agir sur le pylore
• Cibler les vomissements
– Stimulation électrique gastrique
• Support nutritionnel
Support nutritionel
• Quand ?– > 10% d’amaigrissement sur 6 mois
• Comment ?– Privilégier NE à NPE
– Privilégier site post-pylorique
– Débuter au mieux par SNJ plutot que par jéjunostomie
– Formule polymériques standard (1.0–1.5 cal mL−1 )
– Débuter avec débit faible (25–50 mL h−1) puis augmenter progressivement
• Combien de temps ?...
Abell TL et al. Neurogastroenterol Motil 2006
Support nutritionel
• Quand ?– > 10% d’amaigrissement sur 6 mois
• Comment ?– Privilégier NE à NPE
– Privilégier site post-pylorique
– Débuter au mieux par SNJ plutot que par jéjunostomie
– Formule polymériques standard (1.0–1.5 cal mL−1 )
– Débuter avec débit faible (25–50 mL h−1) puis augmenter progressivement
• Combien de temps ?...
Abell TL et al. Neurogastroenterol Motil 2006
Support nutritionel
• Quand ?– > 10% d’amaigrissement sur 6 mois
• Comment ?– Privilégier NE à NPE
– Privilégier site post-pylorique
– Débuter au mieux par SNJ plutot que par jéjunostomie
– Formule polymériques standard (1.0–1.5 cal mL−1 )
– Débuter avec débit faible (25–50 mL h−1) puis augmenter progressivement
• Combien de temps ?...
Abell TL et al. Neurogastroenterol Motil 2006
Observation: épilogue
• Implanté pour stimulation électrique gastrique
• Vomissements = 0 depuis l’implantation
• A repris 10 Kg et développé une hypercholestérolémie
• 5 ans après, le patient a développé une cholangitesclérosante primitive en cours de bilan pré-transplantation
A retenir
• Eliminer diagnostic différentiels (régurgitations / mérycisme / troubles du comportement alimentaire)
• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire médicaments)
• Rechercher une gastroparésie ou une pseudo-obstruction intestinale
• Penser aux diagnostics rares:– Syndrome des vomissements cycliques
• Crises tous les 1 à 2 mois, • Histoire personnelle ou familiale de migraine
– Cannabinoid hyperemesis syndrome• Soulagé par douches chaudes
• Si bilan négatif: Syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)
A retenir
• Eliminer diagnostic différentiels (régurgitations / mérycisme / troubles du comportement alimentaire)
• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire, médicaments)
• Rechercher une gastroparésie ou une pseudo-obstruction intestinale
• Penser aux diagnostics rares:– Syndrome des vomissements cycliques
• Crises tous les 1 à 2 mois, • Histoire personnelle ou familiale de migraine
– Cannabinoid hyperemesis syndrome• Soulagé par douches chaudes
• Si bilan négatif: Syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)
A retenir
• Eliminer diagnostic différentiels (régurgitations / mérycisme / troubles du comportement alimentaire)
• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire, médicaments)
• Rechercher une gastroparésie ou une pseudo-obstruction intestinale
• Penser aux diagnostics rares:– Syndrome des vomissements cycliques
• Crises tous les 1 à 2 mois, • Histoire personnelle ou familiale de migraine
– Cannabinoid hyperemesis syndrome• Soulagé par douches chaudes
• Si bilan négatif: Syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)
A retenir
• Eliminer diagnostic différentiels (régurgitations / mérycisme / troubles du comportement alimentaire)
• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire, médicaments)
• Rechercher une gastroparésie ou une pseudo-obstruction intestinale
• Penser aux diagnostics rares:– Syndrome des vomissements cycliques
• Crises tous les 1 à 2 mois, • Histoire personnelle ou familiale de migraine
– Cannabinoid hyperemesis syndrome• Soulagé par douches chaudes
• Si bilan négatif: Syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)
A retenir
• Eliminer diagnostic différentiels (régurgitations / mérycisme / troubles du comportement alimentaire)
• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire, médicaments)
• Rechercher une gastroparésie ou une pseudo-obstruction intestinale
• Penser aux diagnostics rares:– Syndrome des vomissements cycliques
• Crises tous les 1 à 2 mois, • Histoire personnelle ou familiale de migraine
– Cannabinoid hyperemesis syndrome• Soulagé par douches chaudes
• Si bilan négatif: Syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)
A retenir
• Eliminer diagnostic différentiels (régurgitations / mérycisme / troubles du comportement alimentaire)
• Enquête étiologique exhaustive (neurologique, vestibulaire, médicaments)
• Rechercher une gastroparésie ou une pseudo-obstruction intestinale
• Penser aux diagnostics rares:– Syndrome des vomissements cycliques
• Crises tous les 1 à 2 mois, • Histoire personnelle ou familiale de migraine
– Cannabinoid hyperemesis syndrome• Soulagé par douches chaudes
• Si bilan négatif: syndrome des nausées et vomissements chroniques (Rome IV)
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