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Bilan pré et post-opératoire du
cancer thyroïdien
Les attentes du clinicien et du
chirurgien
Sylvain Poirée Radiologie Adultes. Hôpital Necker – Paris
Imagerie médicale Paris 13 www.imagerieparis13.fr
• Type histologique
– Différenciés = c folliculaires épithéliales
• Papillaires 85%
• Folliculaire et oncocytaire 12%
– Médullaire 3%
– Anaplasique 2%
Extension lymphatique
Extension vasculaire, loca à distance
Pré
-re
qu
is
A connaître
Sherman SI. 2003 Lancet
Aschebrook-Kilfoy. 2011Thyroid
• Métastases lymphatiques (micrométastases
exclues) : 20-50% des carcinomes différenciés
(surtout papillaires) au moment du diagnostic
• Localisations métastases lymphatiques
– VI, III et IV préférentiellement
– II peu fréquente sauf si carcinome polaire supérieur
Scheumann GF 1994 World J Surg
Chow SM 2003 Cancer
Ito Y 2003 Thyroid
Pré
-re
qu
is
• Sensibilité US en pré-op 20-31%
• Modification chirurgie dans 20% des cas
• US, gênée par la thyroïde, identifie que la moitié
des métastases trouvées par la chirurgie
• US bonne Sp (89-98%) mais Se très variable
(37-84%) probablement à cause des ganglions
centraux
Shimamoto K 1998 Eur J Radiol
O’Connell K 2013 Surgery
Leboulleux S 2007 J Clin Endocrinol Metab
Wu LM 2011 Eur J Radiol
Pré
-re
qu
is
Pré-opératoire
Les attentes du chirurgien
Pré
-op
éra
toire
• Thyroïde
– Taille et position
– Extension endothoracique
– Effet de masse trachée et loge récurrentielle
• Chaines lymphatiques – Centrales
– Latérales
Résultats échographie P
ré-o
pé
rato
ire
• Voie d’abord : cervicale ± thoracique
• Effet de masse trachée : risque à l’intubation?
• Effet de masse loge récurrentielle : augmentation du
risque sur le nerf laryngé inférieur
• Adénopathies
– Centrales
– Latérales
ATA Guidelines
Evidement (curage) cervical
Prophylactique
Thérapeutique
Central
Latéral
ETA Guidelines Consensus français
Autres imageries
• TDM, IRM indiqués si lésion invasive et/ou
nombreux et volumineux ganglions
– Analyse extension locale : trachée, œsophage, nerf
laryngé inférieur, vaisseaux
– Extension médiastinale
• TEP-FDG : non recommandé en routine. Risque
de détection de ganglions inflammatoires non
tumoraux.
ATA Guidelines 2015
Pré
-op
éra
toire
Quelle est la réponse inexacte ?
A. Doit être réalisé par un opérateur expérimenté
B. Le patient doit avoir le cou en extension
C. Nécessité de classer les ganglions en 2
groupes: normal et suspect
D. Doit comporter une étude Doppler
E. Un schéma doit accompagner le compte-rendu
Concernant l’examen ultrasonographique
cervical post-opératoire
• Expérimenté, connaissances anatomiques et
sémiologie US des ganglions cervicaux
• Matériel adapté : sonde large bande ≥ 12MHz,
Doppler couleur et ou puissance
• Exploration : en extension cervicale
Reco R1: opérateur et matériel P
ost-
op
éra
toire
• Loge de thyroïdectomie
• Chaines lymphatiques des secteurs II à VI
• Classement des ganglions en 3 groupes
– Normal
– Intermédiaire
– Suspect
• Schéma comportant les secteurs du cou
Reco R2: examen
Post-opératoire Renseignements
• Connaître le traitement chirurgical = TT +
évidement cervical central ± évidement
latéral ± irathérapie
• Connaître le côté, le type histologique, le
stade, dosages biologiques. Stratification du risque récidive
Po
st-
op
éra
toire
Faible
risque
Carcinome intra-thyroïdien (R0)
Pas de métastase (≤ 5 gg avec micrométastases)
Pas d’histologie défavorable
Si IRA, pas de fixation en dehors du lit thyroïdien
0-10%
Risque
intermédiaire
Invasion microscopique extrathyroïdienne
N1 (> 5 gg atteints 0,2- 3cm)
Histologie agressive
Fixation en dehors du lit thyroïdien
15-20%
Haut risque Extension extra-thyroïdienne macroscopique, PT4
Résection tumorale incomplète
Adénopathie > 3cm
Métastase à distance, M1
Tg très élevée
30-60%
ATA Guidelines 2015
Po
st-
op
éra
toire
Risque de récidive
Loge de thyroïdectomie
20% des récidives
Po
st-
op
éra
toire
• Aspect post-chirurgie
• Reliquat
• Récidive
• Diagnostics différentiels
Loge de thyroïdectomie
Reco R4
Po
st-
op
éra
toire
Nodule suspect:
• Hypoéchogène ±
• Microcalcifications
• Portion kystique
• Forme et/ou contours irréguliers
• Vascularisation augmentée
Quelle est la réponse inexacte ? A. Le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien
délimite les secteurs II, III et IV du secteur V
B. La bifurcation carotidienne est le repère permettant de
séparer le secteur II du secteur III
C. Le secteur VI appartient au compartiment central
D. Le bord postérieur de la glande sub-mandibulaire
délimite le secteur I du secteur II
E. Le secteur V comprend 2 sous-secteurs
Concernant les secteurs cervicaux
Anatomie cervicale P
ré-r
eq
uis
Robbins 1991 Arch Otolaryngol Head Neck Surg
Som 1999 Otolaryngol Head Neck Surg
ETA Guidelines 2013
Ganglion indéterminé
Ganglion normal
Ganglion suspect
Ovoïde Hile visible Vascularisation
hilaire ou absente
Hile non vu ET Arrondi
Augmentation petit diamètre
Vascularisation hilaire ++
1 Microcalcifications
3 Hyperéchogène
2 Portion kystique 4 Vascularisation
périphérique ou
anarchique
RECO R5
A. Rapport de Steinkamp L/S < 2
B. Présence de microcalcifications
C. Aspect hyperéchogène (thyroid-like)
D. Vascularisation anarchique
E. Absence de visibilité du hile
Lequel des signes suivants de suspicion de
malignité d’un ganglion a la spécificité la
plus élevée
Le ganglion normal
• Ovoïde : rapport de Steinkamp L/S > 2
65% à 88 % des ganglions bénins ont L/S ≥ 2
• Taille (non discriminante) mais < 8mm petit
diamètre
le petit axe est un meilleur critère que le grand axe : 95-
100% des ganglions bénins ont un S < 8 mm
• Hile visible
sa présence = fort critère de bénignité
• (Faible) vascularisation hilaire ou absente
Steinkamp 1995 Br J Radiol
Wang 2001 Acta Radiol
Adibelli 1998 Eur J Radiol
Perin 1987 Radiol Med
Ying 2002 Ultrasound
Po
st-
op
: G
an
glio
n
Le ganglion indéterminé
• Hile non vu ET
• Arrondi: rapport de Steinkamp L/S ≤ 2
– Plus le ganglion est grand plus la spécificité de ce critère
augmente
– 65% à 85 % des ganglions métastatiques ont un rapport L/S< 2
avec des sensibilités et spécificités respectives de 46 à 95 % et
de 64 à 95 %
• Taille : S ≥ 8-10 mm pour II et ≥ 5 mm les autres
• Vascularisation hilaire marquée
Steinkamp 1995 Br J Radiol
Whitman 2011Ultrasound Clin
Leenhardt 2011 Ann Endocrinol
ETA Guidelines 2013
Po
st-
op
: G
an
glio
n
Ganglion suspect
• Microcalcifications
• Portion(s) kystique(s)
• Hyperéchogène « thyroid-like »
• Vascularisation capsulaire, diffuse ou
anarchique
• Contours irréguliers, flous, lobulés (compartiment central) Lee YJ, Kim DW, Park HK. Ultrasound Med Biol. 2015
UN critère majeur suffit
Po
st-
op
: G
an
glio
n
Ahuja 2002 Invest Radiol
Leboulleux 2007 J Clin Endocrinol Metab
ETA Guidelines 2013
Microcalcifications très spécifique mais peu sensible
Se 5-69% et Sp 93-100%
Ga
ng
lion
su
sp
ect
Portion(s) kystique(s) très spécifique mais peu sensible
Se 10-34% et Sp 91-100%
Kessler 2003 J Clin Ultrasound
Leboulleux 2007 J Clin Endocrinol Metab
ETA Guidelines 2013
Diag Diff: BK, métastase de K malpighiens, lymphocèle
Ga
ng
lion
su
sp
ect
Hyperéchogénicité « thyroid-like ou thyromimétique »
Se 30-87% et Sp 43-95%
ETA Guidelines 2013
Ga
ng
lion
su
sp
ect
Vascularisation capsulaire, diffuse
ou anarchique Se 40-86% et Sp 57-93%
Wang 2001 Acta Radiol
Leboulleux 2007 J Clin Endocrinol Metab
Whitman 2011 Ultrasound Clin
ETA Guidelines 2013
Ga
ng
lion
su
sp
ect
• Juste après thyroïdectomie
• 3 mois
• 6-12 mois
• Suivi de 1 à 5 ans
• Au-delà de 5 ans
• La plupart des récidives lymphatiques se font
dans les secteurs précédemment atteints, fct
nbre gg, atteinte macro vs microscopique et
extension extra-capsulaire Randolph GW 2012 Thyroid
Bardet S 2008 Eur J endocrinol
Quand? Reco R6-11
Po
st-
op
éra
toire
• Échoguidée
• Aiguille de petit calibre (24-27G)
• Cytologie
• ± dosage de la thyroglobuline ou de la
calcitonine dans le liquide de rinçage
Les attentes du clinicien
Cytoponction Reco R2
Po
st-
op
éra
toire
Antiagrégants et anticoagulants oraux maintenus
si INR < 2,5-3. aiguille petit calibre (24-27G),
guidage écho en temps réel, nombre minimal de
passages, compression jusqu'à 10 mn et
recherche hématome après compression
Reco R3
Cyto
po
nctio
n
La cytoponction est recommandée pour les lésions
suspectes de la loge de thyroïdectomie de plus de
10 mm ou en augmentation de taille prouvée. Les
lésions plus petites ou stables peuvent être
surveillés
Quand ? Reco R12
Cyto
po
nctio
n
Pour les ganglions suspects, les prélèvements
cyto-biologiques sont indiqués en tenant compte
de la taille des ganglions
Pour les ganglions indéterminés, les prélèvements
cyto-biologiques sont indiqués en tenant compte
du stade, de l’histologie, de la taille et la
localisation des ganglions
Pour les ganglions de petite taille <5-7 mm de petit
diamètre, une surveillance peut être proposée
Quand ? Reco R12
Cyto
po
nctio
n
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