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IMAGERIEDESC de Chirurgie Infantile Paris 10 mars 2009

Pr Patrick Le Dosseur

Service d’imagerie pédiatrique et fœtalePatrick.le-dosseur@chu-rouen.fr

DESC de Chirurgie Pédiatrique

Session de mars 2009 - PARIS

PLANLes MODALITES

Contraintes techniques: sédation, contention, irradiation

En pratique :

La HANCHE et les boiteries

Le RACHIS et les scolioses

La TRAUMATOLOGIE et l'urgence

Les TUMEURS et l'imagerie pré opératoire

Quelques exemples de protocoles négociés :

Squelette et maltraitanceTorticolis post traumatiqueInégalité de longueurAge osseuxEpiphysiodèse

Les Modalités

Générateur, tube, faisceau, détecteur

GPatient

détecteur

Tube

kV - mAFaisceau de photons X

Radiographie :DisponiblePeu couteuseIncidences bien standardiséesMais technique irradiante avec reproductibilité variableet n'explore pas le cartilageles structure 3D sont vues en 2D

Echographie :

Disponible partout

Peu couteuse

Non irradiante

Très adaptée à l'enfant et au squelette cartilagineux

Permet une étude dynamique

Protocole technique très standardisé

Scanner: Formation de l’image

acquisition

reformatage

Scanner: Formation de l’image

Échelle de Houndsfield

Scanner :Disponible en urgenceMieux adapté à l'enfantRésolution spatiale excellenteTechnique très adaptée au squelette osseuxMais très irradiant

Scintigraphie :Disponibilité variableMarque l'inflammation Marque l'hyperhémieImagerie corps entierMais peu spécifiquePas d'étude morphologiqueIrradiante

X

Radiologieatténuation

Médecine Nucléaireémission

γ

Gam

ma-

cam

éra

PET

Anatomie Fonction

IRM: champ magnétique + radiofréquence

IRM :Disponibilité variableBonne résolution en contrasteBonne étude morphologiqueTrès informative, très spécifique Non irradianteMais couteuseet nécessite une sédation avant six ans

Contraintes techniques

IRM

Néphrostomie Drainage

Ponction veineuse

Scanner

Ponction suspubienneSondage

agitation

douleur

Sédation et contention : IRM

Avant six mois : un biberon et au chaud !

Entre six mois et six ans

Atarax per os 1 heure avant l'examen

Hydrate de chloral per rectum ¼ d'heure avant

Après six ans, rien sauf A.G. si :

Retard mental sévère

Autisme

Mouvements anormaux

Claustrophobie

Échec d'un examen précédent

Produits de contraste

Contrastes gazeux, hydrique, iodé, ferro magnétique ..

But : réhaussement des structures vascularisées.

Préparation : pas de jeune, repas léger

Voie d’abord

Injection

Incidents, accidents:

Intolérance

Allergie

Extravasation

Temps d’examen CoûtRadiographies : 15 à 50 €

1/10 à 1/100 de secondestemps de passage moyen : 7 minutes

Echographie : 30 €temps de passage moyen : 15 minutes

Scanner : 150 €10 à 30 secondes secondestemps de passage moyen : 10 minutes

IRM : 310 €1 à 4 minutestemps de passage moyen : 30 minutes

Scintigraphie :20 minutestemps de passage moyen : ½ journée

Radioprotection

Parce que les textes le demandent (Décret n°2002-460 du 24 mars 2003)

Parce que la radiosensibilité est inversement proportionnelle à l’âge

Parce que l’espérance de vie est importante

Parce que la qualité des examens est plus difficile à maîtriser

Parce que des examens de surveillance itérative sont souvent demandés

Parce que la substitution est très souvent possible

Parce que le risque est de faire « par sécurité » plus de dose et plus d’images

Or il est possible de diminuer considérablement l’irradiation sans nuire à la démarche diagnostique

RadioprotectionPourquoi être plus vigilant chez l’enfant ?

Pour chaque patient le minimum d'examens

Pour chaque examen, le moins possible de clichés

Pour chaque cliché la plus faible dose

ALARA : justification, optimisation, limitation

Ils instaurent le principe de justification négociée des actes

Ils demandent la publication de doses de référence pour les examens courants

Ils signalent des pratiques spécialement à risque :

enfantdépistageradiologie interventionnelletomodensitométrieradiothérapiegrossesse et allaitementrecherche

Ils imposent une Formation à la Radioprotection des patients

Les décrets

Segt de membre : 0,5

Poumon 1

Crâne 3,5

Rachis dorsal 35

Rachis lombaire 65

Hanche 15

Bassin 35

Abdomen 50

UIV 125

TOGD 150

Transit grêle 150

Lavt baryté 350

TDM crâne: 115

TDM thorax 400

TDM abdomen 500

TDM pelvis 500

Scinti reins 50

Scinti thyroïde 50

Scinti squelette 200

Scinticardiaque 300

TEP 250

Irradiationsi poumon = 1 …

En pratique …Hanche et Boiteries

Les modalités

RadiographieEchographieArthrographie

LCH RHUME DE HANCHE

OSTEOCHONDRITE

OSTEO ARTHRITE - ARTHRITE - OSTEOMYELITE

0 5 10 15

EPIPHYSIOLYSE

TRAUMATISMES

TUMEURS

Les boiteries

ScintigraphieScannerIRM

Le couple écho - radio

LCH RHUME DE HANCHE

OSTEOCHONDRITE

OSTEO ARTHRITE - ARTHRITE - OSTEOMYELITE

0 5 10 15

EPIPHYSIOLYSE

échographie

radiographie

Le couple scanner - irm

LCH RHUME DE HANCHE

OSTEOCHONDRITE

0 5 10 15

EPIPHYSIOLYSE

scanner

IRM

OSTEO ARTHRITE - ARTHRITE - OSTEOMYELITE

TRAUMATISMES

TUMEURS BENIGNES

TUMEURS MALIGNES

Radiologie :la hanche est muette

de 1 à 4 mois

Echographie :voit l’essentiel !

Radiologie et échographie sont complémentaires

après 4 mois

Les parties mollesmusclescapsule synovialecavité articulairecartilage hyalin superficielpérioste

L’échographie voit :

L’échographie ne voit pas :

Le squelette osseux !

Épanchements(non spécifique)

Collections sous périostées

luxation

L’échographie voit :

Écho repérage pour ponction !

ostéochondrite épiphysiolyse

L’échographie ne voit pas :

Après 2 ans

Pas d’écho sans radio !

Pas de face sans profil !

Radio f+p indispensable pour : ostéochondrite et épiphysiolyse

Echographie pour épanchements :rhume de hancheostéo arthriteostéochondrite débutante

pas de spécificité pour l’échographieIRM ou Scanner : bilan pré opératoire

Boiterie :

Rachis et Scolioses

M14ScolioseRS[III]Examen spécialisé[C]La radiographie de rachis entier délivre une irradiation importante sur de nombreux organes sensibles. En dehors du bilan initial et du bilan préopératoire elle apporte peu d’informations complémentaires à un examen clinique bien conduit. Elle ne doit donc pas être répétée de façon systématique en dehors des périodes d’évolutivité clinique manifeste.

Les recommandations médicales

www.sfrnet.org/ sociétés d’organe/ SFIPPwww.sfrnet.org/ Recommandations et bonnes pratiques

SCOLIOSES :SCOLIOSES :

mesures angulairesmesures angulaires( angle de Cobb )( angle de Cobb )

vertvertèèbre sommetbre sommetvertvertèèbres neutresbres neutres

La dose !

Statique, Traumatismes, Tumeurs

IRM ou scanner :

Torsion des membres

Synostose du tarse

Epiphysiodèse

Traumatismes : Scanner

Tumeur bénigne

Tumeur maligne

Masse des parties mollesÉchographie doppler pour premier bilan d’orientation :

kysteganglion, abcès

angiome +/- IRMmasse solide + IRM et Gado

piège : tumeurs, rhabdomyosarcome

Quelques protocoles pédiatriques négociés

Orthopédistes + Urgentistes + Radiologues

En urgence, : un seul cliché (pas de face)Rachis de profil stricte rayon horizontalavec mesures classiques (A-A,Schwishuk,PM)et repères classiques : décalage mur post, décalage articulaires

Si fracture ou instabilité : scanner en urgenceSinon : face + profils dynamiques à J10

Traumatisme cervical avec torticolis

Critères d'Ottawa modifiésSi douleur sous maléolaireSi trauma en varusSi appui monopodal impossible

PAS DE RADIOGRAPHIE, IMMOBILISATION

Si douleur persistante, radiographie

Entorse de cheville : Attitude pratique K

En urgence, :Radiographie de bassin face RZ et profil unilatéral+ EchographieSi tout normal : stopSi épanchement et fièvre : ponctionSi douleur persistante à J10 : scintigraphieSi récidive de la douleur : radio à 1 mois

Boiterie

Moins de trois ans : radio + scintiCrâne F+P, Rachis P, Thorax, bassin, membres faceProfils si anomalie sur la faceClichés localisés si anomalie scintigraphiques

Plus de trois ans : scintiClichés localisés si hématome cliniqueClichés localisés si fixation scinti

Suspicion de maltraitance

Bilan initial Non symptomatique: face AP + profilSymptomatique : IRM

Surveillance : Rien ou face

Bilan pré opératoireIRMClichés en contrainte au bloc sous AG avec PE

Scoliose structurale

On risquede se retrouver

ailleurs !

Quand onne sait pas bienoù on va