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IMAGERIE DES LYMPHOMES A IMAGERIE DES LYMPHOMES A LOCALISATION THORACOLOCALISATION THORACO--

ABDOMINALEABDOMINALE

H MOUMOU, J FAIK OUAHAB, B BENAYADA, R LATIB, L JROUNDI, I CHAMI, N BOUJIDA

Service de Radiologie, Institut National d’Oncologie.

CHU IBN SINA, RABAT, MAROC

INTRODUCTIONINTRODUCTION- Deux groupes de lymphomes malins :

o les lymphomes malins non hodgkiniens (LNH)76 %o la maladie de Hodgkin (MDH) 24 %.

- 3ème affection maligne et 7ème cause de mortalité.- Atteinte extra ganglionnaire : LNH+++- Atteinte ganglionnaire et splénique : MDH+++- Intervention de l’imagerie, notamment le scanner, à tous les

stades de la maladie :oDiagnostic positifo Bilan d’extensiono Surveillance et évaluation de la réponse au traitement.

- Spécifités anatomopathologiques :

o LNH : groupe hétérogène de tumeurs liées à unedifférenciation bloquée et à une prolifération malignede précurseurs de lymphocytes B,T ou NK.

o MDH : caractérisée par la présence à l’histologie dela cellule de Reed-Sternberg (cellule préB activée)avec cellules inflammatoires et fibroseavec cellules inflammatoires et fibrose.

CLINIQUECLINIQUE

• Présentations extrêmement variables.• Signes généraux : fièvre anémie asthénie sueurs• Signes généraux : fièvre, anémie, asthénie, sueurs,

amaigrissement.• Signes en fonction du site primitif atteint :

manifestations pulmonaires ou respiratoires, signesdigestifs, anomalies hépatiques…

• Masse palpable ou adénopathies multiplesé i hé ipériphériques.

• Complications : invaginations, hémorragies…

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Biopsies scanno guidées ou sous échographie avec• Biopsies scanno-guidées ou sous échographie avec

examen anatomo-pathologique d’un ganglion envahi ou

d’une localisation extraganglionnaire.

BILAN D’EXTENSIONBILAN D’EXTENSION

• L’imagerie en coupes (échographie, scanner et IRM) aprofondément modifié le bilan pré-thérapeutique et estprédominante, parfois exclusive, avant le traitement,rendant de plus en plus inutile la laparotomieexploratrice qui retarde la chimiothérapie.

L’échographieL’échographie- Avantages : faible coût, accès facilité, absence

d’irradiation.- Bonne étude des chaînes ganglionnaires et des

viscères.- L’analyse des localisations digestives notamment

intestinales ne pose plus problèmes avec les sondes de haute fréquence.

Coupe échographique transversale:Adénomégalies latéro-aortiques

Le scannerLe scanner- L’intérêt du scanner est de fournir des documents précis,

objectifs et facilement reproductibles et transmissibles,permettant une certaine quantification des lésions.permettant une certaine quantification des lésions.

- Excellente étude des chaînes ganglionnaires et desatteintes viscérales.

- Supériorité nette pour les patients pléthoriques

Coupe axiale TDM avec injection : Magma d’ adénopathies rétropéritonéal associé à un épenchement péritonéal péri-hépatique.

L’ IRML’ IRM

Accès limité- Accès limité- Détection de ganglions pathologiques de taille

normale par l’administration de contraste spécifiquedu tissu lymphoïde ganglionnaire.

- Détection de masses résiduelles actives (# fibrose)

BILAN LESIONNELBILAN LESIONNELAA--ThoraxThorax- L’atteinte thoracique initiale est plus fréquente dans la

MDHMDH

1- Atteinte ganglionnaire médiastinale :

- Médiastin antérieur: 2ème site atteint par ordre def é d l LNHfréquence dans le LNH.

- Adénopathies (ADP) hilaires: fréquemment observéesdans la MDH ; souvent bilatérales.

- Compression vasculaire et des voies aériennes plusfréquente dans le LNH.

Coupe TDM axiale :Magma d’ADP médiastinales antérieures d’un LNH

2-Atteinte parenchymateuse pulmonaire :

- Souvent secondaire à une atteinte ganglionnairemédiastinale par contiguïté ou par dissémination.

- Les lymphomes pulmonaires primitifs sont rares: 3 à 4%des lymphomes extra ganglionnaires.

- Micronodules, nodules et/ou masses: souvent multiples,peuvent être excavés ou siège d’un bronchogramme.

Masse excavée du LM

Double micronodule du LSD chez une patiente atteinte d’une MDH

Masse trilobée du LIG associée à d’autres foyers de condensations para-cardiaques

Nodule en verre dépoli du LSD d’une MDH.

Nodule à contours mal limités du LSD d’une MDH

Nodule sous pleural du LSG d’une MDH.

2-Atteinte parenchymateuse pulmonaire :

- Condensation parenchymateuse unique ou multiples,p y q p ,souvent siège d’un bronchogramme, peut s’associer àdes signes de distorsion.

- Réticulations septales associées à un épaississementpéri-bronchovasculaire simulant une lymphangitecarcinomateuse

Condensation parenchymateuse unique sans bronchogramme chez une jeune femme de 37ans atteinte d’une MDH

Multiples condensations sans bronchogramme

Réticulations septales associées à un épaississement péri-bronchovasculaire et a des micronodules périphériques.

3-Atteinte pleurale :- Épanchements pleuraux par obstruction ou infiltration des

lymphatiques pleuraux à partir d’une localisation pariétaleou pulmonaire.

Epanchement pleural bilatéral à prédominance gauche dans le cadre d’un LNH.

Coupe TDM axiale dans une MDH : Epanchement pleural gauche d’abondance minime.

4-Atteinte bronchique : - exceptionnelle

Coupes axiales TDM en fenêtres médiastinale et parenchymateuse chez une patiente de 25 ans présentant une localisation bronchique primitive d’une MDH avec envahissement parenchymateux.

5-Atteinte pariétale:- Musculaire, mammaire, osseuse..

Reconstruction tomodensitométrique sagittale montrant une masse sternale, tissulaire, lytique et homogène dans le cadre d’un LNH. Absence d’ADP médiastinales.

Localisation costale d’un LNH

Autre lésion costale ; cette fois-ci d’une MDH ; avec par ailleurs des nodules spléniques.

a

Coupes échographiques réalisées chez une patiente de 16 ans traitée pour MDH:Formation nodulaire hypoéchogènes du quadrant supéro–externe du sein droit , de grand axe horizontal et de limitesassez irrégulières (a) avec magma d’ ADP dans le prolongement axillaire homolatéral (b). L’examenanatomopathologique a retrouvé une localisation lymphomateuse secondaire du sein.

a

b

BB-- AbdomenAbdomen

- LNH +++ - MDH : atteinte sous-diaphragmatique dans 10 %

1-Atteintes ganglionnaires

• LNH +++45 à 50 % Chaînes rétropéritonéales- 45 à 50 % Chaînes rétropéritonéales.

- 50 % Chaînes mésentériques.

• Le critère de base en imagerie pour affirmer uneatteinte ganglionnaire est l’accroissement de sa taille,en mesurant le plus petit diamètre.

Coupes échographiques transversales:Coupes échographiques transversales:ADP du hile hépatique dans le cadre d’une MDH.

Magma d’ADP rétro-péritonéal au cours d’un LNH

Magma d’ADP inter-aortico-cave d’une MDH

2-Localisations digestives

• LNH :localisations secondaires +++- localisations secondaires +++

- primitifs 5 %

• MDH : exceptionnelles et de mauvais pronostic

• Par ordre de fréquence : estomac (antre)> grêle• Par ordre de fréquence : estomac (antre)> grêle(iléon) > côlon (cæcum) > rectum > œsophage.

Estomac

3 formes :

- Forme infiltrante : épaississement marqué des paroisgastriques avec parfois ulcérations.

- Forme multinodulaire : nodules avec épaississementdes plis muqueux et de la paroides plis muqueux et de la paroi.

- Forme tumorale isolée est rare au niveau del’estomac.

LNH gastrique chez un jeune homme de 36 ans. La TDMinjectée montre un épaississement circonférentiel etmultinodulaire des parois gastriques.

Grêle- 20 à 30% des tumeurs du grêle

sont des lymphomes.- Iléon distal : site le plus affecté.- Grêle proximal (jéjunum et

duodénum): site préférentiel chezle méditerranéen.

- Ectasie pariétale + infiltration dela muqueuse : très évocateur.la muqueuse : très évocateur.

- Adénomégalies souvent associées.- Occlusion intestinale rare.

Coupe axiale TDM: Epaississement circonférentiel homogène des parois du jéjunum (flèche) avec ADP rétropéritonéales associées (tête de flèche).

TDM injectée montre un épaississement marqué et homogène des parois iléales (flèche) sans occlusion intestinale associée. A noter les l’épaississement circonférentiel et homogène de la paroi caecale (tête de flèche) ainsi que l’épenchement intrapéritonéal.

Colon et rectum

- 4% à 6% des lymphomes gastrointestinaux.

- 3 formes :o Masse polypoïde intraluminale.o Epaississement souvent circonférentiel des parois.o Lésion large pouvant s’excaver.

Coupes TDM axiales d’un LNH rectal chez un homme de 72 ans:Important épaississement des parois rectales ; circonférentiel homogène, rétrécissant laImportant épaississement des parois rectales ; circonférentiel homogène, rétrécissant lalumière rectale (flèche).

3-Localisations hépatospléniques et pancréatiques :

Rate :

- MDH: 35%- LNH: 15%- Imagerie :

- Échographie : Splénomégalie homogène ou hétérogène siège de nodules hypoéchogènes avasculaires au doppler.

- TDM : Nodules hypodenses non rehaussés.

3

Coupe échographique : N d l h é h è édi lé i h f i d’ MDHNodule hypoéchogène médiosplénique chez une femme atteinte d’une MDH

Coupe échographique splénique réalisée par une sonde superficielle:Multiples micronodules hypoéchogénes mal limités dans le cadre d’une MDH.

Différents aspects TDM d’atteintes lymphomateuses spléniques

Foie

- Atteinte secondaire +++.

- Atteinte primitive très rare.

- Infiltration diffuse +++ ou nodulaire réalisant parfois desimages en « œil de boeuf ».

LNH primitif du foie chez une patiente de 62 ansLNH primitif du foie chez une patiente de 62 ans.Les critères diagnostiques du LNH primitif du foie reposent sur l’atteintehépatique isolée, sans atteinte ganglionnaire ni viscérale retrouvées lors dudiagnostic, et sur l’absence de splénomégalie ni d’atteinte hématologiqueconcomitante.

Différents aspects TDM d’atteintes lymphomateuses secondaires du foie.

Pancréas

- difficile de différencier une atteinte pancréatique vraied’une extension de ganglions lymphomateux péri-pancréatiques par abscence de séreuse.

4-Reins

- Souvent secondaires.Souvent secondaires. - 3% primitifs- 5 types : o Masses multiples bilatérales(60-70%)o Masse solitaire unilatérale(10-20%)o Extension contiguë au rein de la maladie ganglionnaire rétro-

péritonéale.o Infiltration de l’espace périrénal. o Infiltration rénale diffuse.

- Atteinte hématogène +++ (d ’où leur caractère multifocal et bilatéral fréquent)

Imagerie :- Echographie: lésions hypoéchogènes, homogènes,

parfois anéchogènes, voire pseudoliquidiennes sansrenforcement postérieur.

- Scanner: lésions hypodenses, solides, homogènes, seScanner: lésions hypodenses, solides, homogènes, serehaussant peu et tardivement après injectionintraveineuse de contraste.

LNH primitif du rein gauche se présentant au scannersous forme d’une tumeur très volumineuse serehaussant peu après injection intraveineuse decontraste.

5- Surrénales

- Grosse masse hypovasculaire plus ou moins bien limitéese rehaussant modérément après injection.

- Souvent homogène, mais peut être hétérogènenotamment en cas de masse volumineuse.

- Atteinte unilatérale ou bilatérale.

LNH secondaire surrénalien gauche .C TDM i l è i j i d d i d M é liCoupe TDM axiale après injection de produit de contraste: Masse surrénalienne gauche (flèche) homogène se rehaussant discrètement après injection de produit de contraste.

Atteinte péritonéale:

- Relativement rare.- Épaississement péritonéal hypoéchogène à l’échographie.p p yp g g p-TDM : Masses péritonéales «omental cake ».- Ascite fréquente.

CONCLUSIONCONCLUSION- La pathologie lymphomateuse est fréquente, de

présentation clinique polymorphe.L’imagerie joue un rôle essentiel dans le bilan- L imagerie joue un rôle essentiel dans le bilanpréthérapeutique et le suivi évolutif notamment le scannerqui est le mode d'examen actuel le plus sensible, efficace,et complet chez les patients suspects de localisationslymphomateuses thoraco-abdominales.

- L’avenir est aux nouvelles procédures (IRM avec lescontrastes à base de ferrite la tomographie à positronscontrastes à base de ferrite, la tomographie à positrons(TEP) utilisant le 18FDG (fluorodésoxyglucose) qui vontrésoudre la difficulté concernant les ganglions envahis maisde taille normale.