imagerie des complications des sphincterotomies endoscopiques biliaires, a propos de 18 cas

IMAGERIE DES COMPLICATIONS DES SPHINCTEROTOMIES ENDOSCOPIQUES

BILIAIRES, A PROPOS DE 18 CAS.

C.JEMLI CHAMMAKHI, B.ENNAIFER, S.ESSGHAIER, W.SOLTANA, H.TLILI, N.SADDOUD, MH.DAGHFOUS.

Service de radiologie, Hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie

GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 39

INTRODUCTION

La sphinctérotomie endoscopique(SE) est une technique de cholangiopancréatographie rétrograde(CPRE) à visée thérapeutique, elle connaît aujourd’hui de larges indications, remplaçant le traitement chirurgical de certaines lésions canalaires biliaires et pancréatiques.

Le taux de complications de la SE est actuellement bien connu

Ces complications constituent des urgences diagnostiques et thérapeutiques, mettant parfois en jeu le pronostic vital du patient

OBJECTIFS

Illustrer l'aspect en imagerie des différentes complications de la SE et préciser l’apport de l’imagerie dans le diagnostic et la prise en charge de ces complications.

MATERIELS ET METHODES

Etude rétrospective sur 18 dossiers de patients ayant eu une SE, colligés dans notre service entre 2009 et 2011.

Imagerie réalisée: Radiographie de l’abdomen sans

préparation: 1 cas Tomodensitométrie: 17 cas

RÉSULTATS

Age médian: 62 ans 5♂/13♀

RÉS

ULT

ATS

83%

5

%11%

Indications de la SE

LRVBPLVBP+LVAAS

LRVBP: lithiase résiduelle de la voie biliaire principaleLVBP+LV: lithiase de la voie biliaire principale + lithiase vésiculaireAAS: angiocholite aigüe sévère

RÉS

ULT

ATS

83%

5%

11%

Complications des SE

pancréatite aigüeabcès hépatiqueperforation duodénale

RÉSULTATS

Tuméfactioncéphalique dupancréas en rapportavec unepancréatite aigüestade B de Balthazaraprès SE pour LVBPNB: aérobilie intra et extra

hépatique habituelle après SE

Pancréatite aigüe

RÉSULTATS

Pancréatite aigüe stade E de Balthazar compliquant une SE réalisée pour LVBP

Pancréatite aigüe

RÉSULTATS

Le contrôle réalisé après 15 jours trouve une organisation des coulées de nécrose

Pancréatite aigüe

RÉSULTATS

Pancréatite aigüe stade E de Balthazar survenue après SE pour LVBP+LV

Pancréatite aigüe

RÉSULTATS

Pancréatite aigüe stade A survenue après SE pour LVBPNoter l’incrustation du fil guide métallique dans le corps

pancréatique

Pancréatite aigüe

RÉSULTATS

Angiocholite aigüe compliquée d’abcès Hépatique, associés à une pancréatite aigüe stade E après SE pour

angiocholite lithiasique

Complications infectieuses:Abcès hépatique

RÉSULTATS

Cas n°1: Important rétropneumopéritoine secondaire à une perforation iatrogène suite à une SE réalisée pour LVBP

Perforation duodénale

RÉSULTATS

Cas n°1: Contrôle TDM réalisé à j8: régression presque totale du rétropneumopéritoine

Perforation duodénale

RÉSULTATS

Cas n°2: Radiographie de l’abdomen sans préparation couchée réalisée chez une patiente après SE pour LVBP: pneumopéritoine de grande abondance.

Perforation duodénale

RÉSULTATS

Un drainage scannoguidé a été réalisé chez 2 patients:

1- pour une coulée de nécrose surinfectée

2- pour un abcès hépatique

RÉSULTATS

INDICATIONS

LRVBP (n=15)

LBBP+LV (n=1)

AAS (n=2)

COMPLICATIONS

Pancréatite aigue (n=15)

Stade A (n=2)

Stade B (n=2)

Stade C (n= 3)

Stade D (n=2)

Stade E (n=7)

Perforation duodénale (n=2)

Abcès hépatique (n=1)

DISCUSSION

CPRE: technique de référence dans le diagnostic et le traitement des affections biliopancréatiques, la CPRE est utilisée actuellement surtout à visée interventionnelle (SE, extraction de calculs..)

Indications validées: LVBP après cholécystectomieLVBP en cas d’angiocholite aigüe sévèrePA ictérique ou sévère dans les 72Hmise en place d’une prothèse biliaire ou d’un drain nasobiliaireCholédococèleCertaines parasitoses des voies biliaires(ascaridiose, distomatose..)

Taux moyen de complications après SE: 5-10%

ж Pancréatite aigüe: fréquence=5% mais les formes sévères ne représentent que 0.05% des cas

ж Saignement: fréquence=2% rarement sévère (0.5%), diagnostic clinique, pas de recours à l’imagerie

ж Infection=1%ж Perforation duodénale=0.3%

PANCREATITE AIGUE

La complication la plus fréquente des SE

Définition: douleur abdominale associée à une ascension de l ’amylasémie et/ou lipasémie à plus de 3 fois la limite supérieure de la normale

Prévalence variable dans la littérature en raison des seuils d ’élévation de l’amylase ou de la lipase: 2 à 3 voire 5 fois le taux normal

2 formes principales: œdémateuse et nécrotique

La mortalité est faible, inférieure à 1% mais non nulle

PANCREATITE AIGUE

TOMODENSITOMÉTRIE: Examen de référence en imagerie de la PA

A faire 48 à 72 h du début de la symptomatologie

Plusieurs intérêts:

ж Confirme le dg en cas de douteж Fait le bilan de gravité lésionnelж Recherche des complicationsж Guide le geste de ponction-drainage en cas de collectionж Suivi++

Technique: injection multiphasique de PDC iodé incluant une phase sans injection, une phase parenchymateuse et une phase portale

PANCREATITE AIGUEBilan de gravité:

SCORE DE BALTHAZAR DEGRE DE NECROSE GLANDULAIRE

Grade A: pancréas normal (0pt)

Grade B: élargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)

Pas de nécrose (0pt)

Grade C: pancréas hétérogène avec densification de la graisse péri-pancréatique (2pt)

Nécrose<30% (2pt)

Grade D: coulée péripancréatique unique (3pt)

Nécrose 30-50% (4pt)

Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée (4pt)

Nécrose>50% (6pt)

PANCREATITE AIGUE

Pancréatite aigüe stade E de Balthazar

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Dominées par l’angiocholite aigüeConsécutives à une ablation incomplète des calculsStratégie d’exploration:

ECHOGRAPHIE: ∞ évaluation de l’importance de la dilatation des voies biliaires

TOMODENSITOMETRIE:

∞ meilleure sensibilité notamment chez les patients peu échogènes∞ Dilatation des voies biliaires∞ Aérobilie∞ Ablation complète ou incomplète des calculs∞ Autres complications infectieuses: Abcès hépatique+++

PERFORATIONS

Liée au passage du duodénoscope

Exceptionnelle

Le plus souvent duodénale

Perforation rétropéritonéale après SE: le plus souvent diagnostiquée lors de l’examen

TOMODENSITOMETRIE: évaluer les conséquences anatomiques après 24h

Traitement le plus souvent médical: antibiothérapie, alimentation parentérale

CONCLUSION

Les complications de la SE sont dominées par la pancréatite aigüe. D'autres complications comme la perforation duodénale et l’infection sont plus rares.

L'imagerie par TDM qui est bien adaptée aux urgences, joue un rôle diagnostique et même thérapeutique interventionnel en guidant un geste de drainage percutané de collection profonde permettant ainsi une meilleure prise en charge de ce type de pathologie.