imagerie de l intstin grêle: nouveautés et perspectives · enteroscanner . gist adénocarcinome...

Imagerie de l’intstin grêle: Nouveautés et

perspectives

GRIVIL

Mourad Boudiaf Unité clinique de radiologie viscérale e Vasculaire Hôpital Lariboisière-APHP , Paris, France

Aucun conflit d'intérêt

Evolution des Explorations Radiologiques

du grêle

Transit du grêle

Transit du grêle

Par entéroclyse Entéroscanner Entéro IRM Entéroscopie virtuelle

Innovations en endoscopie digestive

Exploration du grêle

Mieux voir

Aller plus loin (… plus vite) !

Miniaturiser !

Naviguer

Vidéo capsule Enteroscopie double ballon

Entéroscopie spiralée

Ce que le Gastro-Entérologue attends du Radiologue

Sémiologie des lésions (nombre, taille , topographie)

Interprétation avec niveau de confiance

Bonne conclusion du compte rendu, images séléctionnés

Echanges fréquents sur les situations difficiles et les évolution des

techniques

Recherche commune

Entéroscanner avec entéroclyse

Entéroscopie virtuelle

Entéro-IRM , diffusion et perfusion

Innovations de imagerie de

l’intestin grêle

Combinaison: Entéroclyse + Scanner spiralé

Technique

Entéroscanner avec entéroclyse à l’eau

- Patient à jeûn depuis 12 h - Aucune préparation digestive - Sonde naso-jéjunale (calibre

8Fr) sous fluoroscopique - Administration à la pompe

de 1,5-2 L d’eau - (débit 130 ml/mn) - Aquisition ss IV sur le

pelvis: évalution de qualité du remplissage intestinale

- Acquisition abdo-pelvis au temps portal

TECHNIQUE

Indications actuelles de

l’entéroscanner

-Suspicion clinique de tumeur du grêle

-Hémorragie digestive

-Anémie chronique inexpliquée

-Maladie cœliaque

-Syndrome carcinoïde

-Occlusion du grêle de bas grade

Entéroscanner avec entéroclyse

Indication: Recherche de Tumeur du grêle ++++

Seuil de détection : 5mm

Se: 85-100%

Sp: 89-97%

Boudiaf M et al. Radiology 2004

Pilleul F et al. Radiology 2006

Performances de l’entéroscanner

Helical CT-enteroclysis in the detection of small-bowel: tumours: a meta-analysis. Soyer P, Aout M, Hoeffel, Vicaut E, Placé V, Boudiaf M. Eur Radiol 2013; 23:388-399.

44 patients suspects de tumeur carcinoïde.

18 tumeurs détectées (Se=100% par patient)

M = 14.8mm; plus petite tumeur = 5 mm

28 patients avec 25 tumeurs carcinoïdes.

Par-patient : Se = 86% (19/22).

Par-lésion : Se = 76% (19/25), Sp = 100%; Ac = 89%.

Lésions ≥10mm, Se =100% (16/16).

Lésions <10mm, Se = 33% (3/9).

Six tumeurs (3 patients) non visibles (5.7mm; range: 4–10 mm).

Tumeurs carcinoïdes

Petites tumeurs carcinoides du grêle (5mm)

Syndrome de Peutz Jeghers

Polypes hamartomateux multiples

ENTEROSCANNER

GIST

Adénocarcinome

Lymphome

VidéoCapsule vs. CT-entéroclyse

Pas de différence significative entre CT-entéroclyse et VCE

dans la détection d’anomalies du grêle chez 32 patients avec

un saignement digestif obscure.

CT-entéroclyse (64 sections, .625 mm, entéroclyse) montre

deux tumeurs du grêle non vues par la VCE.

VCE 3 FP dus à des « bombements ».

Obscure gastrointestinal bleeding: preliminary comparison of 64-section

CT enteroclysis with video capsule endoscopy.

Khalife S, Soyer P, Alatawi A, Vahedi K, Hamzi L, Dray X, Placé V,

Marteau P, Boudiaf M. Eur Radiol 2011;21:79-86. .

Entéroscopie virtuelle

Endo K, Utano K,Togashi K, et al. Virtual enteroscopy using air as the contrast material: a

preliminary feasibility study.Dig Endosc 2010;22:205–10.

Yoshikawa T, Takehara Y, Kikuyama M et al. Computed tomographic enteroclysis with air and

virtual enteroscopy: Protocol and feasability for small bowel evaluation. Digestive and Liver Disease

2012 ; 44: 297– 302

Boudiaf M, Dohan A, Soyer P. Virtual enteroscopy : A new approch for the investigation of small

bowel tumors. Abst Radiology 2013

Nouvelle technique d’exploration de l’intestin grêle

• Anémie chronique inexpliquée par l’endoscopie

– Tumeurs

– Anomalies vasculaires du grêle

• Polyposes

– Syndrome de Peutz Jeghers

– PAF

Entéroscopie virtuelle

Polype hamatomateux du jéjunum

Indications potentielles

Entéroscopie virtuelle et Chirurgie bariatrique

Intérêt: mesure de la longueur

de l’intestin grêle avant la chirurgie bariatrique

Technique de mesure du grêle en vue 3 D fly through

Entéroscanner au CO2 : Entéroscopie virtuelle

• Technique

Pose d’une sonde d’entéroclyse à ballonret

10 Fr Insufflation automatique au CO2

Console dédiée

Insufflateur dernière génération

Pression réelle dans le grêle

Réchauffement du Co2 jusqu’à 48°

Enteroscopie virtuelle Enteroscopie poussée

CO2 mieux toléré que l’eau.

Technique CO2 moins irradiante que l’eau

Entéroscopie virtuelle: Syndrome de Peutz Jeghers

Entéroscopie virtuelle : Angiomatose du grêle

ENTERO-IRM

TECHNIQUE

- Patient à jeun - 1 sachet de Fortrans dans 1 litre d’eau froide +/- sirop de

grenadine - (Mieux toléré que le Mannitol)

- Commencer à faire boire (primperan dans le 1er verre) 1/2

heure avant le début de l’examen, le dernier 1/4 de litre devant être absorbé dans le dernier 1/4 d ’heure avant l ’examen (ceci afin d’assurer un bon remplissage du jéjunum)

• - Perfuser le patient (prévoir une injection de 15 cc de Gadolinium à 2 cc/sec)

• - Glucagon 1mg IV

ACQUISITIONS IRM

•

– Position/ Décubitus ou Procubitus selon les équipes

– Acquisition en apnée : utilisation de séquences rapides

– Utilisation d’une antenne de surface/corps entier en réseau phasé

– Imagerie multiplanaire : coronal ++ et axial, coupes fines

– Séquences d’équilibre (True fisp, Fiesta, BTFE) axial/coro

– Séquences T2 apnée (Haste, SSFSE) axial/coro

– Séquences de diffusion axial ou coro – Séquences EG T1 3D + Gado axial/coro

Crohn iléal actif inflammatoire: Diffusion. Effondrement de l’ADC

Iléite de crohn inflammatoire: mesure d’ADC

EG T1 3D

Diff B1000 Fusion B1000

Crohn iléal inactif.

T2

T2

ADC

T1 Gado

ADC

Dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)

and diffusion-weighted imaging (DWI) provide

quantitative measures of small bowel

inflammation that can differentiate actively

inflamed small bowel segments from normal

small bowel in CD. DWI provides better

sensitivity compared with DCE-MRI and

combination of ADC and Ktrans parameters for

analysis can potentially improve spécificity.

ADC actif: 1.98 x10-3 mm2/s

ADC inactif 3.11x10-3 mm2/s

Combinaison Diffusion, perfusion

augmente la spécificité

Diffusion > perfusion

Avantage: Etude quantitative: monitoring sous traitement ?

Limites de la DWI:

-Lésions mixtes

(Inflammatoires et fibrosantes)

-Lésions minimes ou superficielles

-autres causes de baisse de l’ADC

-Valeur du b

-Reproductibilité inter observateur ?

En pratique: à combiner

Avec les séq T1 Gado

Ciné IRM Etude de la motilité intestinale

Hahnemann MLet al. Motility mapping as evaluation

tool for bowel motility: Initial results on the

development of an auto- mated color-coding algorithm

in cine MRI. J Magn Reson Imaging 2014

Entéro IRM et polypose

• Entéro IRM versus capsule endoscopique dans les polyposes

– Bonne concordance Entéro-IRM/ capsule pour les polypes > 15mm

– Polypes < à 5mm exclusivement détectés par la capsule endoscopique

Caspari et al. Endoscopy 2004

• Entéro IRM versus (entéroscopie, chirurgie)

– Concordance Entéro IRM /Endoscopie

• 72.6 % pour les polypes <15mm

• 93% pour les polypes > 15mm

Maccioni Abdom Imaging 2012

Sd Peutz Jeghers: Polype hamartomateux

SE : 96%

SP: 96%

VPP: 93%

VPN: 98%

Prospective evaluation of magnetic resonance enterography for the

detection of mesenteric small bowel tumours.

Amzallag-Bellenger E et al. Eur Radiol 2013

ENTERO IRM ET TUMEURS DU GRELE

Applications futurs ?

IRM Hybride PET/IRM

Tumeurs et MICI

Kinner S et al. Fortschr Röntgenstr 2015; 187:

160–167

Indications de l’entéro IRM

Evaluation d’une MICI (Maladie de Crohn+++) Monitoring sous traitement ? Diff, perfusion ?

Tumeurs du grêle, polyposes +/-

Indications de l’entéroscanner à l’eau

Tumeurs du grêle ++++ Occlusion de bas grade

Indication de l’entéroscopie virtuelle

Polyposes ++++ Tumeurs du grêle ++ Mesure de la longueur du grêle ++

Synthèse

Conclusion

Les progrès récents des techniques d’imagerie en coupes et des innovations technologiques permettent aujourd'hui une exploration satisfaisante de l’intestin grêle