sommaire hematologie septembre2009 · 2019. 6. 17. · seringue 20ml nacl 0,9% ... toutes les 30 mn...

Actualisation Janvier 2013Version 2

Thésaurus d’Hématologie

Après les éditions de 1996, 1999 et 2004, cette quatrième édition du Thésaurus de Chimiothérapie a été réalisée intégralement dans le cadre du groupe de travail Pharmacie/Chimiothérapie du Réseau Oncomip.

Groupe de Travail Oncomip : Pharmacie/Chimiothérapie

Oncologues/ Radiothérapeutes

Isabelle About, Franck Burki, Miguel Carreiro, Bernard Couderc, Corinne Couteau, Florence Dalenc, Rosine Guimbaud, Loïc Mourey, Pascale Rivera, Henri Roché, Karine Salignon, Lydia Tolou, Michel Rives, Roland Bugat,

Neuro Oncologue Alexandra Benouaich Amiel

Onco Hématologues Michel Attal, Cécile Borel, Martial Boisseau, Xavier Carles*, Anne Huynh , Murielle Roussel

Onco Pédiatre Anne-Isabelle Bertozzi

Onco Pneumologues Pascal Debove, Julien Mazières

Pharmaciens

Valérie Bassoua, Pascale Bernard, Monique Bonnefous, Jean-Marie Canonge*, Christine Cluzet, Anne Conquet, Bernard Delmas, Pauline Duchesne, Anaïs Grand, Anne Jacquard, Florence Mangin Campan, Fleur Michenot, Sophie Perriat*, Jean-Michel Pomies, Florent Puisset,

* animateurs du groupe Ont plus particulièrement participé à la rédaction de ce Chapitre Hématologie:

Xavier Carles : [email protected]

Jean-Marie Canonge : [email protected]

Sophie Perriat : [email protected]

Valérie Bassoua : [email protected]

Miguel Carreiro : [email protected]

Bernard Delmas : [email protected]

Fleur Michenot : [email protected]

SOMMAIRE

ABVD R‐CHOP (CHOP)

ALKERAN‐PREDNISONE R‐CVP

BP R‐DHAP

BPT R‐ESHAP

COAP REV‐DEX

CONSOLIDATION ARACYTINE SOUS CUTANEE R‐FC CLASSIQUE

CONSOLIDATION HOLOXAN VP16 RITUXIMAB R‐FC HOUSTON

CONSOLIDATION MTX LNH R‐FCM

COP RF‐FLUDARABINE ‐ MABTHERA

COPP R‐ICE

COPP/ABV RITUXIMAB

CTD R‐MINI‐CHOP (MINI‐CHOP)

DCEP THAL‐DEX

EVA VAD‐CLASSIQUE

FLUDARABINE VBAP

FND VBP

GEMOX VCD

MEL 200 VCP PER OS

MEL DEX AMYLOSE VELCADE‐DEXAMETHASONE

MINI CEOP VMCP

MINI‐CHOP VMD

MINI‐CHVP‐INF VMP

MP ‐ THAL VRD

PAD VTD CONSOLIDATION = rechute

R‐ACVBP – (ACVBP) VTD induction

RCD VTD PACE Induction

Dernières mises à jour

HématologieHématologieHématologieHématologie

ABVDABVDABVDABVD

REF. : BONNADONNA G., and SANTORO A. Indication: Maladie de hogkin, 1 ère ligneCancer Treat. Rev. 1982, 9 : 21

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 25 mg/m²/j à j1 et j15Perfusion de 10 mn dans 100 ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

BLEOMYCINE BLEOMYCINE® 10 mg/j à j1 et j15IV. Intratubulaire 5mn seringue 10ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINBLASTINE VELBE® 6 mg/m²/j à j1 et j15IV.Intratubulaire 10mn. Seringue 20ml NaCl 0,9%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DACARBAZINE DETICENE® 375 mg/m²/j à j1 et j15Perfusion de 2h. Dans 500ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION : Rinçage de la tubulure après chaque administration

Injecter 100 mg d'HYDROCORTISONE avant IV. de BLEOMYCINE®

RYTHME : J1=J29

DUREE : 3 à 12 cycles selon le stade de la maladie

ANTI 5HT3 : Oui, à J1 et J15

F.C.H.: NON

PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®

et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.

Perfusion de DETICENE® à l'abri de la lumière

COUT CYCLE : 162 €

SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour

LABSTIX : 2 fois par jour

NFS à J1 et J15

Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie

Hématologie

ALKERAN-PREDNISONEREF : ALEXANIAN R. et al. Indication : Myélome 1 ère ligne

JAMA 1969, 208 : 1680

MELPHALAN ALKERAN® 0,25mg/kg/j de J1 à J4Per os (cp. À 2mg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 2mg/kg/j de J1 à J4Per os (cp. à 20mg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J28 ou J35 ou J42 en fonction de la NFS

DUREE : 6 cycles en moyenne

ANTI 5HT3 : NON, si besoin PRIMPERAN®

F.C.H.: NON

COUT CYCLE : 5 €

REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes

SURVEILLANCE : TA, FC : 1 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour

POSOLOGIE : MELPHALAN Arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/min

Médicament disponible en officine

Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de ChimiothérapieRéseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie

BPIndication : Myélome

REF: W Poenisch, et al. 1999 ASCO Annual Meeting (AMM)

BENDAMUSTINE LEVACT® 120mg/m²/Jdiluée dans 250ml de NaCl 0,9%, perfusion sur 30min,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 60 mg/m²/Jper os, à distance des repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME: J1=J29RYTHME: J1=J29

ANTI HT3: non

FCH: non

REGIME: sans sel (2g), sans sucre

SURVEILLANCE: TA, FC 1 fois par jour ‐ LABSTIX® : 2 fois par jour

NFS et Plaquettes hebdomadaires



BPTIndication : Myélome

REF: Pönisch W et al.; Br J Haematol. 2008 Oct;143(2):191-200. Epub 2008 Aug 24.

BENDAMUSTINE LEVACT® 60 mg/m²/Jdiluée dans 250ml de NaCl 0,9%, en perfusion sur 30min,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 100 mg/Jper os, à distance des repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

THALIDOMIDE THALIDOMIDE® 50 mg/JPer os, le soir au coucher

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME: J1=J29

ANTI HT3: nonFCH: nonREGIME: sans sel (2g), sans sucre

SURVEILLANCE: TA, FC 1 fois par jour - LABSTIX® : 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadaires

PROPHYLAXIE : antithrombotique:ASPIRINE (KARDEGIC®) ou HBPM si antécédent de thrombose

PRECAUTIONS : THALIDOMIDE :Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrePrescription initiale nécessitant

le recueil de l'accord de soinsla remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes

en âge de procréer



COAPCOAPCOAPCOAP

REF : BODEY G.P., COLTMAN C.A. et al. Indication : Lymphome non hodgkinien Cancer Chemother Rep. 1973,57 : 112 indolent en rechute; leucémie

lymphoïde chronique, en rechute

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 100 mg/m²/j = 33,3 mg/m²x3/j de J1 à J5IV. Intratubulaire 5mn seringue 10 ml G5% à 8h d'intervalle

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 2 mg à J1 (Dose maximale)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYTARABINE ARACYTINE® 100 mg/m²/j = 33,3 mg/m²x3/j de J1 à J5IV. Intratubulaire 5mn seringue 10 ml G 5% à 8h d'intervalle

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

METHYLPREDNISOLONE SOLUMEDROL® 180mg/j de J1 à J5=60mg x3 fois/j de J1 à J5Perfusion de 20 mn dans 100 ml G5% à 8h d'intervalle

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®

Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection

RYTHME : J1=J29

DUREE : 6 cycles

ANTI 5HT3 : NON, si besoin PRIMPERAN®

F.C.H.: NON

COUT CYCLE : 85 €




NFS à J-1



CONSOLIDATION ARACYTINE SOUS CUTANEE

REF. : Protocole LNH Indication : Consolidation post protocole ACVBP dansGroupe d'Etude des Lymphomes les lymphomes agressifs du sujet jeunede l'Adulte 1998, 2003 et 2004

CYTARABINE ARACYTINE® 50 mg/m2 x 2/J de J1 à J4 Injection SC en seringue de 2ml toutes 12 h. (8h- 20 h) pour les cycles 11 et 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION : Chimiothérapie administrée après 4 ACVBP, 2 Methotrexate de consolidation et 4 R-HOLOXAN-VP16

RYTHME : J1=J15

DUREE : 2 cycles

ANTI 5HT3 : Non

F.C.H. : Non

COUT / CYCLE : 22 €

REGIME : non

SURVEILLANCE : T°,TA : 2 fois par jour



CONSOLIDATION HOLOXAN VP16 RITUXIMAB

REF. : Protocole LNH Indication : Consolidation post protocole ACVBPGroupe d'Etude des Lymphomes dans les lymphomes agressifs du sujet jeunede l'Adulte 1998, 2003 et 2004

RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/j à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200 ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

IFOSFAMIDE HOLOXAN® 1500 mg/m2 à J1 pour les cycles 7 à 10Perfusion de 1 h dans 1000 ml de G5% contenant 1 ampoule de BiNA 4,2%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 300 mg/m2 à J1 pour les cycles 7 à 10Perfusion de 1 h dans 500ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir

une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV

et 40mg de METHYLPREDNISOLONE

RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;

après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être augmentée par palier de 50mg/h

toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.

Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée de 100 mg/h

toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusiontoutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion

Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.

ATTENTION: chimiothérapie administrée aprrès 4 ACVBP et 2 methotrexate de consolidation

RYTHME : J1=J15

DUREE : 4 cycles

ANTI 5HT3 : Oui à J1

F.C.H. : Non


REGIME : Non

SURVEILLANCE : T°,TA : 2 fois par jour

Labstix:2 fois par jour

TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®



CONSOLIDATION MTX LNH

REF. : Protocole LNH Indication : Consolidation post protocole ACVBPGroupe d'Etude des Lymphomes dans les lymphomes agressifs du sujet jeunede l'Adulte 1998, 2003 et 2004

METHOTREXATE METHOTREXATE® 3g/m2 à J1 pour les cycles 5 et 6Perfusion de 30 mn dans 250ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HYPERHYDRATATION : à J1

Alcalinisation par 1 litre de Bina 14% et contrôle du pH urinaire avant injection puis,

500 ml de plus de Bina 14% si pH < 8

ATTENTION : Chimiothérapie administrée après 4 cycles d'ACVBP.

Sauvetage par l'acide folinique (FOLINORAL®) 50mg per os

1ère prise 24 h après l'injection de MTX puis toutes les 6 heures

au total 12 prises

RYTHME : J1=J15

DUREE : 2 cycles

ANTI 5HT3 : Oui à J1

F.C.H. : Non


REGIME : Non

SURVEILLANCE : T°,TA,PLS : 2 fois par jour


Diurèse toutes les 6 heures

Poids une fois par jour

pH avant perfusion de méthotrexate

Méthotrexatémie



COPCOPCOPCOP

REF : LUCE J. K., GAMBLE J. F., Wilson H. E. Indication : Lymphome non hodgkinien Cancer 1971, 28 : 306 Indolent, 1 ère Ligne

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 600 mg/m²/j à J1, J8, J15, J22, J29, J36 Perfusion de 1h dans 1000 ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 35 36

VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/j (Dose max/injection = 2 mg) à J1,J8, J15, J22, J29, J36

Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 35 36

PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/j de J1 à J21Per os (cp. à 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



DUREE : 1 COP/ semaines pendant 6 semaines

ANTI 5HT3 : NON, si besoin PRIMPERAN

F.C.H.: NON

COUT CYCLE : 398 € pour 6 semaines

PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20mn avant l'administration d'ENDOXAN®

et maintien pendant 20mn après la fin de la perfusion


SURVEILLANCE : T° TA, FC : 3 fois par jour


NFS à J-1, J7, J14, J21, J28, J35


Hématologie

COPPREF : Morgenfeld MC , Pavlovsky A et all Indication : Maladie de Hodgkin, 1 ère ligne

Cancer. 1975 PTOM; 36 (4) :1241-9

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 600 mg/m²/j à J1, J8IVL sur 1heure 100ml G5% en association au Mesna®

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 1mg/m²/j à J1 et J8 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PROCARBAZINE NATULAN® 100mg/m²/j de J1 à J15Per os (gel à 50mg) en 3 administrations/j espacées de 8h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/j de J1 à J15, 1 cycle sur 2Per os (cp. À 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



RYTHME : J1=J29



F.C.H.: NON



Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie

( g), p

Sans alcool pendant l'administration de la Procarbazine



NFS à J-1 et J7


Hématologie

COPP/ABVREF : Indication : Maladie de Hodgkin, 1 ère ligne

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 600 mg/m²/j à J1, J8IVL sur 1heure 100ml G5% en association au Mesna®

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 1,4 mg/m²/j à J1 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PROCARBAZINE NATULAN® 100mg/m²/j de J1 à J7Per os (gel à 50mg) en 3 administrations/j espacées de 8h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/j de J1 à J14, 1 cycle sur 2Per os (cp. À 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 35mg/m²/j à J8Perfusion de 15 mn. dans 100ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

BLEOMYCINE BLEOMYCINE® 10mg/m²/j à J8IV. Intratubulaire 5mn seringue 10ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINBLASTINE VELBE® 6mg/m²/j à J8IV. Intratubulaire 10mn seringue 20 ml NaCl 0,9%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®Dose maximale d'ONCOVIN® 2mg par injectionInjecter 100 mg d'HYDROCORTISONE avant IV. de BLEOMYCINE®

RYTHME : J1=J29



F.C.H.: NON

COUT CYCLE : 112€

PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®à J8 et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.

REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes Sans alcool pendant l'administration de la PROCARBAZINE

SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour - NFS à J-1 et J7


CTDIndication : Myélome

REF : Morgan et al. Blood 2011 Aug 4;118 (5) :1231-8


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J20 mg/J si patient >75 ans

Per os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 100 mg/JPer os, le matin à jeun en 1 seule prise

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J29

ANTI HT3 : non, si besoin primpéran

FCH : non

REGIME : sans sel (2g), sans sucre.

SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesHydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Surveillance apparition neuropathies périphériques

PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.

anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thombose

POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :

Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)

THALIDOMIDE :

Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière

Prescription initiale nécessitant

le recueil de l'accord de soins

la remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

CYCLOPHOSPHAMIDEMédicament disponible en officine, arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous



DCEPIndication : Myélome

REF : Dadacaridou M.; J BUON. 2007 Jan-Mar;12(1):41-4.

CISPLATINE CISPLATINE ® 15 mg/m2/J à J1

perfusion continue, dans 250 ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J Per os en prise hebdomadaire en fon 20 mg/J si patient >75 ans

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 400 mg/m²/Jperfusion continue, dans 1000ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE ETOPOSIDE® 40 mg/m²/Jperfusion continue, dans 1000ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Rythme: J1=J29

Anti HT3: Setron

FCH: Prophylaxie secondaire

REGIME sans sel (2g), sans sucre

SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesCréatininémie avant chaque cycle

HYPERHYDRATATION : Adaptée aux paramètres de chaque patient

ADAPTATION : DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)




EVA

REF. : Canellos G. al. Indication : Maladie de Hodgkin réfractaireJ. Clin. Oncol. 1995 Aug;13(8):2005-11.

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 50 mg/m²/J à J1 Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINDESINE ELDISINE® 6 mg/m²/J à J1 IV.Intratubulaire 2-3 mn seringue 20ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE VEPESIDE® 100 mg/m²/J à J1Perfusion de 2 h dans 1000ml de NaCl 0,9%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE CELLTOP® 100 mg/m²/J à J2 et J3Per os (Capsules à 25, 50 et 100mg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®


RYTHME : J1 = J28

DUREE : 6 cycles

ANTI 5HT3 : Oui, à J1

F.C.H. : Oui, en prophylaxie secondaire


SURVEILLANCE : T°,TA,FC :2 fois par jour

NFS à J-1



FLUDARABINEFLUDARABINEFLUDARABINEFLUDARABINE

REF.: The French Cooperative Group on CLL Indication: leucémie lymphoïde chronique The Lancet, 1996, vol. 347, n° 9013:1432-1438 Lymphome non Hodgkinien

indolent en rechute

FLUDARABINE FLUDARA® 25mg/m²/j de J1 à J5Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par

1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5

2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement

— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre

— 30 mg si diurèse 6h < 750ml


3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important

— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.

INTERACTIONS : PENTOSTATINE (NIPENT®) : Risque de toxicité pulmonaire grave;

DIPYRIDAMOLE : Risque de diminution de l'efficacité de la FLUDARABINE ;

RYTHME : J1=J29

DUREE : 6 cycles

ANTI 5HT3 : Non, si besoin PRIMPERAN®

F.C.H.: NON


SURVEILLANCE: TA, FC : 1 fois par jour.

Diurèse toutes les 6 heures.

BES

Uricémie à J1 et J4

NFS à J1 et J4



FNDFNDFNDFND

REF. : AU Wing-Yan et al. Indication : Lymphomes folliculaires 2006, vol. 81, no6, pp. 471-473American Journal of Hematology

FLUDARABINE FLUDARA® 25 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

MITOXANTRONE NOVANTRONE® 10 mg/m² à J1Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE DECTANCYL® 20 mg/J de J1 à J5 Per Os (cp à 20mg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28










RYTHME: J1= J28

DUREE: 6 cycles

ANTI 5HT3 : Oui, de J1 à J3

F.C.H. : Oui de J7 à J13

COUT/CYCLE : 636 €

SURVEILLANCE : T°, TA, PLS: 2 fois par jour

Diurèse toutes les 6 heures (si hyperhydratation)

Poids, BES et Uricémie tous les jours

NFS à J-1



GEMOXGEMOXGEMOXGEMOX

REF. : ASH 2004 Indication : Maladie de Hodgkin 3ème ligneLNH traitement palliatif des sujets âgés

GEMCITABINE GEMZAR® 1 g/m²/J à J1 Perfusion de 30 mn dans 250 ml de NaCl 0,9%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

OXALIPLATINE ELOXATINE® 100 mg/m²/J à J2 au 1er cycle et à J1 aux cycles suivants

Perfusion de 3 h dans 500 ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1 = J15


ANTI 5HT3 : Oui à J1 et J2

F.C.H. : NON




MEL 200MEL 200MEL 200

Indication : MyélomeIndication : MyélomeREF: Palumbo A, Blood. 2010 Sep 23;116(12):2195.

Indication : MyélomeREF: Palumbo A, Blood. 2010 Sep 23;116(12):2195.REF: Palumbo A, Blood. 2010 Sep 23;116(12):2195.

MELPHALAN ALKERAN ® 200mg/m²/JMELPHALAN ALKERAN ® 200mg/m²/Jen IVen IV

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

autogreffe de CSPautogreffe de CSPautogreffe de CSP

FCH : FILGRASTIM (NEUPOGEN ®) ou LENOGRASTIM (GRANOCYTE ®) à partir de J4FCH : FILGRASTIM (NEUPOGEN ®) ou LENOGRASTIM (GRANOCYTE ®) à partir de J4FCH : FILGRASTIM (NEUPOGEN ®) ou LENOGRASTIM (GRANOCYTE ®) à partir de J4Si forme Pégylée (NEULASTA ®), 1 injection unique à patir de J2Si forme Pégylée (NEULASTA ®), 1 injection unique à patir de J2

REHYDRATATION : 6 litres REHYDRATATION : 6 litres

SURVEILLANCE : TA, FC : 1 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC : 1 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour

La dose peut être répartie sur deux ou trois jours consécutifs. La dose peut être répartie sur deux ou trois jours consécutifs. Une autogreffe de cellules souches du sang à partir d'une dose d'environ 140 mg/m².Une autogreffe de cellules souches du sang à partir d'une dose d'environ 140 mg/m².Une autogreffe de cellules souches du sang à partir d'une dose d'environ 140 mg/m².



http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/115/10/1873

Hématologie

MEL DEX AMYLOSE

Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie

MEL-DEX AMYLOSEMEL DEX AMYLOSEN E l J M d 2007 S 13 357(11) 1083 93REF : N Engl J Med. 2007 Sep 13;357(11):1083-93.g p ; ( )

MELPHALAN ALKERAN ® 10 mg/m²/J (en l'absence d'insuffisance rénale)MELPHALAN ALKERAN 10 mg/m²/J (en l absence d insuffisance rénale)per os 15 à 30 min avant un repasper os 15 à 30 min avant un repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1 J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8 et J15/Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans p g p

en fonction de la toléranceen fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J29RYTHME : J1=J29

ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN

FCH : non

REGIME l (2 )REGIME : sans sel (2g), sans sucre.( g),

SURVEILLANCE TA FC 1 f i j L b ti 2 f i jSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourp j p j

NFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadaires

Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)

Surveillance apparition neuropathies périphériquesSurveillance apparition neuropathies périphériques

PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE 1g x 2J PROPHYLAXIE : anti infectieuse : AMOXICILLINE 1g x 2J

+/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine+/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.

POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :

Médi t ét éd bl h i h it liè (ATU d h t )Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)p p ( )MELPHALAN MELPHALAN Arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAd t l l i ( éd ti 20%) d l i é l 30 l/ iAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minp p g ( )

Médicament disponible en officineMédicament disponible en officine


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2330327/


MINI-CEOP

REF. : Protocole LNH Indication : Lymphome non hodgkinienGroupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte 1998 agressif, sujets âgés

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 500 mg/m²/J à J1 Perfusion de 1 h dans 500 ml de G 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

EPIRUBICINE FARMORUBICINE® 35 mg/m²/J à J1 Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/J à J1 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 60 mg/m²/J de J1 à J5 Per Os (cp à 20mg) en 1 administration/J

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION: Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®


RYTHME : J1 = J21

DUREE : 6 à 8 cycles


F.C.H. : Oui, en prophylaxie secondaire




LABSTIX :2 fois par jour

NFS à J-1



MINI-CHOPMINI-CHOPMINI-CHOPMINI-CHOP

REF : French Cooperative Group Indication : Lymphome non hodgkinien on Chronic Lymphocytic Agressif et Indolent en rechute; 1 ère LigneLeukemia Br. J. Haematol 1989; 73 : 334-40 Leucémie lymphoïde chronique, en rechute

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 25 mg/m²/j à J1Perfusion de 15 mn à 30 min dans 100 ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 300 mg/m²/j à J1 IV. Intratubulaire 5mn seringue 10 ml G5% à 8h d'intervalle

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 300 mg/m²/j de J2 à J5Per os (cp. À 50mg) en 3 administrations/j espacées de 12h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/j à J1 (Dose max/injection = 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


Dose maximale d'ONCOVIN® 2mg par injection

Pose d'un casque réfrigérant 20mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®

et maintien jusqu'à 20 mn après la fin de la perfusion.

RYTHME : J1=J29


ANTI 5HT3 : OUI, à J1

F.C.H.: NON

COUT CYCLE : 52 €


SURVEILLANCE : T° TA, FC : 3 fois par jour


NFS à J-1



MINI-CHVP-INFMINI-CHVP-INFMINI-CHVP-INFMINI-CHVP-INF

REF. : Solal-Celigny P, Lepage E. et al. Indication : Lymphomes folliculairesNew Engl. J. Med. 1993 Nov 25;329(22):1608-14.

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 25mg/m²/J à J1Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5 %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOPHAMIDE ENDOXAN® 600mg/m²/J à J1Perfusion de 10 mn dans 100ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 100mg/m²/J à J1Perfusion de 2 heures dans 500ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/J de J1 à J5Per Os (comprimés à 20mg) en 2 administrations /jour

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

INTERFERON INTRONA® 5 MUI 3x/semaineEn injection sous cutanée

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



RYTHME: J1= J28

DUREE: 6 cycles à 4 semaines d'intervalle puis 6 cyles à 8 semaines d'intervalle

soit 18 mois de traitement au total


F.C.H. : Non


COUT/CYCLE: 57 € Sans l' INTRONA

SURVEILLANCE : T°, TA, FC : 2 fois par jour

LABSTIX : 2 fois/jour

NFS à J-1


Hématologie

MP THAL


MP - THALMP THALI di ti M élIndication : Myélome

REF: Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Lancet 2007;370:1209–18.REF: , y , , ;

MELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0 25 mg/kg/JMELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0,25 mg/kg/Jper os de 70 à 75 ans: 0 2mg/kg/jper os de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/j(15 à 30 i t ) 75 0 18 /k /j(15 à 30min avant un repas) > 75 ans: 0,18mg/kg/j( p ) , g g j

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43

PREDNISONE CORTANCYL® 2mg/kg/JPREDNISONE CORTANCYL® 2mg/kg/Jper os à distance des repasper os, à distance des repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 4329 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43

THALIDOMIDE THALIDOMIDE® 100 mg/JTHALIDOMIDE THALIDOMIDE® 100 mg/Jper os le soir au coucherper os, le soir au coucher

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 4329 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43

RYTHME : J1=J43RYTHME : J1 J43

ANTI 5HT3 i b i i éANTI 5HT3 : non, si besoin primpéran, p p

REGIME lREGIME : sans sel, sans sucre

PROPHYLAXIE : anti infectieuse :PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :

AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.AMOXICILLINE (1g x 2)/jour / COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ) 3 fois/semaine.

antithrombotique:antithrombotique:( ®) é éd d h bASPIRINE (KARDEGIC®) ou HBPM si antécédent de thrombose( )

SURVEILLANCE TA FC 1 f i j L b ti 2 f i jSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jour


S ill iti thi é i hé iSurveillance apparition neuropathies périphériques

ADAPTATION DE POSOLOGIE :MELPHALAN

ADAPTATION DE POSOLOGIE : MELPHALANArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/min

Médicament disponible en officinep

THALIDOMIDE :THALIDOMIDE :

Médi t ét éd bl h i h it lièMédicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrep p

Prescription initiale nécessitantPrescription initiale nécessitant

le recueil de l'accord de soinsle recueil de l'accord de soins

la remise d'un carnet patientla remise d un carnet patientla fiche de renseignementla fiche de renseignementl' bt ti d' é lt t é tif d t t d l f â d él'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3245388/

PADIndication : Myélome

REF : Palumbo et al, Ann Oncol 2008 Jun;19 (6) :1160-5

BORTEZOMIB VELCADE ® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD

ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8 et J15Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DOXORUBICINE DOXORUBICINE ® 9 mg/m²/JIVC en perfusion continue, dans 50ml de G5%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J29

ANTI HT3 : Setron

FCH : non


SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jour


Fonction cardiaque


anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance

ADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB:

neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²

neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitement

DEXAMETHASONE :




Hématologie

R-ACVBPREF. : COIFFIER B. et all Indication : Lymphomes agressifs,

JCO 1989; 7 (8):1018-26 sujets jeunes, 1ère ligne

RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m2/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

METHOTREXATE SANS LEDERTREXATE® 15 mg à J1CONSERVATEUR Injection intrathécale pur seringue de 1 ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 75 mg/m2/J à J1 Perfusion de 15 mn dans 100 ml de G 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 1200 mg/m2/J à J1 Perfusion de 1 h dans 1000 ml G 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINDESINE ELDISINE® 2 mg/m²/J à J1 et J5IV.IT 2-3 mn seringue 10ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

BLEOMYCINE BLEOMYCINE® 10 mg/J à J1 et J5IV.IT 5mn seringue 10ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 60 mg/m2/J de J1 à J5Per Os (cp à 20mg) en 2 administrations /J espacées de 12H

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION: Rinçage de la tubulure après chaque administration

Injecter 100mg d'HYDROCORTISONE avant IV. de BLEOMYCINE



RYTHME : J1 = J15

DUREE : 4 cycles

ANTI 5HT3 : oui, à J1

F.C.H. : oui, de J6 à J13

PRECAUTIONS: Perfusion de Cisplatine à l'abri de la lumière1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir une prémédication

avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE





toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion


COUT / CYCLE : 2050 € Sans FCH



NFS à J-1, J7




Hématologie

RCDREF: Gupta N. et al. Indication : Lymphome de bas grade, LLC

Leukemia. 2002 Oct;16(10):2092-5 avec autoimmunité

RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 750 mg/m²/J à J1Perfusion de 10 mn dans 100ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE DECTANCYL 12 mg de J1 à J7Per os en deux prises 8H/12H

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28




RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse

de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être

augmentée par palier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum

de 400mg/h.

Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée

de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient

a toléré la première perfusion. Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés

sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.

RYTHME : J1=J28


ANTI 5HT3 : oui à J1ANTI 5HT3 : oui à J1

F.C.H. : non

REGIME: Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes

SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®

T°, TA, FC: 2 fois par jour

LABSTIX: 2 fois/jour

NFS à J-1



R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"

REF. : Coiffier B et all. Indication: lymphome non hodgkinien agressifN. Eng J. Med. 2002 Jan 24; 346(4) : 235-42 agressif de phénotype B, 1 ère ligne

RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/j à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 50 mg/m²/j à J1Perfusion de 15min à 30min dans 100ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 750 mg/m²/j à J1Perfusion de 1h dans 1000ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 1,4 mg/m²/j à J1 (Dose max / inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 40 mg/m²/j de J1 à J5Per Os (cp à 20 mg) en 2 administrations / j espacées de 12h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PRECAUTIONS : 1 heure avant l'administration de MABTHERA®

le patient doit recevoir une prémédication avec 500 mg de PARACETAMOL, 5 mg de POLORAMINE IV

et 40 mg de METHYLPREDNISOLONE

Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE

et maintien jusqu'à 20 mn après la fin de la perfusion

RECOMMANDATIONS : Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;

après les 30 premières minutes la vitesse de perfusion pourra être augmentée

par palier de 50 mg/h toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h


toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h si le patient a toléré la première perfusion.


Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®


RYTHME : J1 = J22

DUREE : 8 cycles

Anti 5HT3 : Oui à J1

F.C.H.: Oui, en prophylaxie secondaire



SURVEILLANCE: TA, FC toutes les 15 minutes pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®

T°, TA, FC : 3 fois par jour - LABSTIX : 2 fois pa r jour - NFS à J-1



R-CVP

REF. : Marcus et al. Indication : Lymphome de bas grade, LLCBlood. 2005 Feb 15;105(4):1417-23.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 1,4 mg/m²/J à J1 (Dose max/inj. = 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ENDOXAN® 750 mg/m²/J à J1Perfusion de 10 mn dans 100ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISOLONE SOLUPRED® 40 mg/m²/J de J1 à J5Per os en deux prises 8H/12H

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION: Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN

Dose maximale d'ONCOVIN® 2mg par injection

PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA®, le patient doit recevoir





augmentée par pallier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum

de 400mg/h.





RYTHME : J1=J21

DUREE : 8 cycles

ANTI 5HT3 : oui à J1

F.C.H. : non


REGIME: Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes



LABSTIX: 2 fois/jour

NFS à J-1

CYCLOPHOSPHAMIDE



R-DHAP

REF. : Philip T. et al. Indication: lymphome non hodgkinien agressifsN Eng J Med 1995; 333: 1540-5 et du manteau, 1ère ou 2ème ligne


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CISPLATINE CISPLATYL ® 100 mg/m2/J à J1 En perfusion IV de 2 h dans 500ml de NaCl 0,9%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYTARABINE ARACYTINE® 2 g/m2 x 2/J à J2 En perfusion de 1 h dans 250ml de G5% à 12 heures d'intervalle

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE SOLUDECADRON® 40 mg/J à J1 et J2Perfusion de 15 mn dans 100ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE Per Os 40 mg/J à J3 et J4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HYPERHYDRATATION: à J1.

de H-6 à H0: 2 000ml NaCl 0,9% + 2g de KCl/L.

de H0 à H+2: CDDP.

La supplémentation en Mg dans le plan d'hydratation est conseillée mais non systématique.

Si diurèse < 500ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le Cisplatine.

L'utilisation de FUROSEMIDE (LASILIX) pour accélérer la diurèse est déconseillée.

ATTENTION: Attention à la surcharge volémique. Nécessité de surveillance hémodynamique.

Dexaméthasone 40 mg: préparation hospitalière

RYTHME : J1 = J28

DUREE : 6 cycles

ANTI 5HT3 : Oui J1 et J2

F.C.H. : Non

PRECAUTIONS: Perfusion de Cisplatine à l'abri de la lumière.

1 heure avant l'administration de MABTHERA®,

le patient doit recevoir une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL,

5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE


après les 30 premières min., la vitesse de perfusion pourra être augmentée par palier de 50mg/h


Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h

puis augmentée de 100 mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion





NFS à J-1, J7, J14, J21


Créatininémie avant chaque cycle




R-ESHAP

REF. : Groupe d'Etude des Lymphomes Indication : Lymphome du manteaude l'Adulte 1998 Sujets âgés


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CISPLATINE CISPLATYL ® 25 mg/m2/J de J2 à J5 En perfusion continue sur 24h dans 250ml de NaCl 0,9%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 40mg/m2/J de J2 à J5Perfusion de 1 h dans 250ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYTARABINE ARACYTINE® 1 g/m2 x 2/J à J6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

METHYLPREDNISOLONE SOLUMEDROL® 500 mg/J de J2 à J6Perfusion IV. sur 15 mn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

En perfusion de 2 h dans 250ml de G5% à 12 heures d'intervalle

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HYPERHYDRATATION: à J1

de H-6 à H0: 2 000ml NaCl 0,9% + 2g de KCl/L.

de H0 à H+2: CDDP.

La supplémentation en Mg dans le plan d'hydratation est conseillée mais non systématique.

Si diurèse < 500ml durant la phase d'hyperhydratation,ne pas administrer le Cisplatine.

L'utilisation de FUROSEMIDE (LASILIX) pour accélérer la diurèse est déconseillée.

ATTENTION: Attention à la surcharge volémique. Nécessité de surveillance hémodynamique.

RYTHME : J1 = J28

DUREE : 6 cycles


F.C.H. : Oui, de J7 à J13

PRECAUTIONS: Perfusion de Cisplatine à l'abri de la lumière.

1 heure avant l'administration de MABTHERA,

le patient doit recevoir une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL,

5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE



augmentée par palier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.








NFS à J-1




REV-DEXIndication : myélome

REF : Donna M. et al. N Engl J Med 2007; 357:2133-2142November 22, 2007

DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8, J15 et J22Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans ou fonction tolérance en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LENALIDOMIDE REVLIMID ® 25 mg/J ou adaptation à 15 mg/JPer os, le soir au coucher

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J29

ANTI HT3 : non, si besoin primpéran

FCH : non


SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériquesSi antécédents personnels ou familiaux de Thrombose Veineuse Périphérique:

HBPM prophylactique au long cours



antithrombotique :ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thombose

POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :


LENALIDOMIDE : Adaptation à la fonction rénale:

Insuffisance rénale modérée (30 <= ClCr < 50 ml/min) 10 mg en une prise par jour*

Insuffisance rénale sévère 15 mg un jour sur deux** (ClCr < 30 ml/min, ne nécessitant pas de dialyse)

Insuffisance rénale terminale 5 mg en une prise par jour

(IRT) (ClCr < 30 ml/min, nécessitant une dialyse) Les jours de dialyse, la dose doit être administrée après la dialyse.

Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrele recueil de l'accord de soins

la remise d'un carnet patient

la fiche de renseignement

l'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

Fonction rénale (ClCr) Ajustement de la posologie




R-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUE

REF. : Keating et al, Indication : lymphome folliculaireJ. Clin. Oncol 20 Juin 2005, Vol 23, n°18 lymphome du manteauOliver P Ranze et al, LLC 1ère ligne 1er cycleBlood 16 Novembre 2003, Vol 102, n°11


1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 250 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28







3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important


RYTHME: J1= J28

DUREE: 6 cycles

PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir une prémédication







a toléré la première perfusion.Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusées


Si la fludarabine est administrée per os, la dose par jour est de 40mg/m2/j

(cf Conditions d'administrations et Intéractions du protocole RF)

pour l'Endoxan per os la dose reste de 250mg/m2/j



COUT/CYCLE: 2282 €





NFS à J1 et J4



R-FC HOUSTONR-FC HOUSTONR-FC HOUSTONR-FC HOUSTON

REF. : Oliver P Ranze et al, Indication : LLC 1ère ligne à partir du second cycleBlood 16 Novembre 2003, Vol 102, n°11, Abstract n° 5149


1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28







3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.

RYTHME: J1= J28

DUREE: 6 cycles

PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA®, le patient doit recevoir





augmentée par pallier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum

de 400mg/h.







COUT/CYCLE: 2900 € Sans FCH





NFS à J1 et J4



R-FCMR-FCMR-FCMR-FCM

REF. : Forstpointer et al. Indication : Lymphome folliculaire 2ème ligneBLOOD 15 nov 2004Vol 104, n°10


1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

FLUDARABINE FLUDARA® 25 mg/m2/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 200 mg/m2/J de J1 à J3Perfusion de 4 heures dans 500ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

MITOXANTRONE NOVANTRONE® 8 mg/m2 à J1Perfusion de 30 mn dans 100 ml de NaCL 0,9%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28









RYTHME: J1= J28

DUREE: 4 à 6 cycles






augmentée par pallier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.







COUT/CYCLE : 2453 €

SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA

T°, TA, PLS: 2 fois par jour



NFS à J1 et J4



RF (Mabthera Fludarabine)RF (Mabthera Fludarabine)RF (Mabthera Fludarabine)RF (Mabthera Fludarabine)

REF. : McLaughlin P, Robertson LE, Keating MJ. Indication: leucémie lymphoïde chroniqueCancer Treat Res. 1996;85:3-14. après échec des alkylants

RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/j à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200 ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

FLUDARABINE FLUDARA® 40 mg/m²/j de J1 à J5PHOSPHATE Per Os

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CONDITIONS D'ADMINISTRATIONSET MODALITES D'ADAPTATION POSOLOGIQUE :

corporelle (mg/j)

Nombre de comprimés par jour(Dose journalière en mg)

Polynucléaires neutrophiles et/ou plaquettes (109/l) Dose de FLUDARABINE0,5-1,0 50-100 30mg/m²/j

< 0,5 <50 20mg/m²/j









INTERACTIONS : PENTOSTATINE (NIPENT®) : Risque de toxicité pulmonaire grave;

DIPYRIDAMOLE : Risque de diminution de l'efficacité de la FLUDARABINE ;

ARACYTINE : augmentation du taux intracellulaire d'Ara-CTP ;

Aliments : pas d'interaction.

RECOMMANDATIONS : Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;

après les 30 premières minutes la vitessee de perfusion pourra être augmentée

par palier de 50 mg/h toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h


toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h si le patient a toléré la première perfusion.

RYTHME : J1=J29

DUREE : 6 Cycles


F.C.H : Non

COUT DU CYCLE : 1155 €

SURVEILLANCE: TA, FC : 1 fois par jour.


Diurèse toutes les 6 heures.

BES

Uricémie à J1 et J4

NFS à J1 et J4

(arrondie au nombre >ou<)

Dose quotidienne calculée en

fonction de la surface

30-35

3(30mg) 4(40mg) 5(50mg) 6(60mg) 7(70mg)

1,14-1,380,89-1,13

56-65

10(100mg)9(90mg)

2,39-2,50

96-100

2,14-2,38

8(80mg)

surface corporelle (m²)

86-95

1,64-1,88

66-75

1,89-2,13

36-40 46-55 76-85

0,75-0,88 1,39-1,63


Hématologie

R-ICEREF. : Moskowitz et al. Indication : Lymphomes agressifs, 2ème ligne

J. Clin. Oncol. 1999; vol 17 (n°12); 3776-85


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 100 mg/m2/J de J1 à J3Perfusion de 2 h dans 500ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CARBOPLATINE PARAPLATINE® Formule de Calvert avec AUC=5 à J2Perfusion de 1 h dans 250ml de G5% Maxi 1000mg

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

IFOSFAMIDE HOLOXAN® 5000 mg/m2 à J2 Perfusion continue sur 24 h dans 1000 ml de G5% contenant 1 ampoule de BiNA 4,2%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

MESNA UROMITEXAN® 5000 mg/m² à J2 Perfusion continue sur 24 h, en Y de l'HOLOXAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HYPERHYDRATATION: à J2

3 litres de ionoK ou de NaCl et une ampoule de Bina

RYTHME : J1=J21

DUREE : 3 cycles

ANTI 5HT3 : Oui de J1 à J3

F.C.H. : Oui de J5 à J12

PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA®, le patient doit recevoir une prémédication avec 500mg

de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE





toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion



REGIME : Non



Créatininémie à J1, J2 et J3



http://jco.ascopubs.org/content/17/12/3776.full.pdf


R-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUE

REF. : Keating et al, Indication : lymphome folliculaireJ. Clin. Oncol 20 Juin 2005, Vol 23, n°18 lymphome du manteauOliver P Ranze et al, LLC 1ère ligne 1er cycleBlood 16 Novembre 2003, Vol 102, n°11


1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28







3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important


RYTHME: J1= J28

DUREE: 6 cycles

PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir une prémédication







a toléré la première perfusion.Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusées


Si la fludarabine est administrée per os, la dose par jour est de 40mg/m2/j

(cf Conditions d'administrations et Intéractions du protocole RF)

pour l'Endoxan per os la dose reste de 250mg/m2/j



COUT/CYCLE: 2282 €





NFS à J1 et J4



R-MINI-CHOP

REF. : French Cooperative Group on Indication : Lymphome non hodgkinien agressifChronic Lymphocytic Leukemia et indolent, sujets âgés Br J Haematol 1989, 73: 334-40 Lymphome folliculaires

Leucémie lymphoïde chronique

RITUXIMAB MABTHERA ® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE ® 25 mg/m²/J à J1 Perfusion de 15 à 30 mn dans 100 ml de G 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 600 mg/m²/J à J1 Perfusion de 10 mn dans 100 ml de G 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/J à J1 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100mlPerfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 40 mg/m²/J de J1 à J5 Per Os (cp à 20mg) en 2 administrations /J espacées de 12H

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION: Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®.


Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE

et maintien jusqu'à 20 mn après la fin de la perfusion

RYTHME : J1 = J21





RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h





a toléré la première perfusion



F.C.H. : OUI, en prophylaxie secondaire



SURVEILLANCE : T°,TA,PLS :2 fois par jour LABSTIX :2 fois par jour N FS à J-1

TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA



THAL-DEXTHAL-DEXTHAL-DEXTHAL-DEX

REF. : Palumbo A., et al. Indication : Myélome en rechute Hematol J. 2004;5(4):318-24. ou réfractaire aux alkylants

THALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/J en continuPer Os (gélules à 100mg) en 1 prise le soir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE Per Os (gélules à 40mg) 40 mg/J de J1 à J4le matin vers 8 h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION: Dexaméthasone 40 mg : préparation hospitalière

THALIDOMIDE® : ATU de cohorte

RYTHME : J1 = J28



F.C.H. : Non


REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant les corticoïdes

SURVEILLANCE : TA: 1 fois par jour;



VAD-CLASSIQUEIndication : Myélome

REF : Alexanian et al. Ann J Hematol 1990 Feb;33 (2): 86-9

VINCRISTINE ONCOVIN ® 0,4 mg/m²/Jen perfusion continue, dans 1000 ml de G5%, sur 24H pendant 4jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/JPer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DOXORUBICINE DOXORUBICINE ® 9 mg/m²/J en perfusion continue, dans 1000ml de G5%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

RYTHME : J1=J22

ANTI HT3 : Setron

FCH : non


SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jour


Fonction cardiaque




VBAPVBAPVBAPVBAP

REF : Bonnet J., Alexanian R. et al. Indication : Myélome en rechuteCancer Treat Rep. 1982 Jun;66(6):1267-71.

VINCRISTINE ONCOVIN® 1mg/m2 à J1 (Dose max/injection = 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CARMUSTINE BICNU® 30mg/m²/j à J1Perfusion de 1 h. dans flacon de verre ou poche sans PVC de 500ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 30mg/m²/j à J1Perfusion de 15 mn à 30 min dans 100ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28



PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®à J1


RYTHME : J1=J22

DUREE : 12 cycles


F.C.H.: NON

COUT CYCLE : 47 €

PRECAUTIONS : Perfuser BICNU® à l'abri de la lumière.


SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour - NFS à J-1 et J7


VBPIndication : Myélome

REF : selon essai IFM 2009-01

< 75 ans 1,3 mg/m²/JBORTEZOMIB VELCADE ® > 75 ans 1 mg/m²/J

A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVDA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVDou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

BENDAMUSTINE LEVACT® 70 mg/m²/Jdiluée dans 250ml de NaCl 0,9% en perfusion sur 30min,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 100 mg/m²/Jper os, à distance des repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME: J1=J28

ANTI HT3: non, si besoin PRIMPERAN

FCH: non,

REGIME: sans sel (2g), sans sucre

SURVEILLANCE: TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériques

PROPHYLAXIE : anti irale à adapter en fonction de la clairancePROPHYLAXIE : anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/j à adapter à la fonction rénale

POSOLOGIE : BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II:

diminuer à 1 mg/m2

neuropathie grade III:

diminuer à 0,7 mg/m2g

neuropathie grade IV:

arrêt traitement



VCDVCDVCD

REF: A.Jacquard (site Amylose) Patients avec amylose cardiaqueREF: A.Jacquard (site Amylose) Patients avec amylose cardiaque

BORTEZOMIB VELCADE ® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, J11BORTEZOMIB VELCADE ® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, J11

BORTEZOMIB VELCADE ® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, J11 A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD

ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans en fonction de la toléranceen fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 300 mg/m²/j (max500mg DT)CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 300 mg/m²/j (max500mg DT)CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 300 mg/m²/j (max500mg DT)Perfusion sur 1 heure, à J1, J8, +/- J15 fct NFSPerfusion sur 1 heure, à J1, J8, +/- J15 fct NFSdilué dans 500ml G5%dilué dans 500ml G5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J22RYTHME : J1=J22RYTHME : J1=J22

ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN

FCH : nonFCH : nonFCH : non

REGIME : sans sel (2g), sans sucre.REGIME : sans sel (2g), sans sucre.REGIME : sans sel (2g), sans sucre.

SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadairesHydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Surveillance apparition neuropathies périphériquesSurveillance apparition neuropathies périphériques

PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.

anti virale : à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairance

VALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance

POSOLOGIE : BORTEZOMIB :POSOLOGIE : BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitementneuropathie grade IV: arrêt du traitement

DEXAMETHASONE : DEXAMETHASONE : DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE Administration à J15 fonction de la cytopénieAdministration à J15 fonction de la cytopénie




VCP PER OS

REF. : Protocole LNH Indication : Traitement palliatif des lymphomesGroupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte 1993

ETOPOSIDE CELLTOP® 100mg/m²/J de J1 à J5Per Os (capsules à 25, 50 et 100mg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CHLORAMBUCIL CHLORAMINOPHENE® 6 mg/m²/J de J1 à J5Per Os (cp à 2 mg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/J de J1 à J5Per Os (cp à 20mg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1 = J28


ANTI 5HT3 : Non, si besoin PRIMPERAN

F.C.H. : Non





NFS à J-1



VELCADE- DEXAMETHASONE VELCADE- DEXAMETHASONE VELCADE- DEXAMETHASONE VELCADE- DEXAMETHASONE

REF. : AMM 2004 du VELCADE Indication : Myélome en rechute

BORTEZOMIB VELCADE® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, et J11Injection en IV lente en seringue de 3 ou 5 ml pur

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE 40 mg/J de J1 à J4 de J9 à J12, de J17 à J20Per Os (gel à 40mg) le matin vers 8h

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ATTENTION: Dexaméthasone 40 mg: préparation hospitalière

VELCADE® : 72 heures minimum entre 2 injections

Produit reconstitué stable 8 heures

Adaptation de posologie en cas de neuropathie périphérique:

Encas de grade I et II: diminuer à 1mg/m2

En cas de grade III: diminuer à 0,7mg/m2

En cas de grade IV: arrêt

Chez le sujet âgé ou à risque de neuropathie, la posologie de VELCADE peut être

réduite à 1mg/m² d'emblée

Si antécédents personnels ou familiaux de Thrombose Veineuse Périphérique:

HBPM prophylactique au long cours

RYTHME : J1 = J28

DUREE : 6 à 8 cycles en moyenne


F.C.H. : Non






Injection dans un cathéter périphérique ou central

Suivi d'un rinçage au NaCl 0,9%


Hématologie

VMCPIndication : Myélome

REF : Alexanian R, Dreicer R., Cancer. 1984 Feb 1;53(3):583-8.

VINCRISTINE ONCOVIN ® 1 mg/m²/Jperfusion en IVL continue de 10 minutes, dans 100 ml de G5%


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

MELPHALAN ALKERAN® 5 mg/m²/J

per os, 15 à 30 min avant un repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 100 mg/m²/JP l ti à j l iPer os, le matin à jeun en une seule prise

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PREDNISONE CORTANCYL ® 60 mg/m²/JPer os

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

J1 J22RYTHME : J1=J22

ANTI HT3 : Non

FCH : Non

REGIME Sans sel (2g), sans sucre

SURVEILLANCE TA, FC 1 fois par jour ‐ LABSTIX® : 2 fois par jour

NFS et Plaquettes hebdomadairesCréatininémie avant chaque cycleRincage de la veine après ONCOVIN ®Rincage de la veine après ONCOVIN ®

MELPHALAN

Arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessoussans dépasser 20mg Dose TotaleAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minMédicament disponible en officine

ADAPTATION DE POSOLOGIE :


Hématologie

VMD


VMDVMDREF: C Gasparetto:2010 ASCO Annual Meeting I di ti M élREF: C. Gasparetto:2010 ASCO Annual Meeting Indication: Myélome

U f l h l (M)/d th (D)/b t ib i AL l id iUse of melphalan (M)/dexamethasone (D)/bortezomib in AL amyloidosis p ( ) ( ) y

BORTEZOMIB VELCADE ® < 75 ans 1 3 mg/m²/JBORTEZOMIB VELCADE ® < 75 ans 1,3 mg/m²/JA reconstituer dans 3 5 ml de NaCl 0 9% puis administration en IVDA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD

tit d 1 4 l d N Cl0 9% i d i i t ti SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC, , p

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX® 40 /J à J1 J8 t J15DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8 et J15g ,Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la tolérancePer os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la toléranceen fonction de la toléranceen fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

OUOUDEXAMETHASONE NEODEX®-ATU 40 mg/J à J1, J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX®-ATU 40 mg/J à J1, J8 et J15

Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la tolérancePer os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la tolérancef ti d l t léen fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

MELPHALAN ALKERAN® < 70 0 25 /k /JMELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0,25 mg/kg/Jper os, de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/jper os, de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/j15 à 30 min avant un repas15 à 30 min avant un repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J29RYTHME : J1 J29

ANTI HT3ANTI HT3 : non, si besoin primpéran, p p

FCH : nonFCH : non

REGIME : sans sel (2g) sans sucreREGIME : sans sel (2g), sans sucre.

PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaineAMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.

ti i l à d t f ti d l l ianti virale : à adapter en fonction de la clairancepVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance

SURVEILLANCE : TA FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadairesSSurveillance apparition neuropathies périphériquespp p p p q

POSOLOGIE :POSOLOGIE : BORTEZOMIB :BORTEZOMIB :

neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²

neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²p g , gneuropathie grade IV: arrêt du traitementneuropathie grade IV: arrêt du traitementMELPHALANMELPHALAN A di l l i i é l l h d dé 20 D T t lArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose Totalep g p p p p gAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/min

Médicament disponible en officineMédicament disponible en officineDEXAMETHASONE : DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)


http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/28/15_suppl/8024

Hématologie

VMP


VMPVMPI di ti M élIndication : Myélome

M t MV t l J Cli O l 2010 M 1 28(13) 2259 66 E b 2010 A 5REF: Mateos MV et al., J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2259-66. Epub 2010 Apr 5. , y ; ( ) p p< 75 ans 1,3 mg/m²/J< 75 ans 1,3 mg/m /J

BORTEZOMIB VELCADE ® > 75 ans 1 mg/m²/JBORTEZOMIB VELCADE ® > 75 ans 1 mg/m²/JA tit d 3 5 l d N Cl 0 9% i d i i t ti IVDA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD, , pou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 35

MELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0,25 mg/kg/JMELPHALAN ALKERAN < 70 ans : 0,25 mg/kg/Jper os de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/jper os, de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/j15 à 30 min avant un repas > 75 ans: 0 18mg/kg/j15 à 30 min avant un repas > 75 ans: 0,18mg/kg/j

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 3529 30 31 32 33 34 35

PREDNISONE CORTANCYL® 60mg/m²/j soit 2mg/kgPREDNISONE CORTANCYL® 60mg/m²/j soit 2mg/kgper os à distance des repasper os, à distance des repas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 3529 30 31 32 33 34 35

RYTHME J1 J36RYTHME : J1=J36

ANTI 5HT3 : non si besoin primpéranANTI 5HT3 : non, si besoin primpéran

FCH : nonFCH : non

PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :

AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaineAMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.

anti virale : à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairance

VALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jourVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour

ADAPTATION DE POSOLOGIE :BORTEZOMIB

ADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB :

neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m

neuropathie grade III: diminuer à 0 7 mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitementeu opat e g ade a êt du t a te e tMELPHALANMELPHALANArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAd t l l i ( éd ti 20%) d l i é l 30 l/ iAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minp p g ( )

Médicament disponible en officineMédicament disponible en officine


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368561

VRDREF : Richardson PG et al., Indication : Myélome

Blood. 2010 Aug 5;116(5):679-86. Epub 2010 Apr 12.

BORTEZOMIB VELCADE ® patient < 75 ans : 1,3 mg/m²/JA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVDou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LENALIDOMIDE REVLIMID ® 25 mg/JPer os, le soir au coucher

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J21

ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN

FCH : non


SURVEILLANCE TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériquesSi antécédents personnels ou familiaux de Thrombose Veineuse Périphérique :

u HBPM prophylactique au long coursPROPHYLAXIE : anti-infectieuse :

AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.


antithrombotique : ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thombose

POSOLOGIE : BORTEZOMIB :

neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²

neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²

neuropathie grade IV: arrêt du traitement

DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)LENALIDOMIDE

le soir au coucherMédicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrePrescription initiale nécessitant

le recueil de l'accord de soinsla remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

Fonction rénale (ClCr)

Insuffisance rénale modérée (30 <= ClCr < 50 ml/min) 10 mg en une prise par jour*

Insuffisance rénale sévère 15 mg un jour sur deux**

(ClCr < 30 ml/min, ne nécessitant pas de dialyse)

Insuffisance rénale terminale 5 mg en une prise par jour

(IRT) (ClCr < 30 ml/min, nécessitant une dialyse) Les jours de dialyse, la dose doit être administrée après la dialyse.

Ajustement de la posologie




VTD CONSOLIDATION = RECHUTEIndication : Myélome

REF: Ladetto M et al.,J Clin Oncol. 2010 Apr 20;28(12):2077-84. Epub 2010 Mar 22.

BORTEZOMIB VELCADE ® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD

ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/JPer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

THALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/Jper os, à distance des repas, à prendre le soir au coucher.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J29

ANTI 5HT3 : non, si besoin PRIMPERAN

FCH : non

REGIME : sans sel (2g), sans sucre

SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - LABSTIX: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériques

PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ®) 3 fois/semaine.

anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (Zelitrex ®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance

antithrombotique:ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thrombose

ADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitement

MELPHALAN (Thalidomide ®)Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrePrescription initiale nécessitant

le recueil de l'accord de soinsla remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

DEXAMETHASONE: Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)




VTD INDUCTIONVTD INDUCTIONVTD INDUCTIONI di ti M élIndication : Myélome

REF: Moreau et al, REF: ,Blood. 2011 Nov 24;118(22):5752-8; quiz 5982. Epub 2011 Aug 17. (essai IFM 2007-02)Blood. 2011 Nov 24;118(22):5752-8; quiz 5982. Epub 2011 Aug 17. (essai IFM 2007-02)

BORTEZOMIB VELCADE ® 1 / ²/JBORTEZOMIB VELCADE ® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD

ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DEXAMETHASONE NEODEX ® 20 mg/JDEXAMETHASONE NEODEX ® 20 mg/JPer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérancePer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

THALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/JTHALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/JPer os, le soir au coucher,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

RYTHME : J1=J22J1 J22

FCH : NFCH : Non

REGIME : sans sel sans sucreREGIME : sans sel, sans sucre

PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ®) 3 fois/semaineAMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ®) 3 fois/semaine.

anti irale à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (Zelitrex ®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance( ) g j p

antithrombotique:antithrombotique:ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thromboseASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thrombose

ANTI 5HT3 : non, si besoin primpéranANTI 5HT3 : non, si besoin primpéran

SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - LABSTIX: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour LABSTIX: 2 fois par jour


Surveillance apparition neuropathies périphériquesSurveillance apparition neuropathies périphériques

O OSO OGADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB :BORTEZOMIB :

thi d I IIneuropathie grade I ou II:

diminuer à 0,7 mg/m²diminuer à 0,7 mg/m

neuropathie grade III:neuropathie grade III:

arrêt du traitementarrêt du traitement

DEXAMETHASONE :DEXAMETHASONE :

Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte), p p ( )

THALIDOMIDE :THALIDOMIDE :

Médi t ét éd bl h i h it lièMédicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière, p p

Prescription initiale nécessitantPrescription initiale nécessitant

l il d l' d d ile recueil de l'accord de soins

la remise d'un carnet patientla remise d un carnet patientla fiche de renseignementla fiche de renseignementl' bt ti d' é lt t é tif d t t d l f â d él'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer g g p g p



VTD-PACE InductionIndication : Myélome

REF : Barlogie et al. 2007 Br J. Haematol. 138 : 176-185

BORTEZOMIB VELCADE® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9%

ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC puis administration en IVD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

40 mg/J DEXAMETHASONE NEODEX® 20 mg/J si patient >75 ans

Per os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CISPLATINE CISPLATINE® 10 mg/m2/J à J1 perfusion continue, dans 250 ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 400 mg/m²/J (max500mg DT)dans 500ml G5% sur 1 heure

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ETOPOSIDE ETOPOSIDE® 40 mg/m²/Jperfusion continue, dans 1000ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

DOXORUBICINE DOXORUBICINE ® 10 mg/m²/Jperfusion continue, dans 50ml de G5%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

RYTHME : J1=J29

ANTI HT3 : Setrons

FCH : non

REGIME : sans sel (2g), sans sucre

SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour ‐ LABSTIX® : 2 fois par jour

NFS et Plaquettes hebdomadairesCréatininémie avant chaque cycleRinçage veine après l'oncovin

POSOLOGIE : DEXAMETHASONE: Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²

neuropathie grade IV: arrêt du traitement



sommaire hematologie septembre2009 · 2019. 6. 17. · seringue 20ml nacl 0,9% ... toutes les 30 mn...

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