hypofertilité billings19 oct 07

La méthode Billings, une aide efficace à l’hypofertilité

Rencontres Billings

Paris, 20 et 21 octobre 2007

Dr Didier COSSERAT didier@cosserat.fr

Hypofertilité, comment rester simple en 2007?

1. Quelques définitions et chiffres

2. Les causes

3. Consultation préconceptionnelle

4. Quels examens ? leurs hiérarchies

5. Conséquences psychologiques

6. Tourisme procréatif

7. Méthode Billings et fertilité

• L’infertilité se définit comme l’absence de conception après un an de rapports sexuels réguliers chez un couple ayant un désir de grossesse

• Une femme sur six consultera pour un désir d’enfant

• L’infertilité est exclusivement féminine dans 1/3 des cas et

exclusivement masculine dans 1/5 cas, mixte pour 40%des cas

• Infertilité inexpliquée pour environ 10%des couples

• Seuls les rapports ayant lieu le jour de l’ovulation ou les 5 jours précédents sont fécondants…

• Les rapports ayant lieu plus de 6 jours avant l’ovulation ou après le lendemain de l’ovulation ne sont pas fécondants…

• La probabilité d’une conception est de 0,37 pour des rapports quotidiens pendant la période des 6 jours fertiles, et de 0,15 pour des rapports hebdomadaires au cours d’un cycle menstruel.

• 2x52x30 ≈ 3000 rapports sexuels dans une vie dont seulement 1, 2, 10 ? donnent la vie. D’ou l’importance d’une réflexion lucide et responsable du couple.

Revue Prescrire Avril 1977 / tome 7 page 292 Wilcox AJ et coll « Timing of sexuel intercourse in relation to ovulation. Engl j Med 1995 ; 333 ; 1517-1521 ( sur 221 femmes en bonne santé pendant 6 mois)

1. Délai nécessaire pour concevoir

2. Les chances de concevoir dans un temps donné (1 an par exemple)

3. La fécondabilité

La fertilité se mesure à travers 3 indices;

- l’âge de la femme 25% avant 25 ans 18%entre 25 et 30 ans 5% entre 35 et 40 ans => Il faudra donc attendre 4 cycles avant 25 ans, 8 cycles entre 30 et 35 ans …

- La durée d’infécondité: après 1 an 80% auront conçu, après 2 ans 43%

- La sexualité du couple (fréquence des rapports, période du cycle)

- Le tabac, les drogues, les médicaments, la pollution, le stress…

- La qualité du sperme

La « fécondabilité » : cette probabilité de concevoir à chaque cycle fait intervenir plusieurs facteurs:

1. Rapports sexuels programmés (méthode Billings, test d’ovulation, échographie pour la maturation du follicule, injection d’HCG)

2. Insémination Intra Utérine (insémination artificielle) avec sperme du conjoint ou d’un donneur. Intérêt si problème entre sperme et glaire, absence de glaire, glaire hostile

3. FIV avec transfert d’embryon (bébé éprouvette)

4. Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) en cas d’infertilité masculine

Le traitement repose sur un diagnostic très précis avant de choisir l’orientation thérapeutique:

• 30% des couples ne procréent plus,

• 15% disent qu’ils ne le peuvent pas,

• Les consultations pour hypofertilité n’ont jamais été aussi fréquentes.

• Dans certaines populations actuelles de pays industrialisés le taux de spermatozoïdes est diminué de moitié par rapport à la dernière guerre mondiale

Source ; Swan et al , 1997, adapté selon le Center of Research into Endocrine Disruption in Europe (CREDO)

• Chaque année, depuis la 2 ème guerre mondiale, la concentration en spermatozoïdes dans le sperme diminue de 1%.

L’EBM

L’EBM (Evidence-Based Medicine) est un concept qui s’applique très bien à la compréhension de l’hypofertilité ;

Homme + Femme= Couple

Etat actuel de la science

Environnement

Choix du traitement

• Création en 2006 d’un observatoire épidémiologique de la fertilité (Inserm ; Institut national de la santé et de la recherche médicale)

• Adoption de la directive Reach européenne qui impose une évaluation de tous les produits chimiques - 100 000 commercialisés en France depuis 1945 - Remplacement des produits suspects - Mais absence de délai pour la substitution - Absence d’information pour le consommateur

• Tout de même 830 000 naissances en France en 2006, niveau jamais atteint depuis 25 ans

La crainte d’avoir un enfant cède la place au désir d’en avoir un.

Ce n’est plus « un bébé si je veux quand je veux » mais… « quand je peux » !

2. Les causes

• Age

• Alcool, tabac et autres drogues (anabolisant…)

• Infections (chlamydia, vaginose, bilharziose …)

• Médicaments (AINS par modification de l’ovulation…)

• Les pollutions

• Surpoids (résistance à l’insuline), l’anorexie

• Autres causes importantes moins connues

2. Les causes

L’intérêt de la méthode Billings peut être intéressante selon les causes:

1. Les causes féminines:

- dysovulations : 30% - pathologies tubaires 25% - endométriose 5% (> de fréquence, xéno œstrogènes?) - glaire cervicale 5% - divers 10%

2. Les causes masculines: - Oligo-asthéno-tératospermie 50% - Azoospermie 10%

(exposition aux pesticides, AINS, anti H1)

2. Les causes

• Altération des fonctions hépatiques (médicaments, alcool…)

• La pilule contraceptive:

- Prise trop jeune, avant que les cycles ne deviennent réguliers

- La prise de façon prolongée pourrait être un facteur d’hypofertilité (carence en Zn, modification du rapport Zn/Cu, carence en vit B6, vit A)

• Stress (> cortisol)

• Exercices physiques trop violents

• modification rapport Zn/Cu

• déséquilibre des acides gras essentiels (oméga 3)

• syndrome pré menstruel

• troubles de l’ovulation

• hypofertilité

2. Les causes

Conséquences des carences en Zinc

• cycles anovulatoires

• baisse de production de progestérone

• arrêt de la phase lutéale

• fausses couches précoces et stérilité

2. Les causes

Conséquences de l’excès en œstrogènes

Cholestérol

Pregnénolone

Progestérone Cortisol

ŒstrogèneTestostérone

Comment comprendre et gérer sa fertilité avec responsabilité? Les voies hormonales

2. Les causes

Dominance en œstrogènes: sources courantes des xéno hormones (Les xéno hormones sont des substances naturelles ou chimiques qui ont des effets sur les mêmes récepteurs)

• pesticides, insecticides, herbicides (Exemple cohorte Ti-Moun à la Guadeloupe, incidence du cancer de la prostate la plus élevée du monde. Mallicks et al. European Urologie 2005.47(6),769-72, Martinique ; chlordecone, paraquat )

• lait et laitages (IGF-1)

• soja, viandes, bière

• émulsifants dans les lessives, cosmétiques

• les matières plastiques, les PCB (polychlorobiphényls, pollution du Rhône …) dioxines, phtalanes, métaux lourds, éthers de glycol

• pollution par les moteurs diesel …

Au sein d’une liste de 564 composants douteux, la Commission Européenne vient d’en retenir 66. (http://europa.eu.int/com/environnement/endocrin/)

2. Les causes

• Les spermicides - Alpagelle (miristalkonium) excipient: polyglycol, essence de lavande

- Pharmatex (chlorure de benzalkonium) excipient: ethylène glycol

• les déficits en progestérone

• le tabac

• partenaires multiples (micro traumatismes)

• les infections( HPV virus, chlamydia, mycoplasme…)

• conisation

• les tampons (mooncup)

Protéger le col, optimiser la glaire:

2. Les causes

• Equilibre entre flore saine saprophyte (lactobacilles Döderlein) 95%, et 5% germes anaérobies (Gardenella, Mycoplasme…)

• Cette flore transforme le glycogène des cellules vaginales en acide lactique (pH 4,5 acide), barrière naturelle contre les infections

• Cette production de glycogène est œstrogéno-dépendante, et donc variable au cours du cycle menstruel

• Les lactobacilles permettent donc d’inhiber la croissance, l’adhésion, le développement de germes pathogènes

Eco système vaginal et pH:

2. Les causes

• Le cycle modifie la flore et le pH

• Pendant les règles le pH est autour de 6, ensuite autour de 4,5

• Augmentation du pH pendant la grossesse, avec diminution notable des lactobacilles

• Avant la puberté pH autour de 6,5 à la ménopause 7

• Le sperme est très alcalin, pH 8,5

2. Les causes

• Complications graves chez la femme enceinte (accouchement prématuré, fausse couche, infection néonatale, salpingite, endomètrite…)

• Quasi disparition des lactobacilles avec développement de Gardenella

• Le pH s’élève > 5

• Odeur caractéristique

• Très fréquente (25% des leucorrhées, 25% des femmes enceintes) • Les stérilets augmentent le pH: risque de vaginose x 7

Les vaginoses

2. Les causes

- Métromidazole - Probiotiques (Florgynal tampons, Gynophylus, Bion flore intime..)

- Puis prébiotiques acidifiants ( Géliofil, Prévégyne)

- Toilette avec savon acide (type Lactacyd)

Traitement des vaginoses:

2. Les causes

• 35 espèces de Candida (85% Candida albicans)

• Récidivantes • Très fréquente (75% des femmes en développeront dans leur vie)

• L’augmentation de la Progestérone en 2 ème partie de cycle est un facteur favorisant

• Le traitement est souvent long, fastidieux, incertain

• Ne pas se limiter à éradiquer la cause, mais restaurer la flore

• Utilisation de pro et prébiotiques

•Savons alcalins: Gyn Hydralin (pH 8,5) ou neutre Agynax (pH 7)

Mycose vaginale

2. Les causes

L’écart temporel qui sépare le premier rapport sexuel d’une femme à la naissance de son premier enfant était à peine de 2 ans au XIX ème siècle pour passer à 10 ans en France à la fin du XX ème siècle.

L’âge de la femme

2. Les causes

• Constante augmentation (prévalence entre 1/100 et 1/200 en Europe)

• 2 pics de fréquence , enfance et adulte entre 20 et 40 ans

• 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme

• Troubles de la reproduction (aménorrhée, infertilité, hypotrophie fœtale, fausses couches à répétition)

- chez 1,2% des femmes enceintes - 50% pour les fausses couches à répétition ou hypotrophie fœtale

Martinelli P, Troncone R, Paparo F, Torre P, Trapanese E, Fasano C, Lamberti A, Budillon G, Nardone G , Greco L - Cœliac disease and unfavourable outcome of pregnancy . Gut 2000 , 46 , 332-335.

Maladie cœliaque de l’adulte (intolérance au gluten):

2. Les causes

La consommation quotidienne d’ hosties (gliadine) comporte un risque de réveil de la maladie…

-Nau JY « hosties à haut risque » Le Monde , 10 août 1989, page 7.-Paul Montastruc. Revue Prescrire. Fev 1990, page 65-Moriarty KJ et coll. « Holly communion wafers and celiac desease » New England Journal of Medecine 1989 ; 321(12):332

Pharmacologie de l’hostie …

2. Les causes

• Subcarence iodée fréquente, même en Europe

• Responsable de troubles des règles ou d’infertilité

• Dosage TSH, T4l, Ac antithyroperoxydases, iodurie des 24 h, thyroglobulines

Carence et subcarence iodée: conséquences et prévention, J.L Schlienger, Entretiens de Bichat 2006 CooperDS, Subclinical hypothyroidism . N England J Med , 2001, 345:260-265

Hypothyroïdie clinique et surtout infraclinique

2. Les causes

• D’après l’OMS, principale cause d’anovulation et d’infertilité

• 5 à 10 % des femmes sont concernées

• Doit présenter 2 des 3 critères: hyperandrogénie clinique ou biologique, anovulation, tableau échographique

• Insulino résistance

• Traitement par régime hypocalorique, Clomid, metformine, gonadotrophines, progestérone…

Syndrome des ovaires polykystiques

• Suppression récente de la consultation prénuptiale (47% des conceptions hors mariage)

• Suggérer ce type de consultation par une question ouverte (consultation contraception, pédiatrie, aptitude aux sports…)

• Prodiguer des conseils sur l’iode, OM3, B9, progestérone, tabac, cannabis, alcool, prévention des MST (HPV virus, chlamydia)…

• Conseils d’optimisation de la fertilité

• Faire découvrir au couple la méthode Billings

3. Consultation pré conceptionnelle

Mais aussi et surtout:

Aider le couple à décider du jour où il va donner la vie grâce à la méthode Billings.

3. Consultation pré conceptionnelle

Les examens permettent ;

• de connaître l’état des trompes, des ovaires …

• de dépister une stérilité masculine

… afin de ne pas perdre de temps

• Examen clinique• Courbe thermique• Etude et cultures cervicales• Spermogramme• Echographie• Test post coïtal de Hühner • Hystéro-salpingographie• Dosages hormonaux et sérologies• Cœlioscopie• Hystéroscopie

En pratique, bien hiérarchiser les examens ;

• Hormone hypophysaire, bloque l’ovulation

• Après l’accouchement, la chute brutale de la progestérone entraîne une élévation de la prolactine

• La progestérone inhibe la sécrétion de prolactine

• Le stress augmente le cortisol et la prolactine. La progestérone entre en concurrence avec ces 2 hormones.

• En d’autres termes, il faut mieux gérer son stress afin de limiter la sécrétion de prolactine

La Prolactine

• A doser l'après midi, après 20 minutes de repos au laboratoire

• Pour les femmes loin de l'ovulation ( à faire pendant ou après les règles )

• Attention aux excès sportifs

• Eloigné de la prise de café, cannabis, thé, stress

• Si dosage élevé ; chromatographie de la prolactine plasmatique et recherche des formes moléculaires de la prolactine. Les formes bib big et dimères sont des artéfacts. Seule la forme monomère représente la forme active

Dosage de la Prolactine

• Pratiqué juste avant l’ovulation, 5 à 12 h après un rapport, abstinence de 2 à 5 jours

• Positif si 5 spermatozoïdes rapides par champ (grossissement 400)

• Score d’Insler selon la béance du col, l’abondance de la glaire, sa filance en cm, la cristallisation, la quantité de cellules

• La mesure du pH (Duotest pH 5.0-8.0,Macherey-Nagel). Optimal entre 7 et 8

• Intérêt d’alcaliniser: - eau de Vichy St Yorre, 1 litre/ jour, 10 jours avant l’ovulation. - eau de Donat, 3 fois plus bicarbonatée (7800 mg/) (labo Insudiet)

Test post coïtal de Hühner

• Connaître l’indice PRAL des aliments

• Modifier l’immunité vaginale (savons pH basique, vaginose, pré et probiotiques)

Test post coïtal de Hühner

• Test controversé

• Ne laisse rien présager des autres facteurs impliqués

Ce n’est pas l’âge chronologique, mais davantage l’âge des ovaires

qui est à considérer.

Il faut donc apprécier la qualité de la fonction ovarienne

- Un comptage folliculaire à l’échographie

- Eventuellement des tests de stimulation

- Des dosages hormonaux au 3 ème jour du cycle

- œstrogènes - FSH

- AMH hormone anti mullerienne sécrétée par l’ovaire. Prédictif d’une bonne réponse à la stimulation. Chez l’homme, secrétée par les cellule de Sertoli. Intérêt moins validé pour les azoospermies

- Inhibine B ( intérêt moindre).

- Tous les 2 ans ?

Cette réserve ovarienne s’apprécie par

Est il encore utile de rappeler que:

« le seul test de fertilité fiable est encore et toujours d’être enceinte »

• Si la réponse de ces tests n’est pas bonne, une procréation médicalement assistée peut être proposée afin de ne pas compromettre le potentiel de fertilité

• Faudrait-t il aux jeunes couples utilisant une contraception proposer cette évaluation?

• A partir de quel âge?

5 . Conséquences psychologiques

1. D’un stress sur la fonction ovarienne

2. De l’hypofertilité sur la femme et le couple

- Un stress sur l’ovaire

- Décalage horaire - Infidélité- Divorce - Deuil - Problèmes de santé, professionnels, financiers…- Le panachage est possible

- Entraine :

- Blocage de l’axe hypothalamus, hypophyse, ovaire- Création de kystes fonctionnels qui ne libèrent plus d’ovules- Crée ou majore un syndrome pré menstruel

(augmente le cortisol =>blocage des récepteurs à la progestérone)

- En dédramatisant la situation,

- En pardonnant (ne pardonnons nous pas aux autres pour leur bien mais pour notre propre bien?)

On peut guérir:

• Au début de la vie conjugale l’activité sexuelle est consacrée à la constitution du couple

• Ensuite , phase de stabilisation et d’entretien. Le « rituel » de l’union sert à réaffirmer symboliquement et périodiquement l'existence du lien conjugal

• Avec la procréation, le couple effectue une transition des rôles conjugaux à des rôles parentaux dans lequel la sexualité n’est plus le vecteur principal de la relation.

L’hypofertilité modifie profondément la cohésion du couple:

• Les enfants• La vie de famille• La lignée familiale• L’expérience de la conception• La grossesse• La naissance• Le sens de sa vie• Le sens de son union• Sa sexualité

Avoir sa propre famille: rêve universel

L’infertilité remet en question;

• Confusion (prendre la pilule des années et ne pas pouvoir concevoir: ironie du sort)• Frustration (avoir essayé pendant des mois)• Crainte (peur de ses sentiments, de son corps, de l’avenir, d’être abandonnée par son conjoint)• Isolement (incompréhension, solitude, s’éloigner des autres,)• Culpabilité et honte (punition, ce que pense les autres)

• Colère devant: des conseils sexuels, d’adoption, les maltraitances d’enfants les taux d’échec

• Tristesse et désespoir (avenir compromis, plus rien à espérer…)• Les rapports sexuels deviennent une corvée• Sanction « on ne mérite pas d’avoir un enfant »• Les femmes portent plus souvent ce fardeau

Sentiments et émotions éprouvés:

•L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) est régie en France par les lois de Bioéthique (29 juillet 94 et 6 août 04)

•Problème aigu de la prise en charge des couples français en don d’ovocytes qui doit être volontaire, anonyme et gratuit => > tourisme procréatif

•Problème encore marginal des transferts d’embryon post mortem, post ménopause, homosexuel

•La gestation pour autrui existe dans les pays limitrophes (Angleterre). Un enfant peut avoir 3 mères (une biologique, une gestante, une sociale) et 2 pères (un biologique et un social)

•Non uniformisation des législations européennes et internationales

•A encourager ? Ou améliorer nos prises en charge françaises en AMP ?

Bébé-business

Mères porteuses 27 400Don de sperme 74 380Traitements hormonaux 1 331 860Dons d’ovules 27 400Tests diagnostics 374 900Fécondation in vitro 1 038 528

Total ≠ 2 800 000

Revenus en milliers de $ aux US du marché des traitements de la stérilité (2004)

• La FIV ne doit être utilisée qu’après avoir laissé une vraie chance à la nature

• 40% des 38000 FIV annuelle en France sont justifiées et correspondent à des stérilités absolues chez la femme et à des déficits sévères en spermatozoïdes chez l’homme

• Dans les 60% restants, il existe des facteurs qui contribuent à l’infertilité

La méthode Billings est dans ces cas un outil précieux.

Elle évite de céder à l’injonction du « tout, tout de suite »

7 . Méthode Billings et fertilité

• Savoir à quel moment survient l’ovulation:

- est un merveilleux moyen de mieux connaître son corps et ses cycles - permet de prendre conscience de sa fécondité - doit être enseigné dès la puberté

• On peut connaître la date de son ovulation:

- par l’observation de sa glaire cervicale - avec un mini microscope, la glaire produit un motif qui ressemble à une fougère - par des tests d’ovulation : Primatime ou Biotester en pharmacie ou sur internet

(fiabilité à évaluer) ; www.homehealth-uk.com

Comment bien comprendre et savoir utiliser la pro-gestérone

afin d’optimiser sa fertilité ?

La Mifégyne ou RU 486 est une anti progestérone qui provoque un avortement

• Une quantité importante de progestérone naturelle est indispensable ( x 10 au 3 ème trimestre)

• De faibles doses de progestatifs artificiels sont contre indiquées (> des malformations congénitales)

Pour qu’une grossesse se déroule bien :

• Régularise le cycle menstruel

• Optimise les ovulations

• Améliore la glaire cervicale

• Diminue les fausses couches

• Améliore les résultats des fécondations in vitro

Intérêt de la progestérone naturelle pour la fertilité :

• Protège des cancers du sein, de l’endomètre et de l’ovaire• S’oppose aux effets secondaires des oestrogènes• Améliore le profil lipidique• Diminue le risque de spasmes coronariens• Facilite l’action des hormones thyroïdiennes• Améliore le syndrome prémenstruel• Améliore la libido• Rétablit les rythmes du sommeil• Précurseurs des autres hormones stéroïdes dont la testostérone• Noms commerciaux; Utrogestan, Progestogel…(Duphaston: dihydroprogestérone)

Autres intérêts de la progestérone naturelle

• Les oedèmes

• Les risques de phlébites

• Les états dépressifs

• Les risques malformatifs

• Les risques coronariens

• Les risques de diabète

• Les problèmes cutanés (acné, éruptions…)

• Ils empêchent l’implantation de l’ovule fécondé

• Noms commerciaux (Orgamétril, Surgestone, Lutényl…)

Les progestatifs artificiels augmentent:

Symptômes du syndrome pré menstruel causés par un excès d’oestrogènes et un déficit en progestérone

• douleur des seins• œdème, céphalées, fibrome • prise de poids• irritabilité, fatigue, syndrome dépressif

Mais aussi:

• troubles des règles (en fréquence, en durée)• difficulté à ovuler

Pré ménopause , 10 à 15 ans avant la ménopause…

• fréquence importante des cycles anovulatoires (sécrétion suffisante

d’œstrogène pour avoir ses règles mais pas assez de progestérone pour ovuler)

• favorise la dominance en œstrogène

• => intérêt de la progestérone lors des cycles anovulatoires

Utilisation de la progestérone naturelle

• N’utiliser de la progestérone que si vous n’avez pas ovulé

• Si fausse couche, intérêt d’utiliser de la progestérone dès l’ovulation. A ne pas arrêter brusquement si début de grossesse , diminuer sur 6 semaines au moins pour attendre le relais par le placenta

• Intérêt chez les femmes en échec de bloquer l’ovulation pendant 2 à 4 cycles par de la progestérone naturelle du 5 au 26 ème jour. S’il reste des follicules l’ovulation sera ensuite optimisée

• Dosage au cours de la semaine qui suit l’ovulation. Un taux bas signale qu’il n’y a pas eu d’ovulation ( besoin d’un complément de progestérone)

(progestérone > 20 à 30 nmmol / l ou 6 à 9 ng/m 7 jours avant les règles prouve ainsi l’ovulation)

• Epargne ainsi le Clomid (risque cancer de l’ovaire). A ne pas prendre plus de 2 cycles

• Ne peuvent ni breveter ni obtenir des droits exclusifs sur la commercialisation de la progestérone naturelle

• Ne communiquent pas sur la progestérone naturelle car il s’agit d’une substance naturelle

• Ne peuvent pas en escompter de gros bénéfices

Les laboratoires:

• L’hypofertilité est fréquente, polyfactorielle

• Conséquences dramatiques pour le couple

• Ne pas sous estimer le rôle de la pollution, de l’ intolérance au gluten, de l’écosystème vaginal, de la thyroïde, de la pilule…

• L’intérêt de tests biologiques

• La régularisation du cycle par la progestérone naturelle

• La détermination de la période d’ovulation grâce à la méthode Billings.

• Choisir ainsi le moment ou l’on peut espérer donner la vie

En conclusion…

Dr Didier COSSERAT135 Bd de la Mer83700 St Raphaël

Tel : 06 60 55 59 87e mail ; didier@cosserat.fr

Bibliographie

• « Connaître sa fécondité par la méthode naturelle des Docteurs Billings, René et

Marie Sentis » Auto édition - 2004 ISBN 2-7403-0954-6 35 pages

• « La vie en voie de disparition » Théo Colborn, Ed Terre Vivante

• »Lait, Mensonges et Propagande » Thierry Souccar, Souccar éditions

• « L’odyssée de la vie » film de Nils Tavernier, à télécharger sur le site France 2

• « Ces maladies créées par l’homme » Professeur Belpomme, Ed Albin Michel

• « Tout savoir sur la préménopause » Dr John Lee, Ed Sully

Bibliographie

• « L’équilibre hormonal c’est facile » Dr John Lee, Virginia Hopkins, Ed Sully

• « Ces maladies crées par l’homme » Pr Dominique Belpomme, Ed Albin Michel

• « La formation du couple » Michel Bozon, François Héran, Ed La Découverte

• « Traité d’Endocrinologie » Philippe Chanson, Jacques Young, Ed Flammarion

• « La maladie cœliaque de l’adulte, une maladie fréquente mais méconnue »,G

Malamut, Ch Cellier, Entretiens de Bichat 2007

Sites internet

• www.billings.free.fr

• www.homehealth-uk.com

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