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Hépatite B
Dr Ghassan Riachi HGE-CHU de Rouen
Journée régionale ARS décembre 2016
Hépatite B
1976: premier vaccin contre l’hépatite B (Maupas et al., 1976)
1970: VHB en Microscopie Electronique (AgHBs) (Dane et al., 1970)
1972: premiers tests sérologiques de dépistage de l’hépatite B (Alter et al., 1972)
1967: découverte de l’antigène Australia (Blumberg et al., 1967), prix Nobel en 1976
Il existe un vaccin efficace
Virus de l’hépatite B
- Virus à ADN
- 2 types :
- Virus sauvage (AgHBe+) : 35%
- Virus mutant pré-C (AgHBe -): 65%
Zarski et al. 2004
Foie
Dienstag et al. NEJM 2008
Epidémiologie de l’hépatite B dans le monde
360 millions de porteurs
AgHBs prévalence
8% - Elevée
2-7% - Intermédiaire
<2% - Faible
0.2% Très basse
0.3-1.0% Basse
1.1 - 5.0% Intermediaire
>5.0% Haute
Non connue
Prévalence de l’AgHBs en Europe
En France,
1507 décès associés au VHB
1327 décès imputables au VHB
- Présence d’une cirrhose dans 93% des cas
- Présence d’un cancer du foie dans 35% des cas
- Alcool et VIH : co-morbidités importantes
Environ 6.000 enfants naissent d’une femme AgHBs + chaque année en France
Le virus de l’hépatite B est 100 fois plus contagieux que le VIH.
Épidémiologie française : quelques chiffres
Histoire naturelle : une maladie silencieuse
Hépatite
Aiguë
Guérison
Hépatite
Chronique Cirrhose Cancer 10%
90%
20%
10 à 50 ans
90%
10%
Chez nouveau né
Pourquoi dépister ?
• Maladie fréquente :
– 0,65 % de la population en France
• Migrants : 0,92% (Asie), 2,45% (M.O) et 5,25% (Afrique)
• Usagers de drogues : 1,9%
• HSH : 1,37 % (enquête Prévagay 2009)
– 300 000 personnes porteuses chroniques
• Risque d’évolution vers : – Cirrhose
– Cancer du foie
• Traitements : – Diminuer la multiplication virale – Contrôler la progression de la fibrose
Comment dépister ?
Un test : antigène HbS (Sérum ou TROD)
Qui dépister ?
• Obligatoire :
– Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou de cellules
– Femmes enceintes
• Recommandé :
– Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B
– Sujets ayant une augmentation des transaminases
– Sujets ayant des facteurs de risque d’infection : – Transfusion sanguine
– Toxicomanie
– Exposition nosocomiale
– Prisonnier
– Migrant, zone d’endémie
– Partenaires sexuels multiples
Absence de dépistage de l’AgHBs
Braillon et al. Gynecol Obstet Fertil 2010
Pourcentage de femmes enceintes de statut inconnu dans chacune des 20 maternités de la région
(%) Absence de
traçabilité dans
les dossiers
Statut inconnu
après vérification
auprès des
laboratoires
Enquête en région Picardie (2006)
Hépatite Chronique B
Prise en charge des malades
Évaluation de la fibrose
• Examen de référence : biopsie hépatique
• Examens non invasifs : évaluation en cours
• Marqueurs sériques (Fibrotest, …)
• Fibroscan
Facteurs influençant la progression de la fibrose
14
Liaw & Sollano. Liver Int 2006
Facteurs liés à l’environnement
Alcool Tabac
Aflatoxine Co-infections
(VHC, VHD, VIH)
Facteurs liés à l’hôte
Age > 40 ans Sexe masculin
Statut immunitaire Antécédents familiaux
Syndrome métabolique (IMC, diabète…)
Cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire
Progression de la maladie hépatique
Facteurs liés au VHB
Génotypes
C et D
Charge virale
(> 2 x 103-4 UI/ml)
Mutation génome
A1762T/G1764A
Pré-S
Traitement de l’hépatite chronique B Médicaments ayant l ’AMM
• - Lamivudine (Zeffix®)
• - Adefovir dipivoxil (Hepsera®)
• Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
• Entecavir (Baraclude®)
• Tenofovir (Viread®)
Interféron pegylé
Analogues
Age < 60-70 en bon état général Quel que soit l’âge
ADN-VHB < 109UI/ml ADN-VHB > 109UI/ml
ALAT > 5xN
Génotype A ou B Quel que soit le génotype
Absence de cirrhose décompensée ou
d’anomalie hématologique liée à l’HTP
Cirrhose décompensée ou d’anomalie
hématologique liée à l’HTP
Prévention de la réactivation virale chez
les porteurs traiter par chimiothérapie et
pas immuno suppresseurs
Quelle option : interféron ou analogues
seroconversion HBe
ADN VHB indetectable
ALT Normales
30% 22%
12%
22% 26% 21%
25%
39%
21%
67% 60%
74%
39%
66%
48%
68%
77% 69%
Les traitements ont progressé: Ag-HBe positive
Résultats à 1 an
Les traitements ont progressé: Ag-HBe négative
ADN VHB indétectable ALT normales
63%
72%
51%
90% 88% 92%
38%
74% 72%
78% 74% 77%
European Association for the Study of the Liver . EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.
Résultats à 1 an
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
24%
38%
49%
67% 70%
0%
4%
22%
3%
11%
18%
29%
0%
LAM ADV ETV LdT TDF
0.5% 1.2%
1.2% 1.2% 0.2% 0%
Année 1
Année 2
Année 3
Année 4
Année 5
Pas de problème de résistance
Ishak Fibrosis Score
1
2
3
4
Entecavir: Regression de la fibrose
5
6
Missing
0
n=57
Num
ber
of
Patients
(%
)
Chang et al Hepatology, 2010
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0%
Baseline Year 1 Year 5
Marcellin et al. Lancet 2013
Reviewed in Marcellin & Asselah. J Gastroenterol Hepatol 2013
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Baseline Year 1 Year 5
Pati
ent
s (%
) Ishak score
p<0.001
p<0.001
0
1
2 3
4
5
6
Tenofovir: Regression de la Fibrose
1 - Hépatites minimes (fibrose F0 et F1)
2 - Porteur asymptomatiques
Transaminases normales,
Charge virale B < 20 000 UI/mL
3 - Immuno-tolérants
Age < 30 ans
Transaminases normales
Charge virale B élevée
Qui ne pas traiter ? « D’abord ne pas nuire » (Hippocrate)
European Association for the Study of the Liver . EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.
Amélioration de la survie
Régression de la fibrose
Réversibilité de la cirrhose
Réduction du carcinome hépato-cellulaire
Ne pas arrêter un traitement qui marche
Perte de l’AgHBs
Effets secondaires à long-terme?
Observance à long-terme
Coût
En cas de traitement par IFN-PEG (durée de 48 semaines)
Perte de l’AgHBs (même sans séroconversion)
Traitement pré-emptif (6 mois après, ADN indétectable)
Traitement de la femme enceinte 3ème trt (1 mois après accouchement)
Pour quels patients il est recommandé d’arrêter
European Association for the Study of the Liver . EASL CPG: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012.
Hadziyannis. Gastroenterology. 2012
Ag-HBe négative: arrêt du traitement (adéfovir)
33
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
n
EOT Month 6 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6
Perte
de
l’AgHBs
13/33 =
39%
Rechutes 15/33 = 45%
3
3
3 3
6 8
9 1
0
1
3
2
7 2
3 1
8 1
1
1
0 8 5
3
7 1
1 1
4
1
4 1
5
1
5
Etude “proof of concept”
Situation en Normandie
https://www.youtube.com/watch?v=kO6yDMwxuFc
https://youtu.be/kO6yDMwxuFc
Prévalence chez les nouveaux donneurs de sang
Prévalence en nette diminution au cours du temps pour toutes les classes d’âge 272/383 000 donneurs avaient un Ag Hbs+, soit 0,07% (2010-2012)
Pillonel el al AFEF 2012
DÉPISTAGE DES HÉPATITES B ET C EN FRANCE EN 2013, ENQUÊTE LABOHEP
Pioche C, et al, Bull Epidémiol Hebd. 2015;(26-27):478-84.
Le nombre de tests AgHBs réalisés en France en 2013 est estimé à 3,8 millions en augmentation de 12% par rapport à 2010. Le taux de positivité est stable par rapport à 2010, (0,8%)
Distribution par sexe et âge des personnes confirmées positives pour l’AgHBs.
Enquête LaboHep, France, 2013
60 à 75 %
> 80%
Données de couvertures vaccinales en région Normandie - Actualisation – Juin 2016
Situation dans les centres experts hépatites de la région
Caen
• VHB : – 2015 : 214 donc 59
nouveaux cas
– 2016 : 229 donc 62 nouveaux cas
• VHC : – 2015 : 468 donc 76
nouveaux cas
– 2016 : 416 donc 82 nouveaux cas
Rouen
• VHB (650 patients) – 2015 : 68 nouveaux cas
– 2016 : 65 nouveaux cas
• VHC (1000 patients) – 2015 : 78 nouveaux cas
– 2016 : 70 nouveaux cas
Conclusions
• Hépatite B reste une pathologie fréquente
• Couverture vaccinale insuffisante.
• Durée du traitement anti viral indéterminée
• Régression de la fibrose possible sous traitement
• Dépistage a proposé au moins une fois dans la vie entre 20 et 65 ans en dehors de facteurs de risque
– (TROD VHB pour 2017 ou 2018?)
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