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Hôpital & Qualité:une double révolution ?

Claude Le PenUniversité Paris-Dauphine

10ème Journées Internationales de la Qualité HospitalièreLa Villette, 9 Décembre 2008

Qualité et Hôpital

• Deux révolutions– Le changement de “business model” à

l’hôpital– La révolution de la “qualité” en santé

Le paradigme de la qualité

• Notion née dans le monde industriel au début du siècle• Définition ISO :

– “Ensemble des caractéristiques d'une entité (produit, service, atelier, activité, etc.) qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites”

• Deux dimensions– Dimension technique : Maîtrise des process

• Excellence technique : “zéro défaut”• Normalisation (ISO 9000)

– Dimension marketing : Satisfaction des besoins du client• Aptitude à l’emploi des produits• Construction de la valeur des produits

La Qualité dans le monde de la santé

• Des facteurs de résistance…– Les process

• Individualisation : “Chaque patient est différent”• Prestataire/expert

– Le “marketing”• Le patient n’est pas un “client”• Asymétrie d’information• Regard tutélaire

• …de plus en plus fragilisés– La variabilité des pratiques– De la qualité présumée à la qualité prouvée– L’affaiblissement de la « qualité statutaire »

La Révolution de la qualité

• Des précurseurs : – Des institutions : Rand Corporation, Harvard Medical

School– Des auteurs : R. Brooks, A. Donabedian

• Un fait générateur– La variabilité des pratiques comme indice de non-

qualité• Des promoteurs

– Les assureurs privés (Etats-Unis)– Les tribunaux

• Multiplication des procès en responsabilité• La conformité à l’état de l’art comme indice de qualité

La qualité, ca se gère

• La qualité, ca se définit– Dimension technique– Dimension humaine– Dimension économique

• La qualité, ca se mesure– Indicateurs

• La qualité, ca s’améliore– Education et Information– Investissements

• La qualité, ca se paie– Paiement à la « performance »

La qualité optimale ?

qualité

coût

C1 : Coût de la non-qualité

C2 : Coût de prévention et de contrôle de la non qualité

C3=C1+C2Coût d’obtentionDe la qualité

Qualité optimale

Excès de qualitéDéficit de qualité

La non-qualité à l’hôpital

• Événements indésirables– Infections nosocomiales : 7%– Escarres : 5%– Événements indésirables

d’origine médicamenteuse : 10%

• Prescriptions inappropriées– 50% des bilans préopératoires

• Interventions injustifiées– 25% des coloscopies dans le

cancer du colon– 30 % des poses de prothèse

endo-aortiques

• Hospitalisation injustifiées– Jusqu’à 30 % des journées

non liées à une cause médicale

• Inadéquation entre le service d‘accueil et la pathologie– 25% des séjours en

réanimation

• Coût de la non qualité : – Entre 0,4 et 2,4 milliards pour

les événements indésirables– Entre 23 et 200 millions d’EUR

pour les infections nosocomiales

Source : ANAES : les coûts de la qualité et de la non-qualité dans les établissements de santé, Juillet 2004

L’Hôpital saisi par le management

• Tendance historique depuis le milieu des années 80

• Affirmation renouvelée à travers les différentes réformes (1996, 2004, 2008)– Regroupement des établissements (CHT)– Directoire + Conseil de surveillance– Chef d’établissement recruté sur le marché– Evolution du statut des PH– Assouplissement du code des marchés publics– Clarification des régles comptables– Evaluation et accréditation de la recherche

Quel avenir ?

• Un avenir qui n’est pas séparable de l’évolution du système de soins– Traitements très lourds et très individualisés

• Hôpital comme centre d’excellence• Distribution de soins plus qu’hébergement• Financement public• Rapport individuels (suivi, base de données)

– Traitement de masse très « industrialisés »• Soins de premier recours• Intervention de professionnels non médecins• Interventions pluridisciplinaires• Financement largement privé

Une nouvelle ére ?

• Quelle gouvernance ?– Un assureur public responsable et gestionnaire ? – Un système étatisé autour d’agences régionales ?

• Quelle philosophie ?– Un financeur public resserré sur le risque lourd et coûteux ?– Une part plus importante dévolue aux complémentaires et aux

patients ?

• Quel rôle pour les acteurs ?– La « responsabilisation » des patients et des professionnels– La contractualisation des rapports entre acteurs et régulateurs

• Quelles solidarités ?– Intergénérationelle ?