hemorragie digestive haute en dehors de lhtp f lounes service de mi et gastro-entérologie, eph...

HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE L’HTPEN DEHORS DE L’HTP

F LOUNESService de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri

Première journée nationale de Formation Médicale continue en Gastroentérologie Alger, 03 Juin 2010

Plan de la questionPlan de la question• I Introduction

– Définition– Objectifs et intérêts de la question

• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel

• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité

• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire

Examen clinique

Examen para clinique

– Étiologies

• V Conclusion

Plan de la questionPlan de la question• I Introduction

– Définition– Objectifs et intérêts de la question

• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel

• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité

• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique– Étiologies

• V Conclusion

GénéralitésGénéralités

• Les HD nécessitent plus de 300 000 hospitalisations / an aux USA

• Incidence annuelle 1.5 /1000 Habitants.

• HDH représente 80 à 90 % des hémorragies digestives

• Une des Principales urgences en Hepatogastroentérologie,

• Deux grandes causes d ’HD grave: MUGD – HTP

• La FOGD est l’examen clé du diagnostic

• Pronostic à court terme: vital• La mortalité globale comprise entre 5 et 10%.

• Pronostic à long terme: dominé par le risque de récidive

• L ’HD est un modèle de prise en charge multidisciplinaire, sont concernés

Le médecin du SAMU

Urgentiste

Réanimateur

Hepatogastroenterologue

Le radiologue

Le chirurgien

Aboutir

Stratégie diagnostique commune optimale

DÉFINITIONDÉFINITION

• HDH se définie par le saignement d’une

lésion située en amont de l’angle de Treitz

• C’est-à-dire C’est-à-dire : l’œsophage: l’œsophage

l’estomacl’estomac

le duodénumle duodénum

le voies biliaires (hemobilie)le voies biliaires (hemobilie)

le Wirsung (wirsungorragiele Wirsung (wirsungorragie))

Plan de la questionPlan de la question• I Introduction

– Généralités - Définition• II Reconnaître une hémorragie digestive haute

– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel

• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité

• IV Diagnostic étiologique:Maladie ulcéreuse Gastroduodénale

• V Traitement de la Maladie ulcéreuse Gastroduodénale• VI Algorithme

Hématémèse 60%Méléna 20%Rectorragies

Cas faciles Cas difficiles

HDH extériorisée HDH non extériorisée

Anémie aigue état de choc

Anémie chronique ferriprive

(saignement occulte)

Diagnostic positifDiagnostic positif

20%

• Hématémèse Rejet dans un effort de vomissement de sang rouge ou noir, non

aéré, mêlé à des caillots et des débris alimentaires.

• Méléna : Émission par l’anus de sang digère noir, poisseux et luisant comme

du goudron, malodorante venant le plus souvent du tube digestif supérieur

• Réctorragie :Émission anale de sang rouge vif avec parfois des caillots

accompagnant ou non les selles . ( hémorragie haute massive)

HDH extériorisée

Hématémèse 60%Méléna 20%Rectorragies

Cas faciles Cas difficiles

HDH extériorisée HDH non extériorisée

Anémie aigue état de choc

Anémie chronique ferriprive

(saignement occulte)

Diagnostic positifDiagnostic positif

20%

• Anémie aigue avec choc hypo volumique

• Anémie chronique type ferriprive

HDH non extériorisée

Hémorragie massive

Saignement occulte

Hémorragie d’origine non digestive

Hémoptysie

Épistaxis

hémosialémése

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Ce qui n’est pas une hémorragie

vomissements vineux

fer,bismuth,charbon,réglisse,épinards

coloration rougeâtre des selles par betterave

Dc différentiels d’une hématémèse

Dc différentiels d’un méléna

Dc différentiel de rectorragie

Plan de la questionPlan de la question• I Introduction

– Définition– Objectifs et intérêts de la question

• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel

• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité

• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique– Étiologies

• V Conclusion

Critères clinico-biologiques de gravité (1)Critères clinico-biologiques de gravité (1)

Critères liés au terrain

Age Tares associées

•Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique et/ou rénale• Maladie évolutive: cancer...• Situation de stress: septicémie, post-op...•Notion de prise de médicaments: anticoagulants, AINS

Critères Cliniques

État hémodynamique : état de choc ( -bloqueurs, HTA…)ConscienceSignes cutanés: pâleurs,sueurs, marbrures, froideurs des extrémités

Critères clinico-biologiques de gravité (2)Critères clinico-biologiques de gravité (2)

Critères biologiques

Chute de Hte, retardée (hémoconcentration)Chute de Hb parallèle à spoliation sanguineRechercher les troubles de la coagulation

Critères évolutifs

Transfusion Récidive de l’hémorragie Instabilité hémodynamique

L’abondance de l’hémorragie ne doit pas être appréciée par l’interrogatoire: estimation faussée

Trois degrés de sévérité de l ’HD Faible abondance Moyenne abondance Grande abondance

Pertes (ml) < 750 ml 800-1 500 ml > 1 500 ml

FC (batt/‘) < 100 100-200 > 120 ou faible

TA sys (mmHg) Normale diminuée diminuée en orthostatisme FR Normale Normale rapide

État neurologique Normal anxiété agitation

troubles conscience

Signes de gravité d ’une Hémorragie Digestive

MESURES D’URGENCE

• Hospitalisation du patient en milieu médicochirurgical

• La prise encharge initiale du patient aura pour objectifs:

• restaurer la masse sanguine• mettre en place les paramètres de surveillance• commencer l’enquête étiologique• prendre les premières mesures thérapeutiques spécifiques

• Bilan d ’urgence

- groupage sanguin- numération formule sanguine- bilan de coagulation : TP , TCK, Tx plaquettes- Ionogramme sanguin (avec réserves alcalines)- Glycémie- Fonction rénale : urée, créatinémie• ECG systématique si moyenne ou grande abondance

MESURES D’URGENCE

MESURES D’URGENCE

Mesures thérapeutiques initiales

•Voie(s) d ’abord veineuse (s) KT de gros calibreKT de gros calibre

•Remplissage vasculaire: - cristalloïdes (SSI): si moyenne abondance - colloïdes (Plasmagel,Alb. humaine…): si grande abondance

- Transfusion de sang sang iso groupe iso rhésusiso groupe iso rhésus au besoin phénotypé au besoin phénotypé

1 culot: 3%Hte, 1g Hb

•Oxygénothérapie, 4-6 l/mn surtout cardiopathie ischémique

Paramètres de surveillanceParamètres de surveillance

•Cliniques: TA, FC, FR, Diurèse, état de conscience rythme dicté par la gravité de l’hémorragie Si grande abondance: Unité de soins intensifs ( PVC)

•Biologiques: Taux d’Hte et Hb: en fonction de l’activité de l’hémorragie

• Nombre d’unités transfusées et de solutés perfusésNombre d’unités transfusées et de solutés perfusés

Plan de la questionPlan de la question• I Introduction

– Définition– Objectifs et intérêts de la question

• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel

• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité

• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique– Étiologies

• V Conclusion

Enquête étiologiqueEnquête étiologique• Des informations précieuses sont obtenues par l’interrogatoire et

l’examen clinique de départ.

Anamnèse

TerrainAntécédents du patient : . maladie ulcéreuse connue . hépatopathie connue ou ictère . alcoolisme . chirurgie digestive ou aortique . néoplasie maligne digestive ou extra-digestive Circonstances de survenue :. prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine) ou anticoag. . pyrosis ou vomissements ayant précédés l’hémorragieSymptomatologie: douleur épigastrique à type de crampe, rythmées par les repas, périodique

bonnes conditionsméthodique et complet

• Examen digestif:– IHCaire – HTP - Ascite – HPM - Masse

• Examen cutanéo-muqueux:– Syndrome hémorragique diffus

• Reste de l’examen somatique (adénopathies)

Examen clinique

Enquête étiologiqueEnquête étiologique

Étape des examens paracliniquesÉtape des examens paracliniques

Les explorations doivent être réalisées chez un malade Déchoqué

(constantes vitales stables) et conscient

La fibroscopie oeso-gastro-duodénale examen clé

« gold standard» diagnostic 

Étape des examens paracliniquesÉtape des examens paracliniques

Doit être réalisée par un endoscopiste habitué à l’urgence Quand réalisé la FOGDQuand réalisé la FOGD ? ? En urgence, après rétablissement de l ’état hémodynamique;

• 12 à 24 premières heures : rentabilité Dc 75-90%• Après 48 heures :son efficacité Dc diminue de 50%.

Elle permet de : - identifier la ou les lésions à l’origine du saignement - Évalue le risque de récidive hémorragique - pratiquer un geste d’hémostase endoscopique

FOGDexamen clé « gold standard» diagnostic 

• Pathologie ulcéreuse 35%– MUGD – Lésions aiguës GD

• HTP 25%– RVO – Varices gastriques– Gastropathie hypertensive

PRINCIPALES CAUSES DES HEMORRAGIES PRINCIPALES CAUSES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTESDIGESTIVES HAUTES

Causes principales : 80% Causes moins fréquentes : 20%

Syndrome de Mallory-Weiss 5%Tm malignes ou bénignes 6% ADK lymphome, Tm stromales

Gastrites et œsophagitesMalformations vasculaires 2%Exulcération Simplex de DieulafoyFistules aorto-digestivesAngiodysplasies

Causes biliaires et pancréatiques

LA MALADIE ULCEREUSE GD COMPLIQUEE LA MALADIE ULCEREUSE GD COMPLIQUEE D ’HEMORRAGIE DIGESTIVED ’HEMORRAGIE DIGESTIVE

• 1ére cause HD par voie haute (35%),

• Le risque hémorragique: UBD 18%

UG 12%

• Mortalité globale: 10%

• Anamnèse permet une orientation– ATCD connu d’ulcère

– Syndrome douloureux épigastrique typique

• L’Hémorragie est révélatrice dans 40% des cas.

HISTOIRE NATURELLE DE L’HD ULCEREUSEHISTOIRE NATURELLE DE L’HD ULCEREUSE

Hémorragie ulcéreuse

Cesse spontanément Persiste ou récidive 80% 20%

Récidive mortalité ++ 3-4 premiers jours++

HEMORRAGIE ULCEREUSE HEMORRAGIE ULCEREUSE FACTEURS PREDISPOSANTSFACTEURS PREDISPOSANTS

• Prise d ’AINS en particulier Aspirine: RR aspirine = 3,38

RR AINS = 2,71

• Infection à Hélicobacter pylori

FACTEURS PRONOSTIQUES DE RECIDIVE FACTEURS PRONOSTIQUES DE RECIDIVE DES HEMORRAGIES ULCEREUSESDES HEMORRAGIES ULCEREUSES

• Facteurs cliniques:• Gravité de l’hémorragie initiale (état de choc)• Age > 60ans • Terrain: maladies associées

• Facteurs endoscopiques:• Taille de l’ulcère >1 ou 2 cm de diamètre.• Siège: face postérieure du bulbe

petite courbure gastrique• La présence de sang dans la cavité gastrique.• Aspect endoscopique

Classification de Forrest

CLASSIFICATION DE FORRESTCLASSIFICATION DE FORREST

Stades aspect endoscopique prévalence récidivehémorragique

I a en jet 10 90

I b suintement diffus 10 30

II a vaisseau visible 20 50

II b caillot adhérent 20 25

II c taches pigmentées 10 7

III ulcère propre 30 3

Traitement débute après le traitement d’urgenceTraitement débute après le traitement d’urgence

Médical

Endoscopique TRAITEMENT Chirurgical

Entretien

TRAITEMENT MÉDICAL DE L’HÉMORRAGIE ULCÉREUSETRAITEMENT MÉDICAL DE L’HÉMORRAGIE ULCÉREUSE

• Lavage gastrique: pas d’efficacité.

• Les antisécrétoire:– AntiH2: Ranitidine 300mg/24h, IV

Efficacité controversée

Leontiadis GI, Sharma VK & Howden CW. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD002094.

TraitementTraitement par IPP par IPP

But IPP

Maintenir le PH gastrique > 5

1. Inhiber l’activation protéolytique du suc gastrique

2. favoriser l’hémostase en protégeant les activités plaquettaires

IPP IPP Présentation et mode d’administration Présentation et mode d’administration

Oméprazole 20mg

Pantoprazole 40mg

Lansoprazole 30mg

Esomeprasole 20mg

Rabéprazole 20mg

Per os: dose 40-80mg/jour

Parentérale: bolus 40-80 mg/jour par voie IV lente puis 8mg /H pendant 72h

IPP sont recommandésIPP sont recommandés- Traitement des hémorragies digestives hautes ulcéreuses - Traitement des hémorragies digestives hautes ulcéreuses - Prévention des récidives précoces après hémostase- Prévention des récidives précoces après hémostase

Lau JY,et al. N Engl J Med 2000; 343: 310–316.Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G et al.. N Engl J Med 1997; 336: 1054–1058.

Laurie Barclay, Medscape Medical News © 2009 Leontiadis GI, Sharma VK & Howden CW. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD002094.

Récidive après traitement endoscopiqueN° IPP Placebo p IC 95%

ASIE Lau et al 240 6.7% 22.5 < 0.001

Omeprazole IV/PONejm 2000

Inde S.Zargar 203 7.8% 19.8% 0.01 Pantoprazole IVJ Gastr Hep 2006ASIE L B Laurie 767 5.9% 10.3% 0.26Esomeprazole IVMédical News 2009

Leontiadis GI 4373 10.6% 17.3%Metaanalyse 2006Cochrane Database

• Octréotide:analogue de la somatostatineson utilisation est controversée

• Dans etude 164 patients,Tsibouris et al

• Compare pantoprazole IV vs Somatostatine chez des patients ayant eu un trt endoscopique

• Retrouve un taux de récidive chez les patient sous somatostatine

.

Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. Am J Gastroenterol 2007; 102

HEMOSTASE ENDOSCOPIQUEHEMOSTASE ENDOSCOPIQUE

• Méthodes thermiques• -Photocoagulation au laser Nd-Yag ou Argon • -Electrocoagulation au plasma Argon• -Electrocoagulation bipolaire ou multipolaire• -Coagulation micro-ondes

Ulcère bulbaire(caillot,lavage,électrocoagulationUlcère bulbaire(caillot,lavage,électrocoagulation

• Injection:• Adrénaline diluée à 1/10000• Solutés salés• Glucosé hypertonique• Produits sclérosant ( alcool absolu,polidocanol

HEMOSTASE ENDOSCOPIQUEHEMOSTASE ENDOSCOPIQUE

• Méthode mécanique:• Pose de clips hémostatiques

HEMOSTASE ENDOSCOPIQUEHEMOSTASE ENDOSCOPIQUE

PLACE DE LA CHIRURGIEPLACE DE LA CHIRURGIE

• Traitement efficace,mais,la mortalité 10%

la morbidité 30%.• Les traitements chirurgicaux radicaux efficacités > aux traitements conservateurs .

• Indication :

– hémorragie massive cataclysmique ne permettant pas un traitement endoscopique.

– Quand le traitement endoscopique est soit un échec soit impossible du fait d'une lésion inaccessible(10%)

– Se discute en cas de récidive après un traitement bien conduit.

TRAITEMENT ULTÉRIEURTRAITEMENT ULTÉRIEUR

• Une fois l'hémostase obtenue le patient sera traité par le

traitement habituel de l’ulcère. Traitement d ’éradication Hp si (+)Diminue le risque de récidive des hémorragies ulcéreuses à

long terme.

• Un traitement d'entretien peut être indiqué chez les patients à haut risque chirurgical.

Lars Aabakken,Best Practice & Research Clinical Gastroenterology ,Vol. 22, No. 2, 2008

HDH

Réanimation

FOGD

Forrest IIc,IIIForrest I,IIa,IIb

Trt conservateurTrt endoscopique

Éradication d’Hp si (+) trt endoscopiquechirurgie

IPP POIPP IV

Arbre décisionnel en présence d'une hémorragie digestive Arbre décisionnel en présence d'une hémorragie digestive ulcéreuseulcéreuse

Lésions aiguës dites de Lésions aiguës dites de « stress »:« stress »:

défaillance poly défaillance poly viscérale grave,viscérale grave,

infections sévères,infections sévères,

grands brûlés, grands brûlés,

après chirurgie lourde après chirurgie lourde

Lésions Aigues Gastroduodénales

Prise de médicaments Prise de médicaments gastro-toxiques:gastro-toxiques:

RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71

ulcérations multiples, ulcérations multiples, l’hémorragie cède l’hémorragie cède souvent à l’arrêt du souvent à l’arrêt du traitementtraitement

Surviennent dans deux contextes:Surviennent dans deux contextes:

Traitement étiologique auquel s’associe un traitement anti Traitement étiologique auquel s’associe un traitement anti sécrétoire Si sécrétoire Si hphp (+) trt d’ éradication (+) trt d’ éradication

L’évolution est le plus souvent favorableL’évolution est le plus souvent favorable

véritable traitement est la préventionvéritable traitement est la prévention

-Prescription mesurée des médicaments connus pour leur gastro--Prescription mesurée des médicaments connus pour leur gastro-toxicité toxicité Si AINS nécessaires :

- Patients à risque ;

IPP SIMPLE DOSE

-Prise en charge adéquate des patients en situation de stress-Prise en charge adéquate des patients en situation de stress

Traitement des lésions Aigues Gastroduodénales

Les facteurs de risque - Age > 65 ans- ATCD UGD / complications ulcéreuses - le recours simultané à un AINS et à un anticoagulant oral ou un corticoïde ou l’aspirine .

LEWIS SC ET AL BRJ PHARMACOL 2002

• 5 % des HDH

• Endoscopie; Dc (+) ulcération unique de la jonction (90 %)

Évolution: Évolution:

souvent spontanément favorable.souvent spontanément favorable. Traitement endoscopique d’hémostase

en cas saignement actif ou SSR Traitement de la cause des Traitement de la cause des

vomissements vomissements IPP pleine dose / 8 à 15 J

Syndrome Mallory Weiss

• Hémorragie IIaire à une déchirure Hémorragie IIaire à une déchirure longitudinale située à cheval sur le longitudinale située à cheval sur le cardia, consécutive à des efforts de cardia, consécutive à des efforts de vomissementsvomissements

Malformations vasculaires 2%Malformations vasculaires 2%

Hommes, âgés > 60 ans Souvent abondante, Suintement diffus > micro pulsatile > en jet, actif 50 % des cas• Le traitement endoscopique +++ Le traitement endoscopique +++ la chirurgie en cas d’échecla chirurgie en cas d’échec

AngiodysplasiesExulcération Simplex de Dieulafoy

Lésion érodant une artériole de la sous Lésion érodant une artériole de la sous

muqueusemuqueuse

Hémorragies non sévères Hémorragies actives = 10% (suintement diffus)Estomac > bulbe > duodénum TRT endoscopique

Fistules Aorto-Duodenales

80 % aorto-duodénales après chirurgie aortique (incidence 1 %)Massive 80%Diagnostic = endoscopie et/ou TDM Pronostic = précocité du diagnostic

Tumeurs Gastriques Malignes Tumeurs Gastriques Malignes

Stollan.GIE 1997

ConclusionConclusion

• Quelque soit son origine, l’hémorragie digestive est une urgence médico-chirurgicale

• Nécessite des mesures immédiates, pour le maintien d’un état hémodynamique stable.

• Une endoscopie initiale dans de bonnes conditions doit permettre le diagnostic (90%)et le traitement

• Le geste hémostatique doit être adapté à la cause de l’hémorragie.

• La prise en charge optimale des patients impose une collaboration étroite entre “ urgentistes ”, gastro-entérologues, chirurgiens et radiologues.

Merci de votre Merci de votre attentionattention