heart failure 2012 belgrade les points forts. « take home messages for practitioners » les...

Heart Failure 2012BELGRADE

Les points forts

« Take home messages for practitioners »

• LES NOUVELLES GUIDELINES DE L’ESC• LE RENOUVEAU DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME• QUELQUES NOUVEAUX MEDICAMENTS• ACTIVITE PHYSIQUE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE• TELEMONITORING EN DEMI TEINTE• VERS LE CŒUR ARTIFICIEL

LES GUIDELINES 2012

• IVABRADINE en recommandation II B• EPLERENONE en IA• RESYNCHRONISATION élargie aux NYHA II y

compris avec FA ou BBD• Pas de directives pour le télémonitoring• Education et réseaux multidisciplinaires I A

EPLERENONE (INSPRA) EMPHASIS STUDY

2737 pts IC ( 69 ans) FE< 35 % Tt optimal + Eplérénone (25 mois de suivi) -37% DCD et réhospitalisations (18% vs 26%) Arret prématuré de l’étude Sous étude de 1597 pts>75 ans+ comorbidités

Réduction morbi mortalité de 35 % 46% chez le diabétique

Augmentation modeste de la kaliémie 5.5 Pas d’augmentation I.rénale ou arret de tt

Emphasis

Mais gardons en mémoire l’étude RALES

La redécouverte du SNA

• Sympathectomie périrénale– Dans l’ HTA– Dans l’insuffisance cardiaque

• Stimulation vagale carotidienne– Dans l’HTA– Dans l’insuffisance cardiaque

SIMPLICITY STUDY

*106 HTA réfractaires (trithérapie)

-52 dénérvés,54 controles- 80 % de répondeurs

PAS – 32 mm Hg PAD -11 mm Hg

*Effet progressif Durabilité ??? * Dans l’IC diminue la resistance

aux diurétiques

STIMULATION BARO-RECEPTEURS CAROTIDIENS

• Protocole de stimulation bilatérale des baro récepteurs carotidiens

• Baisse durable de la PAS• Recherche de mono-neurostimulateurs

GESTION DES SAS

• Concerne 1/3 des insuffisants cardiaques• Apnées centrales les plus redoutables• La CPAP n’en corrige que 50 % • Nouveaux appareillages de type servo

ventilation plus efficaces sur la sa O2 et mieux tolérés

Stimulation du nerf phrénique

– Les deux nerfs phréniques sont accessibles par cathéter veineux

• 16 patients (Pontremoli)– Réduction de 88% des apnées– De 50% de la désaturation– De 49% du taux de réveil– De 48% des index apnée hypopnée

• Bonne tolérance

La diminution de la mortalité par insuffisance cardiaque

ACTIVITE PHYSIQUE ( V Conraads ,Anvers)

• DES PREUVES EXPERIMENTALES– D’efficacité : 11 études à 60 % FMT mortalité -15%– De sécurité : 18 cas de mort subite (OR .0.85)

• ACTION HF : limite du significatif vs éducation• DES DECEPTIONS DE MISE EN PRATIQUE

– Peu de volontaires (marche mieux chez la femme)– Manque de motivation– Peu de persévérance (10% à 1 an!)– Attention aux obstacles aortiques

L’activité physique régulière réduit le risque d’insuffisance cardiaque avec de OR de 0.69 à 0.15 selon les protocoles

(suivi de 18346 hommes et 19729 femmes pendant 14 ans)

(Wang 2011)

LE RISQUE CHEZ L’I.C

*8.9 décès annuel/million de pts /h*3.4 IDM /million de pts/h *Insuffisance cardiaque 0/4660 h/pt*ACTION HF :37 hospitalisations vs 22 groupe contrôle*5 décès dans chaque groupe

•Effets de la réadaptation sur mortalité : étude HF-

•ACTION •O’Connor CM. JMA 2009;301:1439-50.

·Essai prospectif randomisé ·2331 ICC stade II à IV de la NYHA, FE<35%, traités selon •les recommandations ·Suivi de 3 ans

·Groupe 1: 3 séances /semaine (vélo ou tapis) durant les 3 • premiers mois puis AP à domicile (vélo ou tapis, objectif: •AP modérée, 40 min., 5 j./semaine) ·Groupe 2: éducation thérapeutique, appels

• téléphoniques, recommandations AP modérée 30 min./j)

•• Pas d’effets secondaires + fréquents dans groupe 1

·Critère primaire de jugement (mortalité totale): n’atteint pas le •seuil de significativité ·Après ajustement aux critères pronostiques principaux :

•- significativité pour la mortalité totale (-11%, p<0.03), la •mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour ICC •(p<0.03)

•- Gain modéré pour la VO2: + 0.7 vs 0.1 ml/kg/min •(p<0.0001) ·Résultats intéressant car obtenus chez des patients bien traités •et n’ayant atteint que 50% du niveau d’AP ciblé.

·Problème de fond: AP réellement pratiquée par les patients •des 2 groupes ? L’enjeu c’est toujours la pérennisation....

•

En PRATIQUE– Idéalement démarrer en centre

• START LOW ,GO SLOW– Phase 1 mobilisation douce exercices respiratoires– Phase 2 :test de marche de 6 minutes:

• Mesure bien la capacité d’effort• Classe le risque• Fixe le niveau de tolérance• Objective l’adhérence

– Phase 3 : Activité dynamique après échauffementTrente minutes, trois fois par semaine , puis à

domicile

Démotivation rapide et seuls 10% restent actifs à un an

D’où recherche d’alternatives motivantes (Danse de salon !)

START LOW ,GO SLOW

UN BEMOL

•Renforcement segmentaire

•Entraînement proprioceptif et gymnique

·Intérêt pour améliorer la •coordination et l’équilibre •(ICC souvent âgé: prévention •des chutes). ·Permet de varier les •exercices avec versant •ludique (balnéothérapie). ·Techniques proprioceptives •avec étirements tendino-

•musculaires, rythmées par •mouvements respiratoires •amples.

Entraînement proprioceptif et gymnique (suite)

·Tai Chi bien toléré chez sujets

âgés : complément à l’entraînement (Arthur HM, Eur

J Cardiovasc Prev Rehabil 2006).

·Quigong : réduction HTA idem

entraînement conventionnel (Cheung BMY, J Hum Hypertens 2005).

·Impact de la relaxation associée : anxiété et morbidité (Van Dixhoorn JJ, J Cardiopulm rehabil 1999).

ASSISTANCE CIRCULATOIRE

• DE PLUS EN PLUS SIMPLE• PERMET D EVITER LA GREFFE

– THORATEC– ASSISTANCE DROITE– MINI CŒUR ARTIFICIELS

AUTRES TECHNIQUES

• MITRA CLIP• TAVI• IMPLANTATION DE CELLULES AUTOLOGUES• SANS OUBLIER LA RECHERCHE SYSTEMATIQUE

DE LESIONS CHIRURGICALEMENT CURABLES

RECOMMANDATIONS POUR LA RESYNCHRONISATION

• FE < 35% mais > 20%• QRS > 120ms dans type III et IV• QRS > 150ms dans les type II• Si FA lente ou dépendance d’un PM• Défibrillateur automatique• Inefficace dans les BBD

TELEMONITORING

• 1653 Pts suivis 180 j : échec• Suivi par les PM ou les défibrillateurs• Qui surveille les alarmes ?

– Problème médico légal– Intérèt potentiel ?

When distances seperate the participants

• Information téléphonique quotidienne 5000pts : NS

• TEN HMS STUDY : positive• I PHONE STUDY : en évaluation (Wolf et al)

– Fonctionelle– Faisable– Raisonnable

En fait différents modèles pour diffeérents patients

AUTOTRANSFUSION CELLULES MOELLE OSSEUSE

• INTRACORONAIRES• RECUPERATION VIABILITE MYOCARDE• METANALYSE DE 11 ETUDES• DIMINUTION MORTALITE

Toujours en grade IASans oublier les familles

Et bien sur, l’education thérapeutique