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Gestion des Risques
en établissement de santé
Alexandra GENESTIER– Février 2020. D’après le diaporama élaboré par N.HERMAN
IFSI – semestre 2 (Deuxième Partie)
1 A. GENESTIER, d’après le diaporama
élaboré par N.HERMAN
SOMMAIRE
• Un peu d’histoire
• Les grandes catastrophes sanitaires et sociétales
• La médiatisation
• Le contexte assurantiel et les pouvoirs publics
• Les données chiffrées en établissement de santé
D’où vient la gestion des
risques
• Quelques notions
• Un scénario d’accident
• La typologie des dangers
Quels risques ?
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement et l’analyse
• La hiérarchisation et le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 2
QUELS RISQUES ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 3
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 4
Deux notions essentielles :
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 5
Sécurité : absence de danger
Sécurité du patient : absence, pour un
patient, d’atteinte inutile ou potentielle
associée aux soins de santé.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES
PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
Définition : DANGER
Facteur qui peut induire un événement
indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en
termes de dommage ou de préjudice
Substance : produit toxique, gaz radioactif …
Objet : virus, dispositif médical, …
Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients
Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de
diagnostic, de procédure …
DANGER ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 6
Définition : SITUATION DANGEREUSE
Etat du système en présence d’un danger
(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement,
un équipement …)
Situation
dangereuse
Événement
contact
+
3
DANGER
1
2 Événement qui met le système au contact du
danger = facteur d’exposition
SYSTEME
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 7
facteur de risque
Définition : ACCIDENT
Evénement ou chaîne d’événements fortuits et
non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation
dangereuse
+ Accident
Événement
Amorce 4
3
5
Événement qui met le système au
contact de la situation dangereuse
= facteur d’initiation de la dangerosité
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 8
Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue
d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un
événement indésirable.
= Mesure de la situation dangereuse ou de
l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)
Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes
de dommage ou de préjudice
Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré
(+ ses conséquences) A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 9
Risque et activité humaine
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 10
La prise de risque est liée à la recherche d’un
bénéfice de l’activité réalisée.
La prise de risque est souvent une condition de la
performance.
La prise de risque peut être:
Volontaire: pour traiter ou augmenter la performance d’un
traitement (ex: chimio)
Involontaire: exposition à des risques non prévus ou non
connus (ex: erreur de dosage)
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation
dangereuse L’événement
amorce
L’événement
redouté Dommages
temps
Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque
Virtualité
Le risque, le danger et l’accident
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 11
Définition : Evénement indésirable ou EI
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 12
Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.
Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et
se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI associé aux soins
Accident = en santé, on parle d’EI
Autres définitions (1)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 13
Evénement indésirable (EI) Situation qui s’écarte des procédures ou des résultats
escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages
Il existe plusieurs types d’EI : Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut) Incident Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident Accident
80% des EI ont une origine humaine.
Autres définitions (2)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 14
Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)
Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement
Décret du 12 Nov. 2011 relatif à la lutte contre les EIAS dans les établissements de santé
Evénement Indésirable Grave (EIG)
EIAS susceptibles d’entraîner :
Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction
Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique
Autres définitions (3): Définitions spécialisées
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 15
Les EI médicamenteux ou erreurs médicamenteuses:
L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la
réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au
cours du processus de soin, impliquant un médicament,
qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un EI pour le
patient.
Les incidents de la chaîne transfusionnelle
Les incidents en AMPvigilance (Assistance médicale à la
procréation)=> ex: perte de gamètes
Les événements significatifs de radioprotection.
Autres définitions (4)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 16
Erreur médicale Recouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant
au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui était prévu ou prévisible en raison de son état de santé
Presqu’accident (précurseur) Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte
"J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc."
L’échelle des événements indésirables
précurseurs
incidents
accidents
accidents majeurs
gravit
é
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 17
= Presqu’accidents,
événements sentinelles
= EPR (Evénement Porteur
de Risque)
= Evénement Indésirable
Grave ou EIG
= dysfonctionnements,
défaillances, anomalies
La pyramide de Bird
1
10
30
600 précurseurs
incidents
accidents
accidents majeurs
gravit
é
Accident mortel ou catastrophe
Accidents graves ou sinistres
avec conséquences notables
Actes non sûrs ou
dysfonctionnements
ou situations
anormales
Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs
Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident, d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 18
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 19
Définition : Scénario d’accident
Enchaînement ou combinaison d’événements
aboutissant à l’accident
Situation
dangereuse
Événement
contact
+
+
Accident
Conséquences
Événement
Amorce
1
4
3
2
5
6
DANGER
SYSTEME
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 20
Le scénario d’accident
Pot de fleur en
hauteur
(bord de fenêtre)
Danger
Présence d’un
passant sous le
pot de fleur
Situation dangereuse
Arrivée
d’un
passant
+
Accident
Sur la tête du passant
ou
EIG
+ Coup de
vent
Presqu’accident
Chute du pot
de fleur
A côté du passant
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 21
Evénement contact
Evénement amorce
Exemple 1 : un train qui transporte des produits
dangereux doit emprunter un tunnel
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 22
Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en
phase post opératoire dans une chambre hospitalière
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 23
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 24
Typologie des dangers
L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux
nombreux dangers
Conditions de travail
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
D’après J. Reason
Organisation
Contexte
institutionnel
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 25
Classification des dangers
Dangers externes Politique Insécurité Environnement Image Client/Patient/Usager
Dangers liés à la gouvernance Etablissement Management Stratégique Programmatique Technologique Communication Social Ethique Juridique Financier Economique Commercial
Dangers liés aux moyens techniques
Infrastructures
Matériels et Equipements
Systèmes d’information
Dangers liés aux processus
opérationnels
Projet
Opérationnel
Facteur humain
Clinique
Professionnel
Physico-chimique
Produits et Rebuts
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 26
• Illustrations :
• cartographies de processus
QUELS RISQUES ?
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EXEMPLE: MACRO PROCESSUS
CIRCUIT DU MEDICAMENT
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 28
Représentation graphique synthétique et
hiérarchisée des risques d’une organisation
Partir d’une cartographie des processus
(établissement, pôle d’activité ou unité de soins).
Au sein d’un établissement de santé, la cartographie
des processus favorise l’inventaire des différents
processus clés relatifs à un circuit de prise en
charge des patients.
Elle constitue une première étape en vue d’actions
plus approfondies destinées à optimiser une
prestation et à prévenir la survenue d’évènements
indésirables.
18/02/2014 A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 29
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 30
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 31
Les objectifs de la gestion des risques
Une démarche de gestion des risques a pour but :
d’assurer la sécurité des patients,
et en particulier de diminuer le risque de survenue
d’événements indésirables associés aux soins.
Cette démarche est guidée au moyen :
d’une politique institutionnelle
et d’un programme d’actions évolutif,
établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les
priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en
établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 32
Les objectifs de la gestion des risques
La méthode générale de gestion des risques
5 Etapes +++:
Identifier
Analyser – Hiérarchiser
Choisir les outils de réduction des risques
Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques
Evaluer le programme
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 33
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 34
Le recensement : trois modes d’action
La gestion a posteriori :
RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité
– morbidité), Gestion des EI,…
La gestion a priori :
Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse
des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse
préliminaire des risques), l’arbre des causes,…
La gestion opérationnelle :
Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 35
Illustration de la gestion des risques
Cartographie des risques La cartographie des risques relève d’une approche
globale qui permet :
d’identifier l’ensemble des risques potentiels susceptibles de remettre en cause les objectifs et missions d’un établissement
de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité calculée sur la base de critères de gravité, d’occurrence, de détectabilité
Méthode:
Recenser tous les risques
Hiérarchiser les risques
Fournir une vision d’ensemble aux décideurs
Orienter les stratégies d’action
Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre
Communiquer les résultats
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Illustration de la gestion des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 37
Gestion et Management de l’établissement de santé
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Maintenance RH
APPROVISI
ONNEMEN
TS Hygiène
Gestion du système d’information
Politique et
programme
Qualité-
Risques
Programme
du CLIN Document unique
Mise en place
de
la Check-List
risque
professionnel
risque
infectieux
EI
Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse
Prestations
hôtelières Pharmacie
risques
techniques
Démarches RMM,
CREX, EPP
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 38
L’analyse
Cette étape consiste à :
déterminer la(les) causes
déterminer la(les) conséquences
de l’incident
du presqu’accident
de l’événement indésirable grave
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 39
L’analyse
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 40
C’est se poser la question :
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillances
actives
Défaillances
latentes
Evénement
Analyser le risque
Défaillances
actives
Défaillances
latentes
Evénement
Type d’erreurs ou défaillances
Actives (ou patentes)
Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)
Latentes
Erreurs consécutives à des défaillances d’ordre technique ou organisationnel
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 41
L’analyse: Les méthodes (Cf UE 4.5S4) Méthode ALARM : analyse systémique des événements
Audits
Analyse des processus: Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC)
Analyse préliminaire des risques (APR)
Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP)
Visite de risques
Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs
Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM)
Arbre des défaillances
Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables
Fiches de recueil des événements indésirables : Analyse des causes racines
Vigilances
Plaintes et réclamations
Analyse des rapports de garde
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 42
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 43
La hiérarchisation
Évaluer le risque
Le risque est défini comme le couple :
probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et
gravité des conséquences de cet événement
Diagramme de Farmer
Fréquence (F)
Gravité (G)
Césarienne inutile
Insuffisant moteur
cérébral
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La gravité d’un risque
Gravité du risque touchant un patient (échelle de
l’OMS).
5.Décès
4.Menace du pronostic vital
3.Incapacité permanente ou importante
2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale
1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
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Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 46
Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance
C1 C2 C3 C3 C3
C1 C2 C2 C3 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C1 C2 C2
Fréquence
Risque inacceptable
(à traiter en priorité)
Risque acceptable
en l’état
C’est classer les risques en fonction de leur criticité
Gravité Mineur Significatif Majeur Grave à
critique
Catastrophique
Très probable
à certain
Probable
Peu probable
Très peu
probable
Très
improbable
Risque tolérable
sous contrôle
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Acceptabilité du risque
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 48
L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise
en compte de 3 aspects:
Société: Renvoie à la sociologie du risque (risque
choisi/risque subi)
Professionnels: Rapport bénéfice/risque pour le patient
concerné.
Patients: loi du 4/03/2002=> Information complète et
objective concernant les bénéfices/risques des différentes
alternatives de PEC.
Acceptabilité du risque
Compromis entre optimums technique (solutions
maîtrisées), économique (moyens financiers) et
social (culture et valeurs)
Acceptabilité
du gestionnaire
Acceptabilité
des Soignants
Acceptabilité du public
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L’acceptabilité des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 50
Inacceptable
Tolérable
Acceptable
Le risque est inacceptable à
tous les niveaux
Le risque est tolérable grâce à
des stratégies d’atténuation
Le risque est acceptable dans
sa définition actuelle
OBJECTIF: Réduire les risques pour les
rendre acceptables
INACCEPTABLE
ACCEPTABLE
Incompressible
Préventions : diminuent la probabilité
Protections :
limitent la
gravité
Sécurité :
Réduire les risques
inacceptables
FREQUENCE
(évitabilité)
(détectabilité)
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 51
GRAVITE
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 52
Traitement des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 53
Cela signifie : réduire les risques pour les rendre
acceptables
Risque inacceptable :
Tout risque susceptible d’entraîner un préjudice
majeur alors que la prévention est possible, est
réellement efficace dès lors qu’elle est organisée et
effective.
Risque acceptable :
Risque soumis uniquement aux aléas.
Le traitement
Mécanismes de Traitement du risque
Suppression du risque
Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé
Prévention
Éviter que les défaillances ne se produisent
Récupération
Dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où
elle s’est produite et la réalisation de l’événement redouté
auquel elle aurait pu conduire
Protection (ou atténuation)
Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en
cas de survenue de l’événement
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 54
ÉVÉNEMENT REDOUTÉ
Les conséquences d’un événement vont dépendre :
-du danger considéré
-du système exposé au danger
-et le contexte dans lequel il se produit
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 55
D’après J. PARIES
DEDALE S.A.S
REX
Résistance à l’événement redouté
Récupération de l’événement redouté
Prévention de l’événement redouté
Procédure
d’ouverture de
la fenêtre
Check-list
d’ouverture de
la fenêtre
Formation
Ergonomie de la
fenêtre
Atténuation de l’événement redouté
A. GENESTIER, d’après le diaporama
élaboré par N.HERMAN
56
D’après J. PARIES
DEDALE S.A.S
•La culture de sécurité
Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 57
Une culture de sécurité des soins
Perception globale de la sécurité
Fréquence de signalement des événements indésirables
Attente et action des supérieurs hiérarchiques
concernant la sécurité des soins
Organisation apprenante et amélioration continue
Travail d’équipe dans le service
Liberté d’expression
Réponse non punitive à l’erreur
Ressource humaine
Soutien du management pour la sécurité des soins
Travail d’équipe entre les services de l’établissement
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 58
Quelques questionnements….
Quel est le niveau de maturité du système de
sécurité, au sein de l’établissement ?
Quels sont les objectifs définis en matière de GDR ?
Quels méthodes et outils sont utilisés ?
Le système est-il suffisamment dynamique et réactif
pour s’adapter aux évolutions internes ou aux
situations de crise ?
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 59
Contexte interne en établissement de santé
Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée
risques liés aux activités médicales et de soins
risques techniques, risques environnementaux
risques informatiques, sociaux, financiers…
Développement de démarches sectorielles ciblées sur les
risques réglementés (sécurité incendie, transfusion…)
Situations de soins générant de facto un certain nombre de
risques
« opération à cœur ouvert »
Approche bénéfice / risque pour l’information du patient
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 60
Contexte externe en établissement de santé
Rappel
Crises sanitaires des années 90
Demande sociale
Judiciarisation croissante de la vie sociale
Assurabilité plus difficile
Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et
les politiques publiques
Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de
la gestion des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 61
Un cas concret:La jurisprudence Trousseau
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 62
Mort d’Olivier XXXX, 17 mois, déshydraté, à Trousseau,
le 10.2.1999. Condamnation de l’AP-HP au pénal.
« L’enfant ne devait pas mourir. Quand une institution
remarquable commet des erreurs, elle doit les assumer et
je les assume. » (propos de la Directrice de l’Etablissement de santé
concerné)
Absence de rigueur (données du dossier).
Défaut de surveillance.
Absence de prise en compte des signes cliniques
indiqués par la mère.
Obligation pour la direction : vigilance et recherche de
l’information sur le terrain.
4-5_HopitalTrousseau151004.pps
L’organisation interne de la gestion des risques
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 63
Direction et CME
Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins
Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques)
Culture de l’erreur et non de la faute
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 64
« Vous pouvez obtenir plus avec des paroles aimables et un bon flingue qu'avec des paroles aimables seulement » Al Capone
Action des pouvoirs publics
Inspection, contrôle (coercition)
Accompagnement, incitation
Contractualisation, Certification
Financement
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 65
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